View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVRESİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KÖPEKLERDE ÖN EKSTREMİTE TRAVMATİK
LEZYONLARININ DAĞILIMI VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ
ÜZERİNE KLİNİK ÇALIŞMALAR
GÖKHAN ÖZTÜRK
CERRAHİ ANABİLİM DALI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Burhanettin OLCAY
2006-ANKARA
iii
İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz iv Simgeler ve Kısaltmalar v Şekiller vi Çizelgeler vii 1.GİRİŞ 1 1.1. Ön Ekstremitenin Anatomisi 2 1.1.1. Scapula 2 1.1.2. Humerus 3 1.1.3. Antebrachium 4 1.1.4. Carpus, Metacarpus ve Phalanx 6 1.2. Ön Ekstremitenin Travmatik Lezyonlarının Sınıflandırılması ve Sağaltım Seçenekleri 8 1.2.1. Scapula Kırığı 8 1.2.1.1. Scapula Gövde Kırıkları 9 1.2.1.2. Acromion Kırıkları 9 1.2.1.3. Collum scapula, Glenoid ve Supraglenoid Tuberositas Kırıkları 10 1.2.1.4. Scapulohumeral Eklem Luksasyonu 10 1.2.2. Humerus Kırıkları 11 1.2.3. Cubiti Luksasyonları 16 1.2.4. Antebrachium Kırıkları 18 1.2.4. Carpus, Metacarpus ve Phalanx Kırıkları 23 2. GEREÇ ve YÖNTEM 26 2.1. Gereç 26 2.2. Yöntem 27 3. BULGULAR 36 3. 1. Olguların Irk, Yaş, Cinsiyet ve Travmanın Nedenine Göre Dağılımı 36 3. 2. Olguların Oluşan Lezyona ve Kırık Bölgesine Göre Dağılımı ile Sağaltım Seçenekleri 37 4. TARTIŞMA 40 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 44 ÖZET 45 SUMMARY 46 KAYNAKLAR 47 ÖZGEÇMİŞ 50
iv
ÖNSÖZ
Pet hayvanlarına olan ilginin son yıllarda büyük artış göstermesine paralel olarak, bu
hayvanlarda travmatik lezyonların da arttığı saptanmaktadır. Travmatik nedenler
arasında çoğunlukla hayvanların kontrolsüz bırakılmasına bağlı nedenler ön sırada
yer almaktadır. Bu açıdan değerlendirildiğinde trafik kazaları travmayı oluşturan en
önemli etken olma özelliğindedir. Bunun dışında küt travmalar, ateşli silah
yaralanmaları, yüksekten düşmeler de travma oluşturan etkenler arasında
sayılmaktadır. Günümüzde artan nüfus ile beraber trafik yoğunluğu evcil
hayvanlarda travmatik lezyonların sürekliliğinde önemli bir yer tutmaktadır.
Evcil hayvanların ailenin bir bireyi gibi kabul edilmesi ve sevilmesinin yanısıra
ekonomik yetersizlikler nedeniyle bakım ve besleme koşullarında eksiklikler olduğu
kadar tedavi masraflarında da karşılaşılan maddi imkansızlıklar bulunmaktadır.
Travmatik lezyonların tedavilerinde de bu problemlerle karşılaşılmaktadır.
Travmanın yarattığı etkilerin ortadan kaldırılması amacıyla uygulanması gereken
methodların birçoğu bu maddi olanakların yetersizliği nedeniyle tam anlamıyla
uygulanamamakta; fonksiyonel iyileşmenin sağlandığı en basit tedavi seçeneği ile
çözüme ulaşılmaya çalışılmaktadır. Bu durumda da gerek tedavi öncesi tetkikler
gerekse tedavi esnasında ve sonrasında uygulanacak methodlar çoğu zaman istenilen
düzeyde olamamaktadır. Dünyada ortaya konan birçok yeni implant ve tekniğin
yanında eski tekniklerle de halen tedaviler sürdürülmekte, hatta maddi
imkansızlıkların olduğu bu gibi durumlarda da basit tedavi methodlarının
uygulanması ile fonksiyonel iyileşme başarıyla sağlanabilmektedir.
Yüksek lisans tezinin seçimi ve yürütülmesinde yardımlarını esirgemeyen başta
danışmanım Prof. Dr. Burhanettin Olcay’a ve Ankara Üniversitesi Veteriner
Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim üyeleri, yardımcıları ve araştıma
görevlilerine, başından sonuna kadar manevi desteğini hiç eksiltmeyen değerli eşim
Uzm. Dr. Sibel B. Öztürk’e teşekkürlerimi sunarım
v
KISALTMALAR
a.: Arter
art.: Articulatio
DCP: Dinamik kompresyon plağı
HCl: Hidroklorür
IM.: İntrameduller
i.m.: İntramusküler
kg.: Kilogram
lig.: Ligamentum
m.: Musculus
mm.: Milimetre
MC: Metacarpus
n.: Nervus
NSAI: Non-steroid antienflamatuar
Proc.: Processus
v.: Vena
vi
ŞEKİLLER
Şekil 1.1. Humerus’un condylus kırıkları. A, Distal gövde kırığı. B, Supracondyler
kırık. C, Lateral condylus kırığı, D, Dicondyler kırık (Tomlinson, 2003)
Şekil 1.2. Humerus kırığı fiksasyon seçenekleri şeması (Tomlinson, 2003)
vii
ÇİZELGELER
Çizelge 2.1. Olguların değerlendirilmesi
Cizelge 3.1. Olguların ırklara göre dağılımı
Çizelge 3.2. Olguların travmatik nedene göre dağılımı
Çizelge 3.3. Olguların oluşan lezyona göre dağılımı
Çizelge 3.4. Olguların kırık bölgesine göre dağılımı
Çizelge 3.5. Kırık olguların sağaltım seçenekleri çizelgesi
,
viii
RESİMLER
Resim 1.1. Scapula ve humerus
Resim 1.2. Antebrachium carpus metacarpus ve phalanx lateralden görünüm
Resim 1.3. Carpus, metacarpus ve phalanxlar
Resim 1.4. Monteggia lezyonlarının iki ayrı tipi (Boudrieau, 2003)
Resim 2.1. A- 2 no’lu olguda IM schanz pini B- 7 no’lu olguda IM schanz pini ve
serklaj telleri C- 15 no’lu olguda IM pin ve serklaj teli
Resim 2.2. A-Olgu no: 35 intercondyler ve interfragmanter pin B- Olgu no 10
intercondyler pin C- Olgu no 8 intercondyler kompresyon vidası ve interfragmanter
pin uygulaması
Resim 2.3. 10 no’lu olguda humerus’ta distal ve condyler ulna’da olecranon kırığının
operasyon öncesi ve sonrası radyografileri.
Resim 2.4. A- 3 no’lu olguda ulna’ya IM pin uygulaması B- 32 no’lu olguda radius’a
IM pin uygulaması
Resim 2.5. A- 20 no’lu olguda radius ve ulna’ya IM pin uygulanması B- 36 nolu
olguda radius ve ulna’ya IM pin uygulanması
Resim 2.6. A- 30 no’lu olguda radius’a DCP uygulaması B- 33 no’lu olguda radius’a
DCP uygulanması
Resim 2.7. 11 no’lu olguda distal antebrachium kırığında DCP uygulaması
Resim 2.8. 5 no’lu olguda sağ ekstremitede MC III-IV kırığının, sol ekstremitede
MC III kırığının IM pin ile sağaltımı
Resim 2.9. 1 no’lu olguda MC II-III-IV-V kırıklarının IM pinler ile sağaltımı
1
GİRİŞ
Travma sonrası oluşan lezyon belli bir bölge ile sınırlı kalabildiği gibi çevre dokuları
da etkileyebilir ve hayati fonksiyonların bozulmasına neden olabilir. Özellikle ön
ekstremite travmalarında göğüs boşluğunun ve baş bölgesinin de travmadan
etkilenmesi nedeniyle vertebra, costa, kafatası kırıkları, pulmoner hasarlar ve beyin
hasarları oluşabilmektedir.
Travmaya neden olan birçok faktörün bulunduğu bildirilmiştir. Bu etkenler arasında
vurma, çarpma, ezme, sıkıştırma etkilerine neden olan trafik kazaları, küt travmalar,
yüksekten düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, hayvanların birbirleriyle olan
kavgaları ve belirlenemeyen nedenler sayılabilir. En sık karşılaşılan travmatik etkinin
trafik kazaları olduğu bildirilmiştir (Muir ve Norris, 1997; Bruce, 1998; Denny,
1998; Tomlinson, 2003).
Köpeklerde değişik tipte travmatik lezyonlara oldukça sık rastlanmaktadır. Bunlar
arasında kırıklar ilk sırada yer almakta, bunu yumuşak doku zedelenmesi ile eklem
hasarları izlemektedir (Fossum ve ark, 2002).
Sağaltım yönteminin seçilmesinde hayvanın yaşı, travmanın oluştuğu zaman,
lezyonun oluştuğu bölge önemli yer tutmaktadır. Sağaltım yöntemleri arasında klasik
kafes istirahati, bandaj uygulaması, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon, açık
redüksiyon ve eksternal fiksasyon ile splint uygulamaları sayılabilir. Kırıkların
sağaltımında eksternal fiksatörler, intrameduller pinler, plaklar, vidalar, serklaj
telleri, kemik grefleri kullanılabilir (Aslanbey, 2002).
Kırıkların onarım sürati üzerinde, hayvanın yaşının, kırık şeklinin, kırığın oluştuğu
kemik bölgesinin, kırık oluşumundan itibaren geçen zamanın, kırık bölgesindeki
kemik defektleri ile çevre dokulardaki lezyon oranlarının, hayvanın genel durumu ile
sağaltım yöntemlerinin önemli ölçüde etkisi bulunmaktadır. (Aslanbey, 2002).
2
1.1. Ön Ekstremitenin Anatomisi
1.1.1. Scapula
Scapula yassı bir kemik olup göğsün ön yan duvarı üzerine m. serratus ventralis ve
m. subscapularis vasıtası ile bağlanır. Scapulanın dış yüzü üzerinde bulunan spina
scapula ile fossa infraspinatus ve fossa supraspinatus olarak iki eşit parçaya
ayrılmıştır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003). Bu yüzlere
m.supaspinatus ve m. infraspinatus kasları yapışır. Bu kaslar n. suprascapularis’ten
innerve olur. Spina scapula ile humerus’un üst yarımı arasında da n. axillaris ile
innerve olan m.deltoideus uzanır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996).
Scapula’nın alt ucu, omuz çıkıntısı anlamında olan ve acromion denilen bir çıkıntı ile
sona erer. Angulus ventralis olarak adlandırılan alt kısım collum scapula vasıtası ile
kemiğin diğer kısmından ayrılmıştır. Bu köşede caput humeri’yi de içine alan omuz
ekleminin şekillenmesine katılan cavitas glenoidalis olarak adlandırılan eklem
çukurluğu mevcuttur (Dursun, 1996; Parker, 2003). Eklem çukurunun çevresine
labrum gleoinadale denilen halka tarzında fibröz bir kıkırdak yapışır (Evans ve
Christensen, 1980; Dursun, 1996). Lig. coracohumerale ve lig. glenohumeralia ile;
m. coracobrachialis, m. biceps brachii, m. triceps brachii, m.teres minor ve m. teres
major kasları iki kemik birbirine bağlanır. (Evans ve Christensen, 1980; Dursun,
1996; Parker, 2003)
Resim 1.1. Scapula ve humerus
3
1.1.2. Humerus
Humerus, ön ekstremitenin en kalın kemiği olup üst kısmında scapula’nın cavitas
glenoidalis’i ile eklem yapan caput humeri ile, collum humeri’ye sahiptir. Caput
humeri’nin ön tarafında lateralde yer alan tuberculum majus ve minus’a
m.supraspinatus ve infraspinatus yapışır. Bu iki tuberculum arasında bulunan sulcus
intertubercularis’ten m. biceps brachii’nin başlangıç kirişi geçer (Evans ve
Christensen, 1980; Dursun, 1996).
Humerus’un gövdesi corpus humeri olarak adlandırılır ve bu bölgeye m. brachialis,
m. deltoideus, m. teres major ve m. latissimus dorsi kasları yapışır (Evans ve
Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003).
Humerus’un distal ucu lateralde capitulum humeri ile medialde trochlea humeri’den
oluşan condylus humeri olarak adlandırılır. Condylus humeri’nin üstünde ve arka
yüzündeki fossa olecrani iki yan taraftan epicondylus lateralis ve medialis ile
sınırlandırılmıştır (Dursun, 1996). Epicondylus lateralis’ten bacağın dorsolateralinde
yer alan m. extensor carpi radialis, m.extensor digitorum communis ve m. extensor
carpi ulnaris; epicondylus medialis’ten ise bacağın arka tarafında yer alan m.fleksor
carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris ve m. flexor digitorum superficialis ile
profundus orijin alır. Bu kaslar N. radialis, N. medianus ve N. ulnaris tarafından
innerve olurlar (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Parker, 2003).
1.1.3. Antebrachium
Antebrachium birbirine paralel, medialde radius ve lateralde ulna’dan oluşan iki uzun
kemikten meydana gelir. Radius’un proximalde bulunan geniş ucu caput radii’de
fovea capitis olarak adlandırılan sığ çukurluk humerus’un distal ucu ile eklem
oluşturacak şekilde eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Bu eklem kıkırdağı fovea capitis
radii’den taşarak radius’un ulna’ya bakan yüzüne de kayar ve circumferrentia
articularis denilen dairesel eklem yüzünü oluşturur. Articulatio cubiti olarak
4
adlandırılan dirsek eklemi art. humeroulnaris, art. humeroradialis ve art. radioulnaris
proximalis olarak üç ayrı eklemden oluşur. Bu bölgede bulunan lig.collaterale cubiti
mediale ve laterale ile humerus ile antebrachium arası bağlar sağlanırken, lig.
olecrani ve lig. annulare radii ile de radius ve ulna arası bağlantı sağlanmış olur
(Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996).
Collum radii ‘nin dorsomedial tarafında bulunan tuberositas radii’ye m. biceps
brachii ve m. brachialis tutunur. Corpus radii’nin cranial yüzü öne doğru belirgin bir
dışbükeylik gösterir. ulna’ya bakan yüzü de hafif içbükeydir. Üst yarımına m.
pronator teres yapışır (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996).
Radius’un distal ucunda carpal kemiklerle eklemleşen fascies articularis carpea
bulunur. Ayrıca lateral yüzünde distale doğru uzanan processus styloideus lateralis
ve medial yüzünde proc. styloideus medialis bulunur. Burada yer alan eklem yüzü
ulna’nın incisura ulnaris’ine uyarak articulatio radioulnaris distalis şekillendirilir
(Dursun, 1996).
Resim 1.2. Antebrachium carpus metacarpus ve phalanx lateralden görünüm
5
Ulna ön kolun dış yan tarafında yer alan radius’tan daha ince olan kemiktir.
Radius’un distal ucuna kadar uzanır ve ayrı iki kemik olarak bulunur. Radius’u aşan
üst kesimine olecranon, m. triceps brachii’nin tutunduğu serbest ucuna da tuber
olecrani adı verilir. Olecranon’un ön kısımında bulunan proc. anconeus humerus’un
distal ucundaki fossa olecrani’ye girer. Proc. anconeus’tan başlayan yarımay
şeklindeki içbükey eklem, yüzü caput radii’yi kucaklayan bölümde ulna’nın proc.
coronoideus medialis ve lateralis olarak adlandırılan iki çıkıntısıyla tamamlanır
(Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996).
Olecranon’a yapışan m. anconeus m. tensor fasciae antebrachii kaslarıdır. Tuber
olecranii’den carpal kemiklere doğru uzanan m. flexor carpi ulnaris’in caput ulnare
kısmı tuber olecranii’den başlar. Bununla birlikte m. brachioradialis, m.extensor
carpi radialis, m. extensor digitorum communis ve lateralis, m. extensor carpi ulnaris,
m. supinator, m. extensor carpi obliquus bu bölgeden başlayan ve antebrachium’u
saran önemli kaslardır ve tümü n. radialis tarafından innerve olurlar (Dursun, 1996).
Art. radioulnaris proximalis ve distalis sayesinde sağlanan radius ile ulna arasındaki
hareket ulna’nın sabit olmasına karşın radius’un kendi ekseni doğrultusunda dönmesi
ile olur. Bu suretle pronation ve supination hareketleri sağlanmış olur. M. supinator
antebrachium’un supinator kası, m. pronator quadratus pronation kasıdır (Evans ve
Christensen, 1980; Dursun, 1996).
1.1.4. Carpus, metacarpus ve phalanx’lar
Carpal kemikler üst üste iki sıradan oluşan proximalde medialden laterale doğru os
carpi intermedioradiale, os carpi ulnare ve os carpi accessorium, distalde ise os
carpale I-II-III-IV olmak üzere toplam 7 kemikten oluşur (Evans ve Christensen,
1980; Dursun, 1996; Probst ve Millis 2003). Dorsal yüzeyi dışbükey, ventral yüzeyi
ise içbükey durumdadır. Ayrıca bu bölgede iki adet de susam kemiği mevcuttur. M.
extensor carpi ulnaris carpal eklemin extensor kasıdır ve n. radialis tarafından
innerve olur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun,1996).
6
Metacarpuslar medialden laterale doğru os metacarpale I, II, III, IV ve V olmak
üzere sıralanmıştır. Lateralde bulunan beşinci metacarpus en kalın olanıdır. En uzun
metacarpus’lar da III ve IV’tür. Metacarpus’un proximalde bulunan kısmına basis
metacarpalis, gövde kısmına corpus metacarpalis, alt ucuna ise caput metacarpalis
adı verilir (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Probst ve Millis 2003).
Antebrachium kemiklerinin distal uçları ile carpal kemiklerin proximal uçları
arasında oluşan art. antebrachiocarpae; iki carpal sıra arasında bulunan art.
mediocarpeae ve her bir carpal kemiğin kendi arasında oluşturduğu art. intercarpeae
tümüyle art. carpi olarak adlandırılır. Bu bölgede lig. collaterale carpi laterale,
mediale, lig. radiocarpeum dorsale, palmare ve lig. ulnocarpeum palmare ile art.
carpi oluşturulur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996; Probst ve Millis 2003).
Carpal kemiklerin metacarpal kemiklerle yaptığı eklem de art. carpometacarpeae
olarak adlandırılır (Dursun, 1996).
Metacarpusların extensor kası m. extensor carpi radialis, phalanx’ların extensor
kasları m. extensor digitorum communis ve lateralis’tir. Tüm bu kaslar n. radialis’ten
innerve olur (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996).
Resim 1.3. Carpus, metacarpus ve phalanxlar
7
Phalanx’lar medialden laterale doğru beş adettir ve her biri phalanx proximalis,
phalanx media ve phalanx distalis olarak üç kısımdan oluşmuştur. Phalanx distalis
her iki yandan basılmış tırnak gibi sivrilmiştir. Phalanx proximalis ve phalanx media
arasında art. interphalangeae proximalis, phalanx media ile phalanx distalis arasında
art. interphalangeae distalis bulunur. Phalanx’ların flexor kasları m. flexor digitorum
superficialis, m. flexor digitorum profundus ve m. lumbicales, extensor kası da m.
extensor digiti’dir (Evans ve Christensen, 1980; Dursun, 1996).
1.2. Ön Ekstremitenin Travmatik Lezyonlarının Sınıflandırılması ve Sağaltım
Seçenekleri
1.2.1. Scapula Kırıkları
Scapula kırıkları ile çok sık karşılaşılmamasına rağmen anatomik lokalizasyonu
nedeniyle önemlidir. Scapula düz ince bir kemik olup ön bacağın vücuda bağlantı
noktasıdır. Scapula kırığı oluşturacak travma kolaylıkla çevre dokularda hasara
neden olabilir. Bir çalışmaya göre bu oran yaklaşık % 70 dir. Her hastada servikal
vertebralar ve kostaların kırıkları, omuz eklemi luksasyonları, torasik travma
(pneumotoraks ve pulmoner hasar) brachial plexus ve suprascapular sinir travması
yönünden değerlendirilmelidir (Torrington, 1998; Willer, 1998; Fossum ve ark.,
2002; Parker, 2003). Scapula kırıklarının klinik muayenesinde lokalize ağrı, şişlik,
krepitasyon hissedilir ve topallık gözlenir. Diğer ekstremite ile kıyaslanarak
muayenesinde lezyonlu bölgenin saptanması daha kolaylaşır (Willer, 1998; Fossum
ve ark., 2002).
Uygun radyografik pozisyon için genel anestezi ya da ağır sedasyon gerekli olabilir.
Hastanın cranio-caudal radyografisi için toraksın sagittal düzlemine yaklaşık 30° yan
yatırılır. Bu şekilde kostaların ve diğer dokuların süperpoze etmesi engellenmiş olur.
Medio-lateral görüntüde ise lateral pozisyonda etkilenmiş bacak kasete temas edecek
şekilde yerleştirilir. Yaklaşık 45° açıyla cauda-cervical alana çekilerek sternum ve
8
kostaların süperpozisyonu engellenmiş olur. Scapula gövde kırıkları en iyi
mediolateral radyografide saptanır (Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003).
Scapula kırıkları lokalizasyonuna göre sınıflandırılabilir.
1. Gövde ve Acromion’u içeren spina kırıkları
2. Boyun kırıkları
3. Tuberositas supraglanoidale’yide içeren glenoid kavite kırıkları
1.2.1.1. Scapula gövde kırıkları
Toraks tarafından desteklenmesi ve lateral kasların varlığı nedeniyle scapula gövde
kırıklarında kırık parçalarının deplasmanı minimumdur. Ağrılı minimal krepitasyon
scapula üzerinde hissedilebilir ve spina scapulanın düzensizliği palpe edilebilir. Bu
tür kırıklarda 3–4 hafta aktivite kısıtlaması ve destekli bandaj ile sağaltım
gerçekleştirilebilir. Hastanın aktivitesi yeterli düzeyde sınırlandırılırsa bandaja da
gerek duyulmayabilir. Prognoz tam iyileşme açısından çok iyidir (Parker, 2003).
Gövdenin parçalı kırıklarında minör deplasmanlar kapalı ya da açık tekniklerle
sağaltılabilir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon gövde kırıklarının instabilitesi ve
deplasmanının fazla olduğu durumlarda uygulanır (Fossum ve ark., 2002; Parker,
2003). Küçük köpeklerde interfragmanter serklaj teli yeterli olurken, büyük
köpeklerde plak ve vida uygulamaları tercih edilmelidir (Torrington, 1998; Willer,
1998; Fossum ve ark., 2002; Parker, 2003).
Scapulanın gövde kırıklarına lateral yaklaşımda, deri ensizyonu spina scapula
boyunca omuz eklemine kadar yapıldıktan sonra deltoid kasın scapular kısmı
trapezius ve omotransversarius kasları ensize edilir. Supraspinatus ve infraspinatus
kasları ekarte edildikten sonra da scapula gövdesine ulaşılmış olur (Piermattei, 1993;
Fossum ve ark., 2002).
