View
1.925
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
KHÁNG SINH NGOẠI KHOA
Tổ 8-Y2007
MỤC LỤC
Định nghĩa Loại kháng sinh Phân loại vết thương Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng Lựa chọn Kháng Sinh Kháng Sinh dự phòng Kháng Sinh điều trị Tình huống lâm sàng
ĐỊNH NGHĨA
Kháng sinh ngoại khoa là những tác nhân diệt khuẩn được dùng ở bệnh nhân phẫu thuật với mục đích giảm nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa hay/ và điều trị những trường hợp đang nhiễm trùng .
LOẠI KHÁNG SINH Kháng sinh diệt khuẩn Kháng sinh kìm hãm vi khuẩn
PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG
Vết thương sạch ( CLEAN) Vết thương sạch nhiễm (CLEAN
CONTAMINATED) Vết thương nhiễm (CONTAMINATED) Vết thương dơ (DIRTY)
PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG
Nhoùm Loại phaãu thuaät
Ví dụ Tỉ lệ nhiễm (%)
Khoâng söû
duïng KS
Coù söû duïng
KS
I- Sạch (Clean)
-Vò trí ít khaû naêng nhieãm-Khoâng coù loãi veà voâ khuaån
- Böôùu giaùp- Thoaùt vò bẹn
1-5 <1
II- Sạch nhiễm (Clean contaminated)
-Vò trí coù nhieàu vi khuaån nhöng chöa coù nhieãm
- Caét RT- Cắt TM
5-15 <7
III- Nhiễm (Contaminated)
-Vò trí coù nhieàu vi khuaån deã bò nhieãm
Cắt nối ruột, rơi vaõi dòch
>15 <5
IV- Bẩn( dirty infected)
- Veát thöông > 4h- Veát thöông coù dò vaät, coù moâ hoaïi töû
VPM vi truøngAÙp-xe ổ bụng
>30 Giaûm
MỤC TIÊU DÙNG KHÁNG SINH
Phòng ngừa Điều trị
Loại vết thương Mục tiêu
Vết thương sạch Phòng ngừa
Vết thương sạch nhiễm Phòng ngừa
Vết thương nhiễm Điều trị
Vết thương dơ Điều trị
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG
Yếu tố liên quan bệnh nhân Yếu tố liên quan phẫu thuật Yếu tố liên quan vết thương
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG
1/ Yếu tố liên quan bệnh nhân Tuổi > 60, giới tính (nữ), cân nặng (béo phì) Dấu hiệu nhiễm trùng gần đây Bệnh nền
- Đái tháo đường, suy tim sung (CHF), bệnh gan, suy thận
Thời gian nằm viện Nhập viện > 72 giờ, nằm ICU
Suy giảm miễn dịch
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG
2/ Yếu tố liên quan phẫu thuật Loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, Mổ cấp
cứu. Thời gian phẫu thuật(>60-120 phút) Phẫu thuật trước đó Thời gian tác dụng của Kháng Sinh Phẫu thuật thay thế cơ quan Thay khớp hông, khớp gối,thay van tim,
shunt Tụt huyết áp, suy hô hấp, mất nhiệt trong
mổ.
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG
2/ Yếu tố liên quan Phẫu thuậtChuẩn bị bệnh nhân Vệ sinh vùng mổ, quá sớm làm tăng nguy cơ. Sát trùng vùng mổ Sử dụng băng dán cô lập da vùng mổ Chuẩn bị của Phẫu thuật viên Rửa tay Khử trùng da Mặc áo mang găng.
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG
3/ Yếu tố liên quan vết thương Độ lớn của chấn thương mô và mất da. Mất máu, hematoma Phân loại vết thương Thiếu máu Vết thương đâm sâu
LỰA CHỌN KHÁNG SINH
Hiệu quả diệt đa số vi khuẩn dự kiến Không gây kháng thuốc Khả năng thấm vào mô Khả năng gây độc thấp Ít tác dụng phụ Thời gian bán hủy dài Giá thành
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Kháng sinh được tiêm trước khi tiến hành phẫu thuật để ngăn cản
vi khuẩn tăng sinh hay xâm nhâp. Thông thường Kháng Sinh được chỉ định đường tĩnh mạch Erythromycin kèm Neomycin có thể được dùng trước 24h cho
phẫu thuật đại tràng Cephalosporin theá heä I, theá heä II ñöôïc duøng
laøm KSDP vì ít ñoäc maø laïi dieät ñöôïc caàu truøng Gram (+) vaø vi truøng ñöôøng ruoät Gram (-) Cefazolin, CefuroximeNeân haïn cheá duøng Cephalosporin theá heä môùi hôn döï phoøng ñeå traùnh tình traïng thuoác bò ñeà khaùng
Khi BN dò öùng naëng vôùi Cephalosporin hay Penicillin
coù theå duøng Vancomycin
NGUYÊN TÁC DÙNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG. Một liều kháng sinh duy nhất cũng có hiệu quả
tương tự như khi dùng đủ 5 ngày nếu cuộc mổ không có biến chứng.
Nếu cuộc mổ phức tap,nhiễm trùng, dấy bẩn thì sau mổ phải dùng thêm 1 liều Kháng Sinh nữa
Kháng sinh dự phòng nên được dùng trong vòng 30-60 phút trước phẫu thuật, tốt nhất trong lúc gây mê. => khi rạch da thì trong máu bệnh nhân đã có một lượng kháng sinh cần thiết.
Chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 24h. Liều kháng sinh tính theo cân nặng. Nếu cuộc phẫu thuật kéo dài > 4h thì cứ 4h/tiêm
1 liều để duy trì MIC
CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Cephalosporin theá heä I, theá heä II ñöôïc duøng laøm KSDP vì ít ñoäc maø laïi dieät ñöôïc caàu truøng Gram (+) vaø vi truøng ñöôøng ruoät Gram (-) Cefazolin, Cefuroxime
Beta-lactam phoái hôïp vôùi beta-lactamase inhibitors nhö Amoxicillin + Clavulanate potassium ñöôïc duøng nhö KSDP vì nhaïy vôùi caùc vi truøng gaây nhieãm
THỜI GIAN BÁN HỦY MỘT SỐ KHÁNG SINH
Kháng sinh Liều hàng ngày Thời gian bán hủy
Ampicilline 5 g 60 – 120 min
Ampicilline/Sulbactam
2 g/1 g 60 min
Ampicilline/Clavulanacid
2g/0,2 g 60min
Cefotaxime 2 g 2 – 12 h
Cefuroxim 15g 120 – 240 min
Ceftriaxone 2 g > 8 h
Metronidazole 2 g 8.5 h
Loại phẫu thuật Tác nhân thường gặp
Phẫu thuật timStaph epi, Staph aureus, Streptococcus, Corynebacteria, enteric-Gram-negative bacilli
Tiêu hóa
Ruột thừa (non-perforated)
PT đại-trực tràng Phẫu thuật thực quản, dạ dày tá tràng, đường mật nguy cơ
cao
Penetrating abdominal trauma
Enteric Gram(-) bacilli
Enteric Gram(-) bacilli, Enterococcus, anaerobes
Enteric Gram(-) bacilli, Gram(+) cocci
Enteric Gram(-) bacilli, Enterococcus, anaerobes
Sản Khoa
Sanh mổ (C-section)
Mổ cắt dạ con (Hysterectomy)
Staph epi, Staph aureus, Group B Strep, Enterococcus
Enteric Gram(-) bacilli, Group B Strep, Enterococcus
Phẫu thuật đầu cổAnaerobes, Staph aureus, Gram(-) bacilli
Ngoại thần kinh Sạch Chấn thương sọ não Penetrating trauma Cột sống
Staph aureus, Staph epiAnaerobes, Staph epi, Staph aureusStaph, Strep, Gram(-) bacilli, anaerobesStaph aureus, Staph epi
CTCH Gãy kín
Gãy hở
Staph epi, Staph aureus
Staph, Strep, Gram(-) bacilli, anaerobes
Ngoại niệu
Genitourinary (high risk only)f Gram(-) bacilli, Enterococcus
Phẫu thuật mạch máu Staph epi, Staph aureus, Gram(-) bacilli, Enterococcus
Kháng sinh đề nghị
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin thế hệ 1
Clindamycin hay Ampicillin/sulbactam
Cephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 2Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamicin
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 1
CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG
Kháng sinh Sử dụng
Penicillin Thường kết hợp với acid clavulanic, sulbactam
Cephalosporin 1st: staphylococci, ít td Gr-2nd: mở rộng td với G-, vẫn yếu với trực khuẩn Gr-3rd
: td mạnh với trực khuẩn Gr-.
Monobactam Có thể thay thế khi dị ứng penicillin, Cephalosporin
Carbapenem Tất cả cầu trùng Gr+. Td trung bình với entero
Quinolone Td mạnh với entero
Aminoglycoside Khi NT Gr- nặng, độc thận
Metronidazole Td mạnh với VK yếm khí.
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
Tiền phẫu: Vết thương nhiễm, Vết thương dơ Cuộc mổ phức tap, nhiễm trùng, dây dính. Hậu phẫu biến chứng nhiễm trùng ngoại
khoa .Cấy xác định Vi khuẩn => dùng kháng sinh thích hợp
CÁC TÌNH HUỐNG TRÊN LÂM SÀNG
Viêm ruột thừa: tác nhân E. coli, Bacteroides fragilis,
Anaerobians, Enterobacteriaceae, Enterokokki Chưa thủng
Ðiều trị chính là cắt bỏ ruột thừa. Nhiều chuyên gia khuyên dùng kháng sinh ngắn ngày để đề phòng nhiễm trùng vết mổ. Cefoxitin (thế hệ 2) 1 liều duy nhất 2g ở người lớn hay 3 liều là đủ.
Ruột thừa đã thủng với viêm phúc mạc tại chỗKhi ruột thừa viêm diễn tiến tạo áp xe hay viêm phúc mạc thì nên dùng kháng sinh điều trị 5 - 7 ngày, tốt nhất là cho đến khi bệnh nhân hết sốt.Luôn luôn có sự hiện diện của vi khuẩn kỵ khí và E.coli , +/=> nhiễm trùng huyết gây tử vong. Trường hợp nặng cần dùng Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime) 2g kèm Metronidazole 500 mg, ngày 2 lần. Thuốc để thay thế là Sulbactam-Ampicillin.
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNGViêm phúc mạc Ðối với viêm phúc mạc do chấn thương nếu xử trí sớm và đúng thì
ít khi có nhiễm trùng ổ bụng. Ðể quá 24 giờ phải dùng Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime) 2g kèm 500 mg Metronidazole, ngày 2 lần mới kiểm soát được các loại vi khuẩn gây bệnh.
Phác đồ điều trị viêm phúc mạc và áp xe trong ổ bụng (Reese, 1996)Tình huống nặng nhẹ Phác đồ(thận bình thường)NT cộng đồng nhẹ->trung bình * Cefoxitin 2g/6 giờ
* Ampicillin-Sulbactam 3g/6giờNhiễm trùng cộng đồng nặng * Ceftriaxone 2g/24 giờ
Metronidazole 500 gm/6 giờ* Ampicillin-Sulbactam 3g/6giờ+ Gentamycin* Clindamycin 600mg/8 giờ+ Gentamycin* Imipenem 500mg/6 giờ
Nhiễm trùng bệnh viện * Imipenem +/-Aminoglycoside
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Viêm hệ mật Ða số liên quan đến sỏi mật. Nhiễm trùng có thể
là viêm túi mật cấp, viêm đường mật. Sỏi không có triệu chứng thì khi cấy 30-50% dịch mật có vi khuẩn. Các vi khuẩn hay gặp và quan trọng là E. coli, họ Clostridia và Pseudomonas aeroginosa. Cắt túi mật và giải áp mật là trị liệu chính.
Kháng sinh có thể dùng là: Ampicillin-Sulbactam, Ampicillin + Aminoglycoside + Metronidazole hoặc Imipenem.
Ðối với bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nên dùng Cephalosporin thế hệ 3, Penicillin phổ rộng hoặc Ciprofloxacin
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Viêm đường mậtReese (1996)đề nghị cách dùng kháng sinhTình huống nhiễm trùng Phác đồNhẹ-trung bình * Cefazolin
* Cefoxitin* Ampicillin-Sulbactam* Ceftriaxone +
MetronidazoleNặng * Ceftriaxone + Metronidazole
* Ampicillin-Sulbactam + Gentamicin* Ampicillin + Gentamicin +
Metronidazole* Ampicillin + Gentamicin + Clindamycin
Nhiễm trùng bệnh viện phức tạp Imipenem + Aminoglycoside
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Viêm tụyViêm tụy dễ đưa đến nhiễm trùng và mô tụy hoại tử có thể tạo nên áp xe tụy. Kháng sinh nên dùng là Cephalosporin thế hệ 3 kèm Metronidazole, Imipenem hay Ampicillin-Sulbactam.
NGUY HIỂM CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH BỪA BÃI
Quá mẫn, sốc phản vệ, nốt đỏ ngoài da, sốt , viêm gan ứ mật
Thay đổi vi khuẩn thường trú gây bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
Che lấp tình trạng nhiễm khuẩn nặng mà không loại bỏ được vi khuẩn nên quá trình nhiễm khuẩn vẫn tiếp tục
Độc tính của thuốc, nhất là khi sử dụng thời gian dài.
Phát triển chủng vi khuẩn kháng thuốc do loại bỏ vi khuẩn nhạy cảm.
KẾT LUẬN
Kháng sinh dự phòng hữu ích trong phẫu thuật : Phải biết chọn đúng thời điểm !
Việc dùng tiếp Kháng sinh dự phòng phải theo đúng chỉ định
Nếu đã biết VK nào thì nên dùng đúng Kháng sinh !
Recommended