Klaus Søndergaard Reumatologisk afdeling Århus ...€¦ · • Fraktur • Osteoporotisk...

Rygsygdomme

Discusprolaps

Klaus SøndergaardReumatologisk afdeling

Århus Universitetshospital

Lænderygsmerter

• 35% i det sidste år – 26% inden for 14 dage

• 90% – spontant svind af symptomer inden for tre måneder– recidivhyppighed stor.

• Kronisk eller intermitterende rygbesvær: 10% af danskere

• Næst hyppigste årsag til førtidspension

• > 10 mia kr årligt

Rygsmerter

• Akut: < 1 måned

• Subakut: < 3 måneder

• Kronisk: > 3 måneder

• Recidiverende

Lænderygsmerter

Almen praksis: 80-90 %

Spec.læge/hospital: 10-20 %– Rødt flag– Rodirritation uden bedring efter 4 uger– Uspecifikke rygsmerter uden bedring efter 6

uger.

RygsmerterDegenerative lidelser

– Discusdegeneration/prolaps– Spondylartrose– Spinalstenose

Inflammatoriske lidelser / Spondylarthropatier– Spondilitis ankylopoietica (Mb Bechterew)– Spondylit ved psoriasis– Reaktiv artrit – Inflammatoriske tarmsygdomme

Strukturelle lidelser– Olistese / arkolyse– Scolioser / kyfoser– Mb Scheurmann

Infektioner– Bakteriel spondylit – Discit

Neoplasmer– Metastaser– Myelomatose– Lymfom– Intraspinale tumorer

Andre– Reference smerter– Frakturer: Osteoporose/malignitet/relevant traume

1. Spondylitis2. Tumor i spinalkanal3. Spondylose4. Discusprolaps5. Tumor i columna6. Spondylolistese7. Costa cervicalis8. Proj smerter fra nervus phrenicus område9. Scalenus-syndrom10. Apikal lungetumor11. Kostoklavikulært syndrom

Diagnose ved rygsmerter

Røde flag

• Fraktur

• Cancer

• Infektion

• Svært neurologisk udfald• Progredierende parese• Cauda Equina

• Inflammatorisk rygsygdom

Psyko >< Soma

DepressionSomatisering

TegnAfledningNon dermatom smerteEkstensiv ømhedKraniel kompression 3 kg giver lændesmerter

Risiko for kroniske rygsmerter

Discusdegeneration

Røntgen tegn på discusdegeneration

• Discus afsmalning

• Osteofytter

• Dækplade sklerosering

• Subkondrale cyster

MR tegn på discusdegeneration

Forekomst

• 20 % af 13-14 årige

• 50 % af 40 årige

Discusdegeneration

”Degenerative forandringer”

Discus degeneration

Spondylose

Spondylartrose

Discusprolaps anatomi

Discusprolaps

Discusprolaps

Discusprolaps

Akutte rygsmerter

1 % har rodtryk

Discusprolaps: Anamnese

• Skarp, brændende smerte• Langs dermatom• Stilling, belastning, bugpresse• Lindres af at ligge• Hyposensibilitet• Nedsat kraft

Discusprolaps: Objektivt

• Krumning og bevægelighed• Gang: pareser: hæl, tå, hug, Trendelenburg• Segmentundersøgelse• Strakt benløft – Laséques test + evt omvendt

• Neurologisk us af ekstremiteter• Muskeltrofik• Cauda Equina

Trendelenburgs test

Laseque / strakt benløft test

Laseque / strakt benløft test

• Krydset: modsatte ben

• Omvendt: L3/L4 eller højere

Anamnese + objektive fund

• Sandsynlig rodtryk eller spinalstenose ved 80-90 % af patienterne.

• Klinisk kompressionsniveau rigtigt ved ¾ af patienterne

Discusprolaps

Discusprolaps

Discusprolaps

Discusprolaps

Discusprolaps: Behandling

1. Aflastning pn (minimere sengeleje)

2. Analgetika• Paracetamol 1g x 4 / 1330 mg x 3

• NSAID (Ibuprofen 600 mg x 3 / diclofenac 50 mg x 3)

• evt. Nobligan (max. 100mg x 4).

• morfika IKKE indiceret.

3. Øvelser – fx ad modum McKenzie

4. Ved effekt af 1-3: gradvis mobilisering

5. Manglende effekt indenfor 4 uger / forværring -> Henvisning til sygehus / speciallæge

Discusprolaps: Elektiv operation

• Konservativt regime i 4-6 uger uden effekt

• Radikulære smerter

• Kliniske tegn på rodtryk

• Overensstemmelse mellem klinik og

billeddiagnostik

Discusprolaps: Elektiv operation

Indikation svækkes af

• Pensionsansøgning

• forsikrings-/ arbejdsskadesag

• Øvrige socialmedicinske faktorer

Discusprolaps: Akut OP

• Progredierende eller nylig parese / paralyse

• Pludselig ophør af smerter og fortsat parese (rodincarceration).

• Svære persisterende smerter.

• Cauda Equina

Anamnese: Cauda Equina

• Urinretension • Urininkontinens (OVERLØBSBLÆRE)

• Nedsat følesans i anogenitalt• Flatus/fæces inkontinens

• Akut vurdering

Objektivt: Cauda Equina

• Exploratio rectalis:– Sphincter tonus – Voluntær tonus øgning?

• Ridebuksesensibilitet

• Anocutan refleks

• Blæredæmpning/UL/katerisation

Discusprolaps

Nerverødder

Discusprolaps

Discusprolaps?

Åge Indahl, 1995

Discusprolaps

Spinalstenose

Spinalstenose

• Central spinal stenose

• Lateral / reces stenose

Central spinalstenose

– Få objektive fund / ingen:• Achillesreflekser svækkede eller ophævede• Lette pareser

– Pseudo-claudicatio: smerte i begge ben under gang eller stående

– Lindres ved kyfosering (siddende/foroverbøjet)

– Cykler uden problemer

– Cauda

Lateralstenose / recesstenose

– Ofte ensidig

– En / få rødder påvirkede

– Radikulære smerter og paræstesier

– Gradvist opstået

– Tiltager under / udløses af gang

– Forover bøjning lindrer >< prolaps– Bagover bøjning forværrer

Arcolyse - Olistese

Spondylolistese

Arcolyse

Basis us ved lændesmerter

Inspektion– AT– Holdning– asymmetri af muskler– Afværgescoliose

Basis us ved lændesmerter

Inspektion

Bevægelser– Foroverbøjning– Bagoverbøjning– Sidebøjning

Basis us ved lændesmerter

Inspektion

Bevægelser

Percussion

Neurologi – Strakt benløft, incl omvendt Laseque– Reflekser– Pareser, hæl, tå gang og rejse sig fra hugsiddende,

på lejet.– Sensibilitet

Refered Pain

Nakke

• Hvirvelsegmenter• Led• Muskler• Rygmarv • nerverødder

Nedre skulderbladsmuskelmusculus infraspinatus

Lænderygsmerter

Hos 75% kan diagnosen stilles ved: • Anamnese og klinik

Hos 25% kan diagnosen stilles ved:• Billeddiagnositik

Mulig eller sikker sammenhæng mellem billeddiagnostik og diagnoseDegenerative lidelser• Diskusprolaps• Spinalstenose• Udtalt diskusdegeneration / facetledsartrose

Inflammatoriske lidelser• Spondylartropati/sakroiliit: Mb. Bechterew, psoriasisartrit, reaktiv artrit,

enteroartrit• Infektionsspondylit / Diskit

Andre ryglidelser• Fraktur• Osteoporotisk sammenfald• Kongenit kyfose• Traumatisk kyfose• Lav mb. Scheuermann, sequelae• Udtalt lumbal skoliose• Spondylolistese/arkolyse• Ensidig overgangshvirvel• Tumores

Ikke eller sjældent sammenhængmellem billeddiagnostik og diagnose

Degenerative lidelser• Facetledsartrose (spondylartrose)• Diskusdegeneration• Spondylosis deformans• Ankyloserende hyperostoser (mb. Forestier)• Myofascielle rygsyndromer• Traumefølger• Overbelastningsfølger• Iskæmifølger

Referred pain• Ulcus duodeni• Aortaaneurisme• Neoplasmer

Rehabilitering >< kronificering

Inflammatorisk rygsygdomSpondylartopati

• Spondilitis ankylopoietica (Mb Bechterew)

• Spondylit ved psoriasis

• Reaktiv artrit

• Inflammatoriske tarmsygdomme

Mistanke om spondylartopati

• Søvnforstyrrende smerter• Værst om i de tidlige morgentimer• Morgenstivhed < 40 år• Bevæge lindring• Disposition • Tidligere iridocyclit

Ankylosing Spondylitis

Anti-TNF-alpha – a new treatment for spondylartropathies

SPONDYLARTHROPATHIES

HISTORY

Axial skeleton from 3500 BC showing bony bridging

Radiograph of the dorsolumbar spine from the mummy of

X-RAY CT-scan

Pukakka KB et al. Acta Radiol. 2003;44(2):218-29

Pukakka KB et al. Acta Radiol. 2003;44(2):218-29

MRI

Tests for sacroiliac pain

Posture in advanced long-term SA

Schober test

Radiographic changes resulting from bilateral hip joint involvement in moderately advanced stages of SA

Shiny corners Syndesmophytes bamboo appearance

Spinal fusion

Radiograph of lumbar spine

Radiograph of lumbarspine antero-posterior

Radiographic changes of advanced SA with fused sacroiliac joints

Early Spondylitis Anterior in AS

MRI: dynamic sequence after gadolinium-DTPA injection

CT of the sacroiliac joints demonstrating definite bilateral sacroiliitis