View
11
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
dành cho y5
Citation preview
Khm thn kinh s Y5 2015
1
KHM THN KINH S (i tng: Y5 Thi gian: 02 tit)
BS. H Hu Tht BM. Thn kinh Trng H Y Khoa Phm Ngc Thch
Mc tiu bi ging 1. Thc hin c thao tc khm cc dy thn kinh s.
2. Gii thch c cc triu chng bt thng ca mt s dy thn kinh s nh: dy II, III-IV-VI, VII.
3. Vn dng c cc triu chng tn thng thn kinh s trong chn on cc bnh l h thn kinh.
Hnh 1: Thn no nhn t mt di v cc dy thn kinh s1
1. Dy I (khu gic)
1.1. Gii phu
Cc dy thn kinh khu gic thc s l cc si phng chiu ngn t nim mc mi n
hnh khu nm bn trong hp s. Mi bn no c khong 9 n 15 dy thn kinh khu gic.
Hnh khu nm ngay trn xng sng v bn di thy trn. Si trc ca hnh khu tp trung
li thnh cung khu gic, tip hp trong nhn khu gic trc, v tn cng v no khu gic
nguyn pht.
Khm thn kinh s Y5 2015
2
Hnh 2: Mt bn ca hnh khu, di khu, mng nhy, v cc dy thn kinh khu gic
1.2. Khm
Dy thn kinh khu gic t khi c khm trong thc hnh lm sng. Vic nhn bit hu
ht cc mi i hi dy thn kinh khu gic phi cn nguyn vn. Tuy vy, mt vi tc nhn
(nh ammoniac) c th c nim mc mi nhn bit m khng cn dy thn kinh khu gic
phi cn nguyn vn.
Nn khm dy khu gic trong nhng trng hp c chn thng u, nghi ng bnh l
ti nn s (cc u mng no mt di ca thy trn, cc loi glioma thy trn c th chn p vo
dy thn kinh khu gic nm ngay bn di).
Dng cc l nh c cha cc cht quen thuc (nh x phng, c ph, du gi, nc
hoa), trnh cc cht c tnh kch thch (nh ammoniac) v c th gy kch thch dy thn
kinh V. BN c yu cu nhm mt, v che kn mt l mi. Ngi khm a l nh cha cht
chn vo l mi cn li, v yu cu bnh nhn xc nh l mi g.
n gin hn, c th s dng cc vt dng ca BN (mt mu bnh m, tri cy, nc
ngt) v hi xem liu BN c cn ngi c mi ca cc vt dng ny khng.
1.3. nh gi
BN c th xc nh c chnh xc cc mi: bnh thng.
BN khng th nhn bit c cc mi: mt mi (anosmia).
Tnh trng mt mi c ngha khi BN khng c cc bnh l ti mi (nght mi). Tn
thng dy I c th do khi u (meningioma, hoc him hn l glioma) chn p vo.
Khm thn kinh s Y5 2015
3
2. Dy II (th gic)
2.1. Gii phu
Dy thn kinh th gic (optic nerve) dn truyn cc si hng tm cho hai chc nng:
gic quan (th gic) v co ng t (pupilloconstriction).
Hnh 3: ng th gic
Dy thn kinh th gic cha cc si trc myelin ha, xut pht t cc t bo hch ti vng
mc. Sau khi ri khi nhn cu, n c bc trong bao mng no. Sau khi qua khi giao thoa th
gic, n c i tn thnh di th (optic tract). Cc si trc tip tc phng chiu n c no sinh
t trn, v n th gi ngoi thuc i th. Sau s truyn thng tin v v no th gic thuc
thy chm thng qua tia th (optic radiation) (Hnh 3).
Khm thn kinh s Y5 2015
4
2.2. Khm th lc
Nguyn tc: khm tng mt ring bit, cho BN mang mt knh iu chnh cc tt khc
x nu c.
Khm sng lc th lc bng cch yu cu BN c ch trn nhng vt dng xung quanh
(nh sch, bo, tp ch).
Nu BN c than phin gim th lc, tip tc khm bng cch yu cu BN m ngn tay
ngi khm cc khong cch khc nhau (v d bt u m khong cch 30 cm, nu cha
m c khong cch 30 cm th tip tc vi cc khong cch 20 cm, 10 cm). Nu BN
khng m c ngn tay, cho BN quan st bng bn tay di chuyn qua li trc mt BN. Nu
BN vn khng thy c bng bn tay, khm tip tc cm nhn sng/ti bng cch chiu n pin
vo mt. Nu BN vn khng thy c nh sng chiu vo mt th ghi nhn l m hon ton.
Phn khm thn kinh thng quy khng bao gm khm th lc bng bng ch Snellen
hoc khm cm nhn mu sc. Nu cn thit, c th cho BN khm thm nhn khoa.
Kt qu
Gim th lc c th iu chnh c bng mt knh: tt khc x.
Gim th lc khng th iu chnh c bng mt knh: c th c cc v tr tn
thng trn ng i ca h thng th gic nh so gic mc, c thy tinh th,
xut huyt vng mc, bnh dy thn kinh th gic (do vim, thiu mu, chn
p), hoc tn thng v no thy chm hai bn (m v no)
2.3. Khm th trng
Nguyn tc: khm tng mt ring bit, v khm bng phng php th trng i chiu.
Hnh 4: khm th trng i chiu
Khm thn kinh s Y5 2015
5
Khm th trng i chiu bng cch ngi i din vi BN khong cch khong 50 cm
nh hnh v. Yu cu BN dng bn tay (T) che mt bn (T) li, nhn thng vo mt ngi
khm, khng c lic nhn ra xung quanh.
Gi ngn tr bn tay (T) ca ngi khm ngay bn ngoi th trng ca ngi khm
mt phn t di th trng pha thi dng. Di chuyn chm ngn tay ca ngi khm dn dn
v pha trung tm. Yu cu BN ni thy ngay khi thy c ngn tay ngi khm, v so snh
vi th trng ca ngi khm. Khm tng mt phn t ca mi mt ring bit.
Kt qu
Kt qu khm th trng, v cc v tr tn thng tng ng c minh ha trong
Hnh 5.
Hnh 5: Cc v tr tn thng in hnh ca ng th gic: (A) m mt mt; (B) bn
manh hai thi dng; (C) bn manh ng danh bn (P); (D) gc manh ng danh 1/4
trn bn (P); (E) bn manh ng danh bn (P).
Khm thn kinh s Y5 2015
6
2.4. Soi y mt (c gii thiu trong mt bi ring)
3. Dy III (vn nhn chung), IV (rng rc), v VI (vn nhn ngoi)
3.1. Gii phu
Dy III, IV xut pht t nhn vn nhn chung v nhn rng rc ti trung no, sau khi ri
khi hp s, dy III v IV vo mt qua khe mt trn. Dy III chi phi cho cc c: thng
trong, thng trn, thng di, cho di, v c nng mi trn. Dy IV chi phi cho c cho trn.
Ngoi ra, phn i giao cm ca dy III cn chi phi cho hch mi, v c co ng t.
Dy VI xut pht t nhn vn nhn ngoi ti cu no, cng vo mt qua khe mt trn,
v chi phi cho c thng ngoi (Hnh 6).
Hnh 6: Cc dy thn kinh s III, IV, VI, v cc c vn nhn
Hnh 7: S cc c vn nhn
Khm thn kinh s Y5 2015
7
Hnh 8: khm cc hng vn nhn theo s hnh ch H2
3.2. Khm vn nhn
Trong lc hi bnh s, ngi khm cng nh gi s b cc hng vn nhn ca BN.
Bt u khm vn nhn bng cch t nh tay ln nh u ca BN v yu cu BN ch di
chuyn mt, khng xoay u. Yu cu BN nhn c nh vo mt ngn tay ca ngi khm t
cch BN khong 50 cm (khi khm cc hng vn nhn theo chiu ngang v khm hi t, t
ngn tay ngi khm theo chiu dc. Ngc li, khi khm cc hng vn nhn dc, t ngn tay
ngi khm theo chiu ngang).
Bt u khm v tr s 1 nh Hnh 8, sau di chuyn ngn tay n v tr s 2 v dng
li quan st tm vn nhn ca c hai mt, nystagmus (nu c)
Tip tc di chuyn ngn tay n v tr s 3 v s 4, mi v tr u dng ngn tay ngi
khm li v quan st tm vn nhn ging nh v tr s 2.
Di chuyn ngn tay v li mt phng ngang, v tip tc n cc v tr 5,6, v 7.
Di chuyn ngn tay v li v tr 1 v yu cu BN nhn thng vo ngn tay ngi khm,
sau ngi khm di chuyn ngn tay dn v pha mi BN khm hi t ca hai mt.
Cui cng, di chuyn ngn tay ngi khm n v tr s 8 v s 9 v quan st tm vn
nhn ging nh v tr s 2.
mi hng nhn, hi BN xem nhn thy mt hay hai ngn tay, kho st BN c b
song th hng nhn no hay khng.
Khm thn kinh s Y5 2015
8
Hnh 9: Lit dy III (T) bnh nhn i tho ng. Mt (T) nhn v trong b gii hn, sp
mi, v chc nng ng t cn bnh thng.
3.3. Khm ng t
Bt u khm ng t vi nh sng phng bnh thng, yu cu BN nhn vo mt im
bt k trn tng, trn nh trnh co ng t do phn x iu tit.
ng t bnh thng trn u, hai bn bng nhau, ng knh khong 2-3 mm.
Quan st kch thc, hnh dng ng t, v so snh hai bn.
Khm phn x ca ng t vi nh sng trc tip v ng cm: hng dn BN nhn vo
mt im bt k trong phng, chiu n pin vo mi mt ring bit t pha bn ngoi vo. Quan
st xem ng t hai bn c co li ging nhau khng. ng t ca mt c chiu sng co trc
tip c gi l phn x nh sng trc tip (direct light reflex). Co ng t ca mt cn li c
gi l phn x nh sng ng cm (consensual light reflex). Bnh thng phn x trc tip v
ng cm ging nhau.
Trnh chiu nh sng t ngt v trc tip t pha trc mt ca BN v c th lm BN
nhn vo n pin to ra phn x iu tit gy co ng t, v c th gy kh chu cho BN.
Khm thn kinh s Y5 2015
9
Hnh 10: ng i ca phn x ng t vi nh sng
4. Dy V (sinh ba)
4.1. Gii phu
Dy V l mt dy hn hp cha cc si cm gic chi phi cho hu nh ton b da v
nim mc vng u mt, v phn vn ng nh hn chi phi cho hu nh tt c cc c nhai v c
tensor tympani tai trong. Nhn vn ng ca dy V nm ti cu no; nhn cm gic ko di t
trung no n hnh no trong nhn cm gic chnh nm ti cu no.
Khm thn kinh s Y5 2015
10
Hnh 10: S phn b cm gic ca dy V
4.2. Khm
Khm cm gic s nng:
Yu cu BN nhm mt li, dng mu bng gn nh chm vo mt BN theo tng vng
phn b ca ba phn nhnh ca dy V. Yu cu BN ni c mi khi cm nhn c mu bng
gn chm vo mt. Chm vo cc vng mt, v thay i khong thi gian gia cc ln chm mt
cch ngu nhin trnh tnh trng BN d on nhng ln chm mt cch u n.
Hnh 11: v tr chm bng gn khi khm phn x gic mc
Khm phn x gic mc:
Phn x gic mc l phn x nhm mt li khi c kch thch chm vo gic mc. Phn x
ny nh gi s nguyn vn ca hai dy thn kinh s: dy V (hng tm) v dy VII (ly tm).
Dng mt mu nh bng gn v cun li thnh mt im nh (trnh dng bng gn trong
que tm bng). Gii thch cho BN trc khi khm. Yu cu BN nhn v pha i bn vi mt
c khm. Chm nh mu bng gn t pha bn ngoi vo pha bn ca gic mc nh im
Khm thn kinh s Y5 2015
11
nh cho trn hnh. Trnh chm vo lng mi, v trnh BN nhn thy mu bng gn v c th
gy chp mt do th gic ch khng phi do phn x gic mc.
Cng ging nh vi phn x nn, c th b qua phn khm phn x gic mc nu BN
khng c nhng triu chng bt thng.
Khm cm gic nhit:
Yu cu BN nhm mt li v tr li liu c nhit nng hay lnh chm vo mt (ch
khm kh nng ca BN phn bit c nng hay lnh, khng khm kh nng chu c nhit
nng hay lnh n mc no).
Dng vt dng kim loi nh rung m thoa, ba phn x v ngn tay ca ngi khm
thay nhau t ln m BN cng v tr v yu cu BN tr li khi no l nng l khi no l lnh.
Khm mt cch ngu nhin, khng theo trnh t, trnh BN c th d on c khi
no l ngn tay v khi no l vt kim loi.
V cc th th au v nhit vng mt c s trng lp nhau, v u c dn truyn
chung bi b sinh ba-i th (trigeminothalamic tract), nn thng thng ch cn khm cm gic
nhit v hn ch khm cm gic au (c bit l khm cm gic au bng cch dng u kim nh
chm vo vng mt).
5. Dy VII (mt)
5.1. Gii phu
Dy thn kinh s VII cng l mt dy hn hp. Phn vn ng bao gm nhn lng (chi
phi cc c trn, c da mt trn, na trn c vng mi), nhn bng chi phi cho cc c na di
ca mt. Phn cm gic v giao cm (cn c gi l dy VII, hay thn kinh Wrisberg) chi phi
cm gic v gic cho 2/3 trc li, ng tai ngoi, mng nhv chc nng phn tit ca tuyn
l v cc tuyn nc bt.
5.2. Khm
Mc d l khi khm thn kinh thng quy, chng ta thng khng khm v gic; nhng
chng ta bit dy VII phn b v gic 2/3 trc ca li, cng vi vm ming mm v vm
ming cng. C th khm v gic bng dung dch mn, ng, chua, hoc ngt.
Khm thn kinh s Y5 2015
12
Hnh 12: chi phi vn ng trung ng v ngoi bin cho c vng mt. Vng trn mi bn
nhn si trc chi phi ca neuron vn ng trn (Upper Motor Neuron: UMN) t hai bn
cu, trong khi vng mt thp hn ch nhn si trc chi phi ca UMN t bn cu i bn3
Bt u quan st cc c ng vng mt BN trong sut qu trnh hi bnh. Ch cc c
ng ca co mt khi BN ni chuyn hoc biu l cm xc. Mt s bnh l v d nh hi chng
Parkinson hoc trm cm c th lm gim c ng ton b c mt hai bn (cn gi l masked
face: mt c eo mt n).
Quan st xem c nhng biu hin ri lon vn ng khc trn mt nh co tht m mt
(blepharospasm), co tht c na mt (hemifacial spasm), tics
Tip theo, quan st tnh i xng ca: np mi m hai bn (bng cch yu cu BN nhn
hm rng), c vng mi hai bn (yu cu BN nhm cht mt li), v np nhn trn hai bn (yu
cu BN nhn trn ngc nhn ln trn). Trong nhng trng hp c lit mt nng, thng s d
nhn ra. Tuy vy, trong nhng trng hp c lit mt nh, cn quan st k tnh bt i xng ca
mt bn mt. Cng c th gp mt s trng hp bt i xng bm sinh (v d np mi m mt
bn m nh hn so vi bn cn li), khi cn hi li bnh s bit xem s bt i xng ny
mi xut hin hay c t trc.
Khm thn kinh s Y5 2015
13
Hnh 13: BN bn (P) c lit mt bn (P) kiu trung ng (mt bn (P) ca BN ch c mt np
mi m, vn cn nhm mt c). BN bn (T) c lit mt bn (T) kiu ngoi bin (mt bn
(T) ca BN mt np mi m, v mt nhm khng kn)
6. Dy VIII
6.1. Gii phu
Dy thn kinh VIII xut pht t hch tin nh v hch c tai trong m o ca tai trong.
N vo trong thn no tip hp ti nhn tin nh, v nhn c tai thuc im ni gia cu v
hnh no (Hnh 14).
Hnh 14: Dy thn kinh tin nh - c tai.
6.2. Khm
Khm thn kinh s Y5 2015
14
Hi BN xem c bt thng v thnh lc khng. BN c th nghe c in thoi, ni
chuyn vi ngi xung quanh, nghe c nhng ting ni thm bnh thng khng. BN c b
tai (tinnitus) khng.
To m thanh bn mt tai ca BN bng cch xoa nh cc u ngn tay ca ngi khm
li vi nhau, v hi xem BN c nghe c bnh thng khng. Yu cu BN so snh hai bn.
Khm nghim php dn truyn xng-kh (Rinne test):
Khi BN c than phin gim thnh lc mt bn, chng ta s khm tip nghim php Rinne
xem gim thnh lc ny do nguyn nhn dn truyn (conduction hearing loss: ch nhm
nguyn nhn do bnh l ca tai ngoi hoc tai gia lm gim dn truyn m thanh t mi trng
bn ngoi vo n cc t bo tip nhn thnh gic ca c quan Corti tai trong), hay do nguyn
nhn thn kinh (neurosensory hearing loss: do tn thng c quan Corti hoc dy thn kinh c
tai).
t m thoa ang rung ln trn mm chm ngay pha sau vnh tai ca tai gim thnh lc
(dn truyn qua xng), hi xem BN c nghe c ting rung t m thoa pht ra hay khng.
Ngay khi BN va ni ht nghe c m thanh ca m thoa rung, t m thoa k bn tai ca BN
v hi xem BN cn nghe c m thanh na khng (dn truyn qua kh).
tai bnh thng, dn truyn kh (khi m thoa t k bn tai) tt hn so vi dn truyn
xng (khi m thoa t trn mm chm). Do vy, khi BN ht nghe c dn truyn xng, ta
a m thoa n k bn tai ca BN, BN vn nghe thm c mt lc na. i vi tai c gim
thnh lc do nguyn nhn dn truyn, sau khi BN ht nghe m thanh t dn truyn xng, khi
a m thoa n k bn tai ca BN th BN cng khng nghe c thm (dn truyn xng > dn
truyn kh). i vi tai c gim thnh lc do nguyn nhn thn kinh th dn truyn kh > dn
truyn xng.
Khm nghim php Weber (Weber test):
t m thoa ang rung ln trn nh u ca BN. Bnh thng, BN s nghe m thanh u
c hai bn tai. Nu mt tai BN c gim thnh lc do nguyn nhn dn truyn, tai bn bnh s
nghe m thanh r hn tai bn bnh thng (v tai bn bnh c ri lon dn truyn, nn cn tr cc
tp m t mi trng bn ngoi, nn s nghe m thanh t nh u r hn). Ngc li, nu mt
tai BN c gim thnh lc do nguyn nhn thn kinh, tai bn bnh thng s nghe m thanh r hn
tai bn bnh.
Khm thn kinh s Y5 2015
15
Ch : kt qu ca nghim php Weber ch c ngha thc s khi cho cng kt qu sau
vi ln thc hin nghim php.
Hnh 15: khm nghim php Rinne v Weber
7. Dy IX (thit hu) v X (lang thang)
7.1. Gii phu
Nhn ca dy IX, v X hu ht nm hnh no. Hai dy ny c nhng nhn chung (nhn
nc bt di, nhn m h, nhn ca b n c), v ng i trong thn no, trong hp s,
v v tr thot ra khi hp s cng tng i ging nhau, nn thng c khm chung.
7.2. Khm
Trong sut qu trnh hi bnh, ngi khm nh gi c phn no ging ni ca BN.
Xc nh xem BN c ni (dysarthria) hay khng. Nu BN c ni , khm tip xem liu ni
ny do nhm dy thn kinh s IX, X chi phi (bng cch yu cu BN pht m cc m vng
hu hng nh kh, kh, kh), do dy XII chi phi (yu cu BN ni cc m li nh la, la,
la), hoc do dy VII chi phi (cc m mi nh mi, mi, mi).
Khm nut kh bng cch quan st BN ung khong 150 ml nc sui hoc nc un si
ngui xem liu BN c nut sc khng. Lu ch khm nghim php ung nc khi BN c
than phin kh nut nh hoc trung bnh. i vi BN c kh nut mc nng, hoc n qua
sonde d dy th khng khm nghim php ung nc na v c th gy vim phi do ht sc.
Khm thn kinh s Y5 2015
16
Khm vm hu: yu cu BN h to ming v ni Ah, Ah, quan st cung vm hu xem
c nng u hai bn, hay c bn no nng ln km hn bn cn li hay khng.
Khm phn x nn quan st r hn ng tc nng vm hu. Dng que li chm
nh vo vng hnh nhn ca tng bn hng, v quan st nng vm hu hai bn. Phn x nn c
ng hng tm l dy IX, v ng ly tm l dy X. Lu : thng ch khm phn x nn vo
cui phn khm thn kinh v phn khm ny gy kh chu nhiu cho BN. Nu BN khng c biu
hin ni , kh nut, v khng c triu chng g km theo nghi ng c lit dy IX v dy X,
th b qua phn khm phn x nn. Ngoi ra, c nhiu BN ln tui khe mnh bnh thng, vn
c phn x nn m tnh.
Hnh 16: BN A c vm hu nng u hai bn (bnh thng). BN B c vm hu bn (P) nng
ln km hn bn (T) (lit dy IX, X bn (P))
8. Dy XI (thn kinh ph)
8.1. Gii phu
Dy XI bao gm 2 thnh phn. Phn s (hay cn gi l phn ph: accessory) xut pht t
nhn m h (hnh no), v chi phi cho cc c ca thanh qun; phn ny i chung vi dy XI
trong hp s, nhng khi ra khi hp s, th i chung vi dy X. Phn ty gai (spinal) xut pht t
mt bn ca sng trc ty sng c on t C1 n C5 hoc C6 (Hnh 17).
Phn ty gai chi phi cho c c n chm v mt phn ba bn c thang (hai phn ba di
ca c ny do m ri c chi phi). Khm dy XI ch khm phn ty gai.
Khm thn kinh s Y5 2015
17
Hnh 17: S ca dy thn kinh ph, nhn t bn di
8.2. Khm
Quan st kch thc v tnh i xng ca c c n chm v phn trn ca c thang hai
bn.
Khm sc c c n chm bn (P) bng cch yu cu BN xoay u qua (T) chng li
sc cn ca bn tay ngi khm, v ngc li. Khm sc c thang bng cch yu cu BN nng
hai vai ln trn chng li sc cn bn tay ngi khm. So snh sc c hai bn.
9. Dy XII
9.1. Gii phu
Dy XII xut pht t nhn h thit nm ti hnh no, v chi phi tt c cc c ca li.
Khm thn kinh s Y5 2015
18
Hnh 18: chi phi hot ng ca c li. Hnh nh bn (P) cho thy khi ch c li bn (P)
co, n s ko phn nn ca li bn (P) ra trc, lm li th ra ngoi v u li lch v
bn (T)
9.2. Khm
Quan st c li lc li ang trng thi ngh ngi l triu chng quan trng nht i
vi tn thng dy XII. Quan st xem c teo c li hoc rung git c li bn no hay khng.
Mt s bnh l gy tn thng neuron vn ng di hai bn (v d nh trong bnh x cng ct
bn teo c: ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis)) gy ra teo c li v rung git c li hai bn.
Khm sc c li bng cch yu cu BN th li thng ra trc. Bnh thng u li
nm ngay ng gia. Nu c li bn no b yu (do tn thng dy XII) th u li s lch
v bn .
Khm thn kinh s Y5 2015
19
Hnh 19: Lit dy XII bn (P). BN c yu cu th li thng ra trc. Li bn (P) teo v
u li lch v bn (P)
Ti liu tham kho
1. Clinical Neuroanatomy te, McGraw-Hill LANGE, 2010.
2. DeMyers The Neurologic examination (2011) se, McGraw-Hill, New York. 3. Aminoff MJ GD, Simon RP. Stroke. In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology,
eighth edition, McGraw-Hill, New York, 2012.
Recommended