9
1.2.1.2. Acromion kırıkları
Acromion kırıkları nadiren şekillenir. Bu kırıklarda topallık ve palpasyonda ağrı
görülür. Deltoid kasın distraksiyonu nedeniyle internal fiksasyon önerilir. İki ince pin
ile germe bandı uygulaması ya da iki interfragmanter serklaj teli ile sağaltım
uygulanabilir (Willer, 1998; Parker, 2003).
1.2.1.3. Collum scapula, Glenoid ve Supraglenoid Tuberositas Kırıkları
Bu bölgenin kırıkları sıklıkla deplase olur. Hastalarda şiddetli topallık ve omuz
ekleminin palpasyonunda ağrı ile krepitasyon hissedilir (Parker, 2003). Deplase
olmamış kırıklarda bandaj uygulaması yeterli olmaktadır. Fakat taşkın kallus
formasyonunun ve sınırlı omuz fonksiyonunun önlenmesi için bu bölge kırıklarında,
açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikedir. Artiküler kırıkların anatomik
rekonstruksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Bu amaçla bu bölge kırıklarında kirschner
telleri, vida veya küçük plaklar uygulanabilir (Willer, 1998; Fossum ve ark., 2002;
Parker, 2003).
1.2.1.4. Scapulo-humeral Eklem Luksasyonu
Scapulo-humeral luksasyonlar sık oluşmayan hasarlardır. Medial ve laterale
luksasyonlar, craniale ve caudale oranla daha sık gözlenir. Laterale luksasyon
genellikle travma sonrası büyük ırk köpeklerde gözlenir ve mekanizması tam olarak
ortaya konulamamakla birlikte ekstremitenin adduksiyonu sırasında aldığı travmadan
kaynaklı olduğu düşünülür. Genellikle şiddetli travmalar, yüksekten düşme ve trafik
kazaları sonucunda oluşur. Bu tip luksasyonlarda kapalı redüksiyon ve konservatif
sağaltım ile splint uygulamaları endikedir. Lateral eklem stabilizasyonu için ayrıca
biceps tendonunun transpozisyonu da uygulanabilir.
10
Mediale luksasyonlar daha çok iri ırk köpeklerde ve travma sonucu oluşur. Bu
luksasyon şeklinde konservatif sağaltım ve kapalı redüksiyon endikedir. Küçük
ırklarda ise daha çok konjenital şekillenir (Talcott ve Vasseur, 2003). Açık
redüksiyon uygulanacak olgularda craniolateral yaklaşımla serklaj teli, supramid tel,
naylon gibi materyaller ile 8 şeklinde dikişle sağaltımın başarıyla sağlanabileceği
belirtilmiştir (Olcay ve ark., 1996).
1.2.2. Humerus Kırıkları
Humerus kırıklarının görülme sıklığı tüm kırıklar arasında % 5,4-7,7 oranındadır
(Tomlinson, 2003). Ön ekstremite kırıkları arasında da % 34’lük bir orana sahiptir
(Kaya ve ark., 2000). Tüm ekstremite kırıkları arasında da % 10’luk bir orana
sahiptir (Denny, 1998). En sık oluşma nedenleri trafik kazaları ve yüksekten
düşmelerdir. Trafik kazaları sonucu oluşmuş humerus kırıklarının tam bir fiziksel
muayenesi kardiovasküler, respiratorik ve nörolojik sistemin etkilenmesi yönünden
önemlidir (Denny, 1998; Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003; Simpson, 2004).
Humerus kırıklarının klinik muayenesinde topallık ve belirli derecelerde bacakta
şişlik, palpasyonda ağrı ve krepitasyon hissedilir (Fossum ve ark., 2002).
Humerus kırıklarında bandaj ve splint uygulamaları önerilmez. Çünkü splintin yapısı
kemiği proksimalde stabilize edecek kadar yeterli değildir.
Humerus kırıklarının sınıflandırılmasında anatomik alanlara göre
1. Proksimal
2. Diyafizer
3. Distal kırıklar olarak ayrılır (Denny, 1998; Tomlinson, 2003).
11
i. Proksimal Humerus Kırıkları
Proksimal humerus kırıklarının sınıflandırmasında;
a. Trochanter major kırıkları
b. Proksimal epifiz kırık ve ayrılmaları (Salter Harris Tip 1 ve 2)
c. Collum kırıkları
d. Proksimal metafiz kırıkları şeklinde ayrılır (Tomlinson, 2003).
Humerus kırıkları içerisinde % 4,6 oranında görülmektedir (Tomlinson, 2003).
Proksimal humerus kırıklarına en çok neden olan etken trafik kazalarıdır (Simpson,
2004). Supraspinatus ve infraspinatus kas tendolarının trochanter major’e yapışması
nedeniyle trochanter major avulsiyon kırıklarının oluşmasında önemli etkiye sahiptir.
Trochanter major kırıklarının onarımında IM pin ile birlikte germe bandı tekniği ya
da Lag vidaları stabilizasyon için uygulanır (Tomlinson, 2003).
Proksimal humerus kırıklarının en sık karşılaşılan tipi Salter Harris Tip 1 kırıklarıdır
(Nunamaker, 1985). Bu kırıklar sıklıkla caudale ve laterale deplase olur. Küçük ırk
ve genç köpeklerde bu kırıkların sağaltımında germe bandı tekniği tek başına
fiksasyona yetmektedir. İri ırk ve çok hareketli köpeklerde bununla birlikte Lag
vidaları ya da Kirschner pinleri uygulanması gerekebilir (Tomlinson, 2003).
Collum ve proksimal metafiz kırıkları çok sık görülmez. Bu bölge kırıkları
transversal ya da kısa oblik yapıdadır. Parçalı kırıkları da görülebilir. Bu kırıkların
stabilizasyonunda iki temel metod uygulanır. Bunlardan ilki kemik plaklarıdır
(Tomlinson, 2003). İri ve dev ırk köpeklerde en iyi stabilizasyon kemik plakları ile
sağlanır (Braden, 1998). Humerus’un cranial kenarına uygulanır. Trochanter
major’un proksimaline en yakın olacak şekilde yerleştirilmeli ve mümkünse çok
sayıda vidayla tutturulmalıdır.
Diğer metod ise intrameduller çift pinlerin normograd şekilde proksimalden cranial
yönde uygulanması ile olur. Parçalı kırıklarda köprülü plak tekniği kullanılabilir.
12
Aynı şekilde interlocking çivileme ya da intramedüller pinlerin tip 1 external
fiksatörlerle kombinasyonları kullanılabilir (Tomlinson, 2003).
Proksimal humerus kırıklarında prognoz kırık iyileşmesi ve bacağın fonksiyon
kazanması açısından çok iyidir. Aktivite kısıtlaması kırık iyileşene dek gereklidir. Bu
kırıklar 3–8 haftada iyileşir (Tomlinson, 2003).
ii. Diyafiz kırıkları
Diyafizer humerus kırıkları diğer uzun kemiklerde olduğu gibi transversal uzun, kısa,
oblik veya parçalı kırıklar şeklinde olabilir. Bu bölge kırıkları daha çok ateşli silah
yaralanması, trafik kazaları ya da direk küt travmalar sonucunda oluşur. Humerus
kırıklarının % 47’si diyafizer bölgededir. Bu bölgede bulunan radial, median ve ulnar
sinirler ile damarların travmadan etkilenmiş olma olasılığı nedeniyle sağaltım
öncesinde mutlaka sinirsel muayenesi yapılmalı ve buna gore seçim yapılmalıdır
(Denny, 1998; Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003). Humerus’un düzensiz şekli
stabilizasyonunu diğer uzun kemiklerden daha zor bir hale getirir (Simpson, 2004).
Bu bölge kırıklarının sağaltımında IM pin ve serklaj telleri, kemik plakları,
interlocking çiviler, eksternal fiksatörler kullanılabilir (Dueland ve ark., 1999;
Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003).
Proksimal gövde kırıklarında latissimus dorsi ve deltoid kaslarının çekme
kuvvetinden dolayı caudale deplase olacağından açık redüksiyon tercih edilmelidir.
Oblik, segmental ve parçalı kırıklarda craniolateral yaklaşımla deltoid kasın
subperiostal elevasyonu sonrası IM pin ve germe bandı ya da plak uygulamaları ile
stabilizasyon sağlanır. Bu amaçla humerusun cranialinden lateral epicondulusa kadar
deri ensizyonu sonrası deri altı yağ ve fascia tabakaları ayrılır. Bu aşamada cephalic
ven korunmalıdır. Cranial köşenin bulunduğu bölgede fascia ensizyonunda radial
sinir görülür. Brachiocephalic kasın craniale, brachialis kasının da caudale
retraksiyonu ile humerusa ulaşılır. Büyük ırk köpeklerin parçalı kırıklarında plak
uygulaması tercih edilir. Plak cranial yüzeye uygulanmalıdır. Parçalı ve maddi
13
kayıplı kırıklarda rijit internal fiksasyon sağlamak için plak uygulamaları, otojen
kanselöz kemik greftleri ile kombine olarak kullanılabilir (Fossum ve ark., 2002;
Tomlinson, 2003). Medial yaklaşımda plak uygulamaları için deri ensizyonunu
takiben median sinir ve biceps kasının craniale, triceps kası ve ulnar sinirin caudale
retraksiyonu humerus gövde kısmının açığa çıkmasını sağlar.
iii. Distal Humerus Kırıkları
Distal humerus kırıkları; distal gövde, supracondylus, unicondyler, dicondyler ve
epicondylus kırıkları olarak ayrılır. Humerus kırıklarının % 46,6’sı distal olarak
belirtilmiştir (Tomlinson, 2003). Köpeklerde distal humerus kırıklarının % 63’ü
condylus’da şekillenir. Lateral condylus’da da bu oran % 56’dır. (Vannini ve ark.,
1988). (Şekil 1.1.)
a. Distal ve Supracondyler Kırıklar
Bu bölge kırıkları çoğunlukla trafik kazaları nedeniyle şekillenir. Supratrochlear
boşluğu da içine alan kırıklar genelde transversal ya da oblik kırıklardır (Denny,
1998). Bir çalışmada 151 distal humerus kırığında % 82’sinin travma sonucu
kırıldığı anlaşılmıştır. Bu kırıklar basit iki parçalı ya da çok parçalı kırık şeklinde
olabilir. Yine aynı çalışmada 129 distal humerus kırığının % 7,2’si distal gövde kırığı
% 29,5’i supracondyler humerus kırığı olarak saptanmıştır (Vannini ve ark., 1988).
Bir başka çalışmada 21 distal humerus kırığından 8’inde Salter Harris Tip III kırığı
(% 38), 6’sında Tip IV (% 28,5), 4’ünde Tip II (% 19) ve 3’ünde de Tip I kırığı (%
14,5) tespit edilmiştir (Bilgili ve Aslanbey, 2000). Supracondyler kırıkların
sağaltımında açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulaması eklem hareketlerini
erken dönemde sağlaması açısından önerilir (Dueland ve ark., 1999; Kaya ve ark.,
2000). Bu amaçla plak uygulamaları ya da external fiksatörler kullanılabilir (Fossum
ve ark., 2002). Plaklar medial yüze uygulanır (Denny, 1998).
14
b. Condylus Kırıkları
Humerus’un condylus kırıkları unicondyler ve dicondyler kırıklar şeklindedir (Şekil
1.1.). Humerus kırıklarının % 11,2’si lateral condylus kırığı % 2,4’ü medial condylus
kırığı ve % 19,2’si her iki condylus kırığı (dicondyler) olarak belirlenmiştir. Genç
hayvanlarda unicondyler kırıklar genelde Salter Harris Tip 4 kırığı şeklindedir. Tip 3
kırığı da çoğunlukla görülmektedir. Condylus kırıkları trafik kazaları gibi şiddetli
travmalardan ya da düşme, ani zıplama gibi küçük travmalardan kaynaklanır. Çeşitli
çalışmalar unicondyler kırıkların % 88–90 oranında küçük travmalardan
kaynaklandığını gösterir. Fakat dicondyler kırıklar daha çok şiddetli travmalar
sonucunda oluşur (Tomlinson, 2003).
Bütün condylus kırıkları eklem kırığı olduğundan anatomik redüksiyon ve
stabilizasyon mükemmel olmalıdır. Rijit fiksasyon da bacağa erken yük verme
açısından önemlidir. Bu sayede hareketlerin normal olarak devamlılığı korunmuş
olacaktır. Dicondyler kırıkların unicondyler kırıklara nazaran redüksiyonu daha
zordur (Tomlinson, 2003).
Şekil 1.1. Humerus’un condylus kırıkları. A, Distal gövde kırığı. B, Supracondyler kırık. C, Lateral
condylus kırığı, D, Dicondyler kırık (Tomlinson, 2003)
15
Unicondyler kırıkların (lateral ya da medial) stabilizasyonunda transkondüler Lag
vidaları tekniği ekstra vida ya da kirschner telleri ile kombine edilerek sağlanır
(Tomlinson, 2003).
Dicondyler kırıkların sağaltımında dirsek bölgesine caudalden yaklaşım önerilir.
Genellikle tuber olecrani’nin osteotomisi ile humero-ulnar bölgeye yaklaşılır. Triceps
tenotomisi de caudal bakıda başarılı bir yaklaşım sağlamaktadır.
Condylus kırıkları “T” ve “Y” kırıklar şeklinde sınıflandırılır. Lag vidaları ile kemik
plakları veya lag vidaları ile pin uygulamaları önerilen sağaltım çeşitleridir (Kaya ve
ark., 2000; Fossum ve ark., 2002). Vida ve plak uygulaması daha çok iri ırk
köpeklerde veya kemik parçalarının bağlantısının halen var olduğu olgularda
faydalıdır. Vida ve pin uygulamaları da her boy köpek için önerilse de daha çok
küçük ırk köpeklerde ve kemik parçalarının birbirinden ayrı olduğu durumlarda
endikedir. Genç köpeklerde eksternal fiksatör uygulamalarının büyüme plağının
kapanmasına yol açması nedeniyle IM pin uygulamalarının daha başarılı olacağı
belirtilmektedir (Kaya ve ark., 2000; Tomlinson, 2003). (Şekil 1.2.)
16
Humerusta travma
Troc. major
Prox. Salter Harris I-II
Prox. Salter Harris III-IV
Prox. metafiz
Basit gövde
Parçalı gövde
Distal gövde - supracondyler
Unicondyler
Dicondyler
Germe bandı
Germe bandı ve lag vida yada IM pin
Germe bandı ve lag vida
Plak yada pin
Plak yada IM pin ve serklaj
Plak ve lag vida yada IM pin ve eksternal fiksatör
Plak yada çapraz pin
Lag vida ve K teli
Lag vida ve plak yada çapraz pin
Şekil 1.2. Humerus kırığı fiksasyon seçenekleri şeması (Tomlinson, 2003)
1.2.3. Cubiti Luksasyonları
Distal medial epicondylus’un şekli, kuvvetli periartiküler, muskuler ve ligamentöz
yapılar nedeniyle cubiti eklemi luksasyonları çok sık görülmez. Distal humerus ve
proksimal radius kırıkları daha sık görülür. Bunun sonucu olarak da kırık ve çıkığın
birarada olduğu Monteggia kırıkları daha sık oluşur (Dassler ve Vasseur, 2003).
Luksasyon şekillendiğinde radius ve ulna laterale doğru yönlenir. Bunun nedeni
humerusun trochanter major’unun mediale luksasyona engel olmasıdır (Fossum,
2002). Bununla birlikte lateral collateral ligament mediale nazaran daha güçlü ve
gergindir (Dassler ve Vasseur, 2003).
Travmatik cubiti luksasyonlarının % 50 den fazlası collateral ligament rupturları ile
ilişkilidir. Birçok travmada flexor ve ekstensor kasların origosu da humeral condylus
ile koparak avulsiyon kırığı şekillendirebilir (Dassler ve Vasseur, 2003).
17
Bacağa yük vermeden abduksiyonda tutulur. Dışa rotasyon ve hafif fleksiyon vardır.
Palpasyonda ağrı, şişlik vardır. Eklem hareketleri sınırlanmıştır. Lateral humeral
epicondylus ve radius başı ile olecranon laterale kaymıştır. Kronik luksasyonlarda
ağrı daha az olabilir ve seconder osteoarthrit sebebiyle krepitasyon hissedilebilir
(Fossum ve ark., 2002; Dassler ve Vasseur, 2003).
Craniocaudal radyografiler laterale ya da mediale luksasyonları gösterir. Triceps
kasının kontraktürü nedeniyle komple luksasyon olgularında antebrachium
proksimale deplase olmuş olabilir. Anconeal çıkıntının olecranon içinde kaldığı
olguların yaklaşık % 16 olduğu saptanmıştır. Retrospektif bir çalışmada kapalı
redüksiyon ile çok iyi sonuçların alındığı, % 85–90 oranında iyileşme kaydedildiği,
instabilitenin redüksiyon sonrası şekillenmediği bildirilmiştir. (Dassler ve Vasseur,
2003).
Cubiti luksasyonlarının sağaltımında ilk birkaç gün içinde kapalı redüksiyonun
başarılı olabileceği, ancak dikkatle izlenerek oluşabilecek relüksasyon veya kapalı
reddin başarısızlığı sonrasında yapılacak operatif girişimde, olguya uygun tercih
edilebilecek yöntemler yardımıyla reddin başarıyla sağlanabileceği belirtilmektedir.
Eğer kapalı redüksiyon sonrası yeniden çıkık şekillenecek olursa açık redüksiyon ve
collateral ligament onarımının gerekeceği bildirilmiştir (Candaş ve ark., 1998).
Açık redüksiyonun endike olduğu durumlar; avulsiyon kırıkları, collateral ligament
bağlantı noktalarında kırıklar, artiküler kırıklar, eklem içine yumuşak doku girmesi
durumları ya da kapalı redüksiyon sonrası yeniden çıkık olan durumlardır. Kronik
luksasyonlarda fibrosis oluşumu ve kapalı redüksiyona izin vermeyen kontraktürler
bulunur. İntraartiküler yapılarda hasar fazla ise arthrodez uygulanabilir (Dassler ve
Vasseur, 2003).
18
1.2.4. Antebrachium Kırıkları
Köpeklerde antebrachium kırıkları tüm kemikler arasında % 18’lik bir orana sahiptir
(Milovancev ve Ralphs, 2004). Yapılan istatistiksel çalışmalardan radius kırıklarının
ekstremite kırıkları içerisinde % 5,1, ulna kırıklarının ise % 3,7 oranında olduğu
görülmektedir(Welch ve ark., 1997). Bir çalışmada toplam 38 antebrachium kırığının
19’u distal (% 50), 18’i diyafizer (% 47,4), 1’i proksimal (% 2,6) bölgededir (Özak,
2000). Trafik kazası, ateşli silah yaralanması, yüksekten düşme, tekme ve ısırık
yaraları gibi birçok travmatik nedenden kaynaklanabilmektedir. Kaynama yokluğu,
malunion, osteomyelit ve angulasyon deformitesi gibi birçok komplikasyon bu bölge
kırıklarında sıklıkla görülmektedir (Bruce, 1998). Az miktarda kas ile sarılması
nedeniyle bu kırıklar büyük oranda açık kırıklar şeklinde görülür (Fossum ve ark.,
2002; Boudrieau, 2003).
Antebrachium Kırıklarının Sağaltımında;
a. Bandaj uygulaması genel olarak basit iki parçalı transversal ya da kısa oblik
kırıklarda ekleme yakın olmayan kırıklarda tercih edilir. Bandaj uygulaması bu
kırıklarda bükülme kuvvetlerine direnç sağlayabilir. Rotasyonel kuvvetlerin de
kısmen nötralizasyonu için komşu eklemleri de içine alacak şekilde bandaj
uygulaması yapılır. Fakat aksiyal kompresyon kuvvetlerine bu metod ile nötralize
edilmesi mümkün değildir. Küçük ırk köpeklerde antebrachium kırıklarının bandaj
ile sağaltımı gecikmiş kaynama ve kaynama yokluğu oluşturması nedeniyle tercih
edilmez. (Larsen ve ark., 1999; Boudrieau, 2003)
b. IM pin ve serklaj telleri radius kırıklarının stabilizasyonunda tek başına etkili
değildir. Özellikle iri ve aktif köpeklerde ulnaya da IM pin uygulanması önerilir.
Radius’un diyafizer kırıklarında tek başına IM pin uygulamalarının komplikasyon
oranını % 80’lere taşıdığı bildirilmektedir (Welch ve ark., 1997). Bir başka
çalışmada IM pin uygulamalarının plak uygulamasına oranla daha fazla
komplikasyonla sonuçlandığı ve plak uygulamalarının ekstremitenin erken fonksiyon
kazanmasında daha etkili sonuçlar verdiği bildirilmiştir (Özak, 2000). Bu
komplikasyonlar arasında angulasyon, osteomyelit, kaynama eksikliği veya yokluğu
19
ile dejeneratif eklem bozuklukları sayılabilir (Fossum ve ark., 2002; Milovancev ve
Ralphs, 2004).
c. Eksternal fiksatörler kasların azlığı ve her yönden fiksasyon pini uygulama
kolaylığı nedeniyle radial ve ulnar kırıklarda faydalıdır. İri köpekte tip1-a fiksatörler
genelde rijit fiksasyon için yeterli değildir. Tip1-b uygulama kolaylığı ve genelde
yeterli rijit fiksasyon sağladığından uygulanabilir. Komplike kırıklarda tip 2 ve 3
kullanılabilir (Boudrieau, 2003; Gemmill ve ark., 2004).
d. Vida ve kemik plakları radiusa ve gerekirse ulna’ya uygulanarak çok iyi
stabilizasyon sağlanır. Rijit fiksasyon sayesinde erken yük verme sağlanır. Plak
uygulaması iri köpeklerde ve birden fazla ortopedik hasarı olanlarda faydalıdır.
Küçük ırk köpeklerde distal antebrachium kırıklarında plak uygulaması daha iyidir.
Kırık komplikasyonlarından özellikle nonunion’ların sağaltımında faydalı sonuçlar
alınır (Welch ve ark., 1997; Özak, 2000). Plaklar genellikle cranial yüzeye (gerilme
yüzeyi) uygulanır. Alternatif olarak distal radiusa medialden de plak uygulanabilir
(Sardinas ve Montavon, 1997; Fossum ve ark., 2002). Birçok köpekte plağın
yalnızca radius’a uygulanması tatminkâr sonuçlar verir. Erken yük vermesi gereken
ya da iri ırk olan köpeklerde ulnaya da pin ya da plak uygulanması etkiyi artıracaktır.
Distal fragmentlerde T plalarının uygulanması önerilir (Özak, 2000; Boudrieau,
2003).
i. Caput Radii Kırıkları
Bu kırıklara sık rastlanmaz. Genellikle artiküler kırıklardır. Bu nedenle dejeneratif
eklem hastalığı oluşmaması açısından çok iyi redüksiyon ve fiksasyon gerekmektedir
(Milovancev ve Ralphs, 2004). Büyük bir kemik parçası kırılmışsa Lag vidaları ile
onarım önerilir. Daha sık olarak küçük avulsiyon kırıkları şeklinde collateral
ligament bağlantı noktalarında kırıklar şekillenir (Boudrieau, 2003).
20
ii. Deplase Olmamış Diyafizer Radius Kırıkları
Bu kırıklar daha çok tekme, ısırık yarası ya da düşük hızlı silah yaralanmalarında
daha çok da genç hayvanlarda görülür. Deplasman ulna ile birlikteliğinden dolayı
görülmez. Bu kırıklar bandaj uygulaması ile sağaltılabilir (Boudrieau, 2003).
iii. Ulna Kırıkları
Proksimal ulna kırıkları genç köpeklerde görülen genellikle de olecranon’u da içine
alan kırıklardır. Proximal ulna kırıklarının caput radii luksasyonu ile birlikte olması
halinde bu tip kırıklar Monteggia kırığı olarak adlandırılır (Milovancev ve Ralphs,
2004).
a. Olecranon Kırıkları
Olecranon kırıkları extra-artiküler ya da intra-artiküler olabilir. Her iki durumda da
triceps kasının proksimale çekmesi nedeniyle deplase durumdadır. Basit extra-
artiküler kırıklar germe bandı tekniği ile stabilize edilir. Birbirine paralel iki pin
yerleştirilip germe bandının 8 şeklinde uygulanması önerilir. Teller hem lateral hem
de medialde bükülerek sağlamlık ve germe kuvvetinde artış sağlanabilir. İntra-
artiküler kırıklarda sekonder osteoartrit oluşabilme ihtimali nedeniyle çok iyi
redüksiyon ve rijit fiksasyon gereklidir. Bu durumda plak ile fiksasyon caudal veya
lateralden uygulanabilir (Boudrieau, 2003).
b. Ulna’nın Proksimal Kırığı ve Caput Radii’nin Luksasyonu (Monteggia
Lezyonu)
Monteggia lezyonlarına veteriner cerrahide çok rastlanmaz. Monteggia lezyonu
bacağa yük verme esnasında caudal ulnar yüzeye karşı gelen bir darbe sonucu
oluşan; caput radii’nin luksasyonu, ulna’nın proximal 1/3 kısmının yada olecranon
21
distalininin kırılması ile şekillenen kırıklardır (Sağlam ve ark., 2000). Monteggia
lezyonlarının insanlarda 4 ayrı tipi Bado (1962) tarafından tanımlanmıştır. Buna
göre;
Tip I: Caput radii’nin craniale dislokasyonu ve ulnar diyafizer kırığı. Bu tip kedilerde
ve köpeklerde en sık görülen tipidir.
Tip II: Caput radii’nin caudale dislokasyonu ve ulnar diyafizer kırığı.
Tip III: Caput radii’nin craniolateral ve laterale dislokasyonu ile ulnar diyafizer
kırığı.
Tip IV: Caput radii’nin craniale dislokasyonu ve radius ile ulna’nın proksimal 1/3
diyafizer kırığı (Sağlam ve ark., 2000).
Ulna, annular ligamentin distalinden kırılır ve annuler ligament ile interosseus
ligament kopar. Caput radii craniale, caudale ya da laterale lukse olur. Ligamentlerin
de kopması ile radius ulnadan ayrılır. Başka bir şekilde de kırık daha proksimalde
oluşur; ligamentler kopmaz, radius ve ulna beraber kalır (Resim 1.4.). Her iki
durumda da caput radii redükte edilmelidir. Eğer annular ligament bozulmamış ise
ulnanın tek başına fiksasyonu radius’un da yerine gelmesini sağlayacaktır
(Boudrieau, 2003).
Kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon hafif dislokasyonun olduğu durumlarda
uygulanabilir fakat yeterli olmayacaktır. Açık redüksiyonla caput radii’nin
redüksiyonu ve ulnar kırığın immobilizasyonu IM pin, serklaj, vida yada plaklar ile
sağlanmalıdır (Sağlam ve ark., 2000). Bu amaçla cubiti eklemine yaklaşımda lateral,
ulnaya yaklaşımda caudal yön tercih edilir. Lateral yaklaşımda ekstensor digitalis
kasının ensizyonu ve supinator kasın retraksiyonu ile caput radii’ye ulaşılır. Caudal
ulaşımda ise olecranon üzerinden deri ensizyonu ve laterale deviasyonu sonrası
flexor carpi ulnaris, anconeus ve ulnaris lateralis kasları retrakte edilerek ulnaya
ulaşılır (Bruce, 1998).
22
Resim 1.4. Monteggia lezyonlarının iki ayrı tipi (Boudrieau, 2003)
c. Epifizer Antebrachium Kırıkları
Çok distal ve proksimalde bulunan epifizer kırıklar, özel stabilizasyon teknikleri
gerektirir. Proksimal radius kırıklarında hem ulna hem de radiustan geçen fiksasyon
materyalleri kullanılabilir. Bu durum en iyi external fiksatörlerle sağlanır (Boudrieau,
2003).
d. Distal Antebrachium Kırıkları
Antebrachium’un distal 1/3 kırıkları köpeklerde en sık karşılaşılan üçüncü sıradaki
kırıklardır. Küçük ırk köpeklerde karşılaşılma sıklığı daha fazladır. Bu kırıkların
sağaltımında IM pinler ve eksternal fiksatörlerin kullanımında komplikasyonlar ile
karşılaşılır. Plak ve vida uygulamaları ile fiksasyon çok daha iyi sonuçlar verir
(Welch ve ark., 1997; Larsen ve ark., 1999; Fossum ve ark.., 2002). Özellikle küçük
ırk köpeklerde bu bölgedeki vasküler yoğunluktaki azalma nedeniyle kırık
komplikasyonları daha sık görülür. Bu nedenle özellikle bandaj uygulaması, bu
komplikasyonlardan, gecikmiş kaynama ve kaynama yokluğuna neden olmaktadır
(Welch ve ark., 1997; Özak, 2000).
23
1.2.4. Carpus, Metacarpus ve Phalanx Kırıkları
Carpus kırıklarında sıklıkla bir ya da daha fazla artiküler yüzey etkilenmektedir.
Genellikle ligament hasarları ile karakterizedir. Palpasyonda ağrı, bölgede şişlik ve
hareketlerde kısıtlanma, topallık ve krepitasyon carpal kırıklarda elde edilen klinik
muayene sonuçlarıdır (Houlton, 1998).
i. Radial Carpal Kemik Kırıkları
Radial carpal kemik kırıkları nadiren oluşur ve daha çok sportif amaçla kullanılan
köpeklerde görülür. Bu kırıklar ani zıplama ve düşme sonucunda oluşan direkt
travma ile şekillenir. Klinik bulgular kırığın şiddeti ve deplasmanın derecesine göre
ortaya çıkar (Tomlin ve ark., 2001). Topallık ilk başta şiddetlidir. Birkaç haftada
azalır. Egzersiz sonrası tekrar artar (Probst ve Millis, 2003). Bu kırıklar daha çok
intraartiküler kırık şeklindedir. Bununla birlikte avulsiyon kırığı olarak da görülür
(Tomlin ve ark., 2001).
Sağaltımında kemik vidaları ile fiksasyon ve pancarpal artrodez önerilir. Deplase
olmamış ve tam olmayan kırıklarda bacak 6-8 hafta bandajda tutulursa ve NSAI
ilaçlar ile iyileşir (Tomlin ve ark., 2001). Deplese kırıklarda cerrahi müdahale
gereklidir. Operasyon sırasında turnike uygulaması görüşü arttıracağı gibi
redüksiyonuda kolaylaştırır. Dorsal ya da dorso-medial yaklaşım önerilir. Kırık
parçası yeterli büyüklükte ise lag vidası ya da kircshner telleri ile fikse edilir. Parça
redükte edilemeyecek kadar küçük ise eksize edilebilir. Parçalı veya kronik
kırıklarda dejeneratif değişikler olacağından carpal artrodez endikedir (Houltan,
1998; Probst ve Millis, 2003). Yaklaşım için medio-palmar deri ensizyonu ile hemen
altındaki cephalic vena ligature edilerek derin fascia ve eklem kapsülü ensize edilir.
Bu bölgede bulunan birçok damar ve sinir retrakte edilir. Median arter ve sinir ile
ulnar sinir ve palmar metacarpal arterler bu bölgedeki önemli oluşumlardır (Houltan,
1998).
24
ii. Ulnar Carpal Kemik Kırıkları
Ulnar carpal kemik kırıkları nadiren şekillenir. Etkilenen hayvanlarda hafif ve
intermitent topallık görülür. Hafif eklem effüzyonu vardır. Küçük parça kırıkları
oluştuğundan radyografik görüntülemesi zordur. Sağaltımda kırık parçanın
uzaklaştırılması ve hasar görmüş eklem yüzeyinin küretajı yapılarak bölgede
fibrokartilajinöz üreme oluşması temin edilir. 2 hafta yumuşak bandaj uygulaması
önerilir. 2–4 hafta süreyle egzersiz kısıtlaması yapılır (Probst ve Millis, 2003).
iii. Metacarpal Kırıklar
Metacarpal kırıklar trafik kazalarında ayağın ezilmesi ya da üzerine ağır cisimlerin
düşmesi gibi durumlarda oluşur (Muir ve Norris, 1997; Probst ve Millis, 2003).
Topallık, krepitasyon, yumuşak dokularda şişlik ve palpasyonda ağrı mevcuttur
(Probst ve Millis, 2003). Kırık birden fazla metacarpal kemikte, diyafizer ya da distal
bölgede olabilir. En sık karşılaşılan tip ise dört metacarpus’un da kırıldığı olgulardır.
Metacarpus kırıklarında kalıcı topallık, malunion, enfeksiyon, osteoartrit gibi
komplikasyonlar ile sonuçlanabilir (Muir ve Norris, 1997).
Bir ya da iki kemikte kırık varsa ve hafif deplase ise; üçüncü ve dördüncü metacarpal
kemik kırılmamış ise bandaj ile sağaltılabilir. Sağlam olan kemikler internal splint
vazifesi görür (Aker, 1998; Candaş ve Sağlam, 1990; Probst ve Millis, 2003).
İnternal fiksasyonun endike olduğu olgular, iki veya daha fazla metacarpus kırıkları,
üçüncü ve dördüncü metacarpal kemik kırıkları, şiddetli deplasman durumları ve
parçalı kırıklardır (Muir ve Norris, 1997; Braden, 1998; Probst ve Millis, 2003). Bu
tip olgularda yalnızca bandaj uygulaması non-union ve yüksek komplikasyon
oranları ile sonuçlanır (Muir ve Norris, 1997). Dejeneratif eklem hastalığı oluşumu
ile sonuçlanan kronik kırık ve topallıklarda, sağaltımı yapılmayan osteoartrit
bulgularında amputasyon önerilir (Muir ve Norris, 1997; Probst ve Millis, 2003).
25
Metacarpal kırıklara yaklaşımda tek bir metacarpusta kırık varsa o kemiğin
üzerinden deri ensizyonu sonrası; tüm kemiklerde kırık var ise “X” şeklinde
oluşturulan deri ensizyonu sonrası ekstensor tendolar laterale retrakte edilerek
kemiğe ulaşılır. Plaklar MC II için medial yüzeye MC V için ise lateral yüzeye
yerleştirilir (Dyce, 1998).
iv. Phalanx Kırıkları
Phalanx kırıklarına da sıklıkla rastlanır. Etkilenmiş bölgede şişlik ve ağrı vardır.
Genellikle birinci ve ikinci phalanx kırığı ile karşılaşılır. Çok az deplase kırıklar
bandaj ile sağaltılabilir. İntra-artiküler kırıklarda Lag vidaları ya da küçük plaklar ile
internal fiksasyon sağlanır. Şiddetli parçalı kırıklarda parmak amputasyonu önerilir
(Probst ve Millis, 2003).
Veteriner cerrahide sıklıkla karşılaşılan travmatik lezyonların; köpeklerde ön
ekstremitedeki dağılımı, rastlanan travmatik etkiler ve bunların oluşturduğu
lezyonların sağaltım seçeneklerinin aktarılması, bu konuda çalışan meslektaşlarımıza
katkıda bulunulması amaçlanmaktadır.
26
2. GEREÇ ve YÖNTEM
2.1. Gereç
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Ortopedi Kliniğine
getirilen ve ön ekstremitelerinde travmatik lezyonları bulunan değişik ırk, yaş ve
cinsiyetteki 40 köpek çalışma materyalini oluşturdu.
Olguların klinik ve radyolojik muayeneleri sonucunda 40 köpekte 44 travmatik
lezyona rastlandı. Bu lezyonların 36’sı ön ekstremite kemiklerinde kırık 4’ü
articulatio cubiti’de luksasyon, 1’i açık yara ve osteomyelit 3’ü yumuşak doku
travması olarak belirlendi. Gerekli müdahaleler yapılarak postoperatif kontrolleri
sürdürüldü.
Başlangıçta olguların sistemik muayeneleri yapılarak genel durumları kontrol edildi.
Trafik kazası nedeniyle getirilen olgular travmatik şok yönünden değerlendirilerek
sağaltım uygulandı. Genel durumu normal olan olguların klinik muayeneleri sonrası
belirlenen ekstremitenin anterioposterior ve mediolateral çift yönlü radyografileri
alındı.
Cerrahi müdahale uygulanacak olgularda rutin ortopedi ve yumuşak doku setleri ile
değişik çaplarda Steinmann pinleri, Kirschner serklaj telleri, 2,7 mm ve 3,5 mm DCP
plakları ile destekli bandaj materyalleri kullanıldı. Plak ve Steinmann pin
uygulamasının belirlenmesinde hasta sahiplerinin ekonomik durumları da
değerlendirilerek rastgele seçim yapıldı.
Operasyona alınan olgularda premedikasyon amacıyla Alfazyne (Xylazin HCl 20
mg/ml, Alfasan) 2mg/kg i.m. enjeksiyonunu takiben Ketamidor (Ketamin HCl,
100mg/ml, Alfasan) 10mg/kg i.m. enjeksiyonu ile anestezi sağlandı.
27
2.2. Yöntem
Ön ekstremite travmatik lezyonları şikâyeti ile getirilen olguların anamnezleri sonrası
ilgili ekstremitenin klinik muayenesi, ağrı, sıcaklık artışı, şişkinlik, deformasyon ve
krepitasyon yönünden yapıldı. Klinik muayeneleri sonrası radyografileri alındı.
Lezyonların tipi, lokalizasyonu, deplasman derecesi, travmanın üzerinden geçen süre
ve hastanın vücut ağırlığı göz önüne alınarak konservatif sağaltım veya açık
redüksiyon ile olguların sağaltımı yapıldı.
Scapula kırığında (Olgu no: 13) lateral yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı. Corpus
scapulada kırık hattı belirlenerek anatomik redüksiyon gerçekleştirildi.
İnterfragmanter serklaj uygulaması ile fiksasyon sağlandı.
Diyafizer humerus kırığı olan 8 olguda (Olgu No: 2, 6, 7, 15, 21, 24, 34, 40) lateral
yaklaşