KORUYUCU TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE SORUNLAR

KORUYUCU TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE

SORUNLAR

Dr. Suha ÖZKAN

•

KONGRE KURSU

TÜBERKÜLOZDA KONTROL, KORUYUCU TEDAVİ VE YENİLİKLER

Çıkar çatışmam yoktur.

Sunum akışı

• Koruyucu tedavi nedir?

• Dünyanın koruyucu ilaç tedavisi deneyimi

• Ulusal Rehberimizde koruyucu tedavi

• Ülkemizden rakamlar ve deneyim

• Koruyucu tedavi uygulamasındaki sorunlar

Kemoprofilaksi

Latent tüberküloz enfeksiyonu tedavisi

İlaçla koruma tedavisi

Koruyucu İlaç Tedavisi

Tüberkülozdan korunma

1. Bulaştırıcı hastaların tedavisi

2. Koruyucu ilaç tedavisi

3. BCG aşısı

4. TB bulaşmasının önlenmesi

Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. (Tüberkülozun koruyucu tedavisi).Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 2002: s. 355-398.

Koruyucu ilaç tedavisinin amacı

TB hastası ile teması olan kişide enfeksiyon gelişimini önlemek

(randomize çalışmalar yok)

TB enfekte kişide TB hastalığı gelişimini önlemek

(çok sayıda çift-kör, randomize plasebo kontrollü çalışma)

KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ

Koruyucu ilaç tedavisinde hedef:

Toplumda TB basili ile enfekte olmuş herkes

Mümkün mü?

Değil

O zaman kime verelim?

TB hastalığı gelişme riski yüksek olan gruplara

Faydası?

Latent enfeksiyonlu kişilerde hastalık gelişimi önlenir

Yeni bir basil kaynağının ortaya çıkması önlenir

Epidemiyolojik olarak TB kontrolünde önemi vardır

Aktif hastalık gelişme riski yüksek gruplar

HIV enfeksiyonu, AIDS 113, 170 Silikozis 30 Böbrek transplantasyonu 37 Son dönem böbrek hastalığı 10 - 25.3 Yeni enfekte kişiler < 2 yıl 15 Yatrojenik immunsupresyon 4 - 16 Yaş (< 5 veya >60) 3 - 5 Diyabet 2 - 3.6

Doz İzoniyazid erişkinlerde günde 5 mg/kg (maks. 300 mg) Çocuklarda 10 mg/kg/gün (maks. 300 mg)

Süre 6 ay süreyle verilir. HIV pozitiflere, silikozis olanlara, TNF-alfa blokeri ya da diğer bağışıklığı baskılayıcı tedavi alanlara 9 aylık tedavi önerilir.

Koruyucu ilaç tedavisi detayları

Kaynak olgu izoniyazide dirençli ise ya da hasta izoniyazid kullanamıyorsa rifampisin 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün (4 ay)

Koruyucu ilaç tedavisi detayları

Kaynak hasta hem İsoniyazid, hem de Rifampisine dirençliyse (ÇİD)

Pirazinamid + Etambutol veya Pirazinamid + Kinolon önerilmektedir.

Tedavinin etkinliği ve güvenilirliği hakkında geniş

çalışmalar yoktur.

Altı aylık koruyucu tedavinin 9 ay içerisinde, 9 aylık koruyucu tedavinin de 12 ay içerisinde tamamlanması halinde bu tedavi kabul edilebilir.

A Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 2):S221-47.

Koruyucu tedavide:

• İlaçlar düzenli kullanılmalı ve süre tamamlanmalıdır

• Kişiyi eğitmek ve desteklemek gerekir.

• Tedavinin aralıksız sürdürülmesi esastır.

• Kısa süreli aralarda, bu süre ted. sonuna eklenir.

Snider DE Jr. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 1980; 61:191-196.

Koruyucu tedavide piridoksin (vitamin B6)

• Diabetes Mellitus• Böbrek yetmezliği, diyaliz• Malnütrisyon• Alkolizm• Gebelik• Piridoksin eksikliğine bağlı epileptik nöbet

İzoniyazid (H) ile birlikte günde 10 mg. Vitamin B6 kullanılır.

• Semptom olsun veya olmasın transaminaz değerlerinin normal üst sınırın 5 katını aşması• Hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını aşması

• Başka belirgin bir neden olmaksızın bilirubin değerinin 1,5 mg/dl üzerine çıkması.

Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 935-952.

İzoniyazide bağlı Hepatit

H kullanımı sırasında normalde de geçici transaminaz yükseklikleri olabilir.

H kesilir

İzoniyazid (H) kesildikten sonra, eğer verilmesi

gereken dozdan daha az ilaç kullanmışsa,

profilaksiye Rifampisin (R) ile devam edilebilir.

İzoniyazide bağlı hepatotoksisite

Toplam

Ciddi

Yaş

Hep

atit

oran

ı

H alerjisi ya da H ile oluşmuş karaciğer hastalığı öyküsü varsa H kontrendikedir.

Kronik karaciğer hastalığı olanlarda ve düzenli alkol kullananlarda H kullanmamak daha uygun olur.

Yan etki açısından yüksek risk taşıyıp taşımadığı değerlendirilir.

Kişi ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilir.

Kişide TB hastalığı olmadığı gösterilmelidir.• Hastanın tıbbi öyküsü• Fizik muayene bulguları• Akciğer filmi ile değerlendirilmelidir

TB hastalığını düşündüren bulgu saptanrsa

Bakteriyolojik inceleme yapılır

Koruyucu ilaç tedavisine başlamadan

TB hastalığı varsa ve saptanmazsa, koruyucu tedavi ilaç direnci gelişimine neden olabilir.

Koruyucu tedavi 19 yıla kadar etkili olabilmektedir.

Koruyucu tedavinin bitiminde tüberkülin deri testinin değişime uğraması beklenmez.

Comstock GW, Baum C, Snider DE Jr. Isoniazid prophylaxis among Alaskan Eskimos: a final report of the Bethel studies. Am Rev Respir Dis 1979; 119:827-830.

Koruyucu ilaç tedavisinde dünya deneyimi

Koruyucu Tedavi Araştırmaları-USPHS*

1) Yeni tanı konulan olguların ev içi temaslıları: 5677 kaynak olgunun 25.033 temaslısı, Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, H 12 ay, günlük 5-6 mg/kg.

ETKİNLİK: İlk 2 yılda akciğer TB’de % 70, ADTB’de % 72 azalma.

*USPHS = United States Public Health Service (Birleşik Devletler Halk Sağlığı Servisi)

2) Akıl sağlığı kurumları: Toplam 25.210 kişi, Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, H 12 ay, günlük 4,2-5,0 mg/kg,10 yıllık gözlem.

ETKİNLİK: İlk 2 yılda % 63 azalma, uzun süreli izlemde >%60 koruma

M.D. Iseman, Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çev: Özkara Ş.

3) Alaska Toplulukları: Toplam 6054 kişi katıldı, Yaş dağılımı: 0-14yaş (%49), 15-34 yaş (%30), 35-54 yaş (%16),

55 yaş ve üzeri (%5).

SONUÇLAR:

6 yıl boyunca morbiditede %59 azalma görüldü, koruyucu etkinin 19 yıl sürdüğü gösterildi.

4) İnaktif lezyonlar: Toplam 4575 kişi, İyileşmiş tüberkülozla uyumlu inaktif lezyonları olanlar.

SONUÇLAR: 5 yıl içinde plasebo alanlardan %6,86’sında, H alanlardan

%2,57’sinde tüberküloz gelişti. 5 yılda toplam koruma % 63 bulundu.

M.D. Iseman, Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çev: Özkara Ş.

Avrupa’da koruyucu ilaç tedavisi araştırmaları - IUAT*

Akciğer filmleri iyileşmiş tüberküloz ile uyumlu yaklaşık 28.000 kişi çalışmaya alındı.

Plasebo, 3 ay H, 6 ay H, 12 ay H gruplarına ayrıldı ve radyolojik anormallikler derecelendirildi.

SONUÇLAR: Plaseboya göre 5 yılda TB insidansı 6 aylık rejimde %65,

12 aylık rejimde %75 azaldı. Radyolojik anormalliği 2 cm’den küçük olan deneklerde 6

aylık ve 12 aylık koruyucu ilaç kullanımının etkinlikleri eşit bulundu.

*IUAT = International Union Against Tuberculosis (Tüberküloza Karşı Uluslararası Birlik)

M.D. Iseman, Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çev: Özkara Ş.

Tüberküloz Kontrolünde İlaçla KorumaHer yıl, bulaştırıcı tüberküloz hastaları yeni enfekte insanlara neden olacak, toplumdaki diğer enfekte insanlarla birlikte bir yıl sonra yine benzer sayıda hasta görülecektir.

TB hastalarının erken bulunup etkili tedavisiyle, yeni enfekte olanların sayısı azaltılabilir. Ancak büyük olan daha önce enfekte olmuş insan popülasyonuna müdahale edilmezse, hastalığa yakalananların sayısındaki azalma sınırlı olacaktır.

* Ferebee ve arkadaşları (USPHS)

Tüberküloz Kontrolünde İlaçla KorumaÖzellikle temaslılar ve hastalık için risk grubunda olanlara, program dahilinde ilaçla koruma verilirse; korumanın etkinliğini %60 varsayarsak, bir sonraki yıl çok daha az hasta çıkmasını sağlayabiliriz.

ABD’de 15 yılda hastalık insidansındaki %50’den fazla azalışın en büyük nedeni, yaygın yürütülen ilaçla koruma programıdır (Her yıl 2 milyon kişiye ilaçla koruma hedeflenmişti).*

* Ferebee ve arkadaşları (USPHS)

USPHS’den Ferebee ve arkadaşlarının modeli

Latent TB Enfeksiyonu İzoniyazid Latent TB Enfeksiyonu İzoniyazid Tedavisinde Plasebo Kontrollü Çalışmalar Tedavisinde Plasebo Kontrollü Çalışmalar

1955-19651955-1965

11 Ülkede 19 kontrollü çalışma:ABD

KanadaGreenlandMeksika

JaponyaHollandaFransa

100 binden fazla katılım

25%-92% koruma

HEPATİT RAPORLANMAMIŞ VEYA TANINMAMIŞ

TunusKenya

HindistanFilipinler

Dick Menzies MD, MSc, Tuberculosis Contact Investigations; TTS Meeting 2011

Koruyucu Tedavi ATS- CDC Rehberi- 2000

HIV +

Tüberküloz temaslıları

AC grafilerinde TB ile uyumlu sekel değişiklikler

Organ transplantasyonu yapılanlar ve diğer bağışıklığı baskılanmış kişiler

Tüberkülin Deri Testi >5mm

Koruyucu Tedavi ATS- CDC Rehberi- 2000

Yüksek prevalanslı ülkelerden son 5 yıl içinde göç edenler IV uyuşturucu bağımlıları TB riskinin yüksek olduğu kurumlarda yaşayan ya da

çalışanlar Mikobakteri laboratuvar personeli Komorbid durumlar: silikozis, KBY, DM, hematolojik

hastalıklar, bazı maligniteler, gastrektomi, %10 kilo kaybı Yüksek riskli erişkinlerle temaslı 4 yaştan küçük çocuklar

Tüberkülin Deri Testi >10mm

Koruyucu Tedavi ATS- CDC Rehberi- 2000

Hiçbir risk faktörü olmayan kişilerde

Tüberkülin Deri Testi >15mm

Dr. Feridun Kunak’tan VEREM için özel karışım – 2 Ocak 2013 (Kanal 7)

Verem hastaları için Feridun Kunak, kendi show programında vereme iyi gelecek ve verem hastalığını tedavi edecek özel bir kür tarifi vererek, verem hastalarının yaşam kalitelerin yükseltmelerine muavenet ediyor. Verem için Feridun Kunak’ın vermiş olduğu bu kürü düzenli olarak uyguladığınız zaman hem kısa sürede bu rahatsızlığınızı geride bırakacak hem de veremden dolayı yaşadığınız bir takım sıkıntılardan kurtularak sağlıklı bir bünyeye sahip olmanın keyfini süreceksiniz. www.sagliksiteniz.com

Veremin tedavisi ve korunma gerçekten çok zor mu ?

??

ULUSAL REHBERİMİZDE KORUYUCU TEDAVİ

Koruyucu tedaviye başlamadan önce, o kişinin ev

içi temaslılarının TB açısından taranması gerekir.

Öyküsünde ev dışında kuşkulu kişiler varsa

onların da taranması uygundur.

Doğrudan Gözetimli Tedavi ya da Koruyucu Tedavi Fotoğrafları (Bu Fotoğrafların bilimsel amaçlı sunularda kullanılması için hastalardan onay alınmıştır.) 

verem.org.tr

Ülkemizde yapılan koruyucu tedavi uygulamalarında yeterli

süre ilaç içimini tamamlama oranı yüksektir. Ülke genelinde

2008 yılında VSD’lerde koruma tedavisi başlanan kişilerde

bu oran %75 bulunmuştur.*

Koruyucu tedavinin 0-14, 15-34 ve 35 yaş üstü temaslı

gruplar yanında bağışıklığı baskılanmış hastalarda da etkili

olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.**

*Bozkurt H ve ark. Tüberkülozda koruyucu tedavi alanların değerlendirmesi. XXVI. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Bildiri Özetleri Kitabı, 2011.

**Sayıcı Ş ve ark. Akciğer tüberkülozu temaslılarında hastalanma ve koruyucu tedavinin etkinliği. XXVI. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Bildiri Özetleri Kitabı, 2011.

Koruyucu Tedaviye Eleştirel Yaklaşım; Kuşkular ve Sorunlar

Latent enfeksiyon tespitinde yanılgı (TDT?)

Tedaviye bağlı hepatit gelişme riski

Olası İzoniyazid direncinin varlığı

Tedaviye uyum problemleri

Başlangıçta TB hastası olma veya koruyucu tedavi sırasındaki TB hastalığı

Koruyucu ilaç tedavisinin etkinliği

Reinfeksiyonlar

Kaynak ve işgücü planlamasındaki öncelikler

Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection ATS/CDC Statement Committee on Latent Tuberculosis Infection Membership List, June 2000, MMWR, June 09, 2000 / 49(RR06);1-54

Tedavi rejimlerinin kanıt düzeyleri

TB Hastası

İlerleyici semptomlar

Bulaştırıcılık

Radyolojik bulgular

TDT pozitifliği

Latent enfeksiyon

Semptom yok

Bulaştırıcı değil

Radyolojik bulgu yok

TDT pozitifliği

Tedavi süresi

6 ay9 ay (A tipi kanıt)

6 ay (B tipi kanıt)

“ Maliyet / Yarar / Tolerans “ değerlendirildiğinde 6 ay optimal

SON SÖZ: Koruyucu tedavinin TB hastalığını önleyici etkisi

gösterilmiştir. Bazı ülkeler koruyucu tedaviyi TB kontrol

programının ana unsuru saymaktadır. Tartışılan konu ülkedeki duruma göre koruyucu

tedavinin öncelikli olup olmadığıdır. Ülkemizdeki hastalık insidansı olumlu yönde

azalmaktadır. Koruyucu tedavi uygulaması da

yaygınlaşmaktadır.

Kaynaklar• Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi

Sağlık Bakanlığı, 2011

• Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı,

Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 2003

• Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu,Michael D. Iseman, Çeviri: Şeref Özkara Nobel Tıp Kitabevi,

2002

• Tüberkülozdan Korunma,

G. Kıter, E. S. Uçan, Toraks Dergisi, 2001:2(1):85-90

• Tüberkülozda İlaçla Koruma,

E, Erdinç, Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü, 391-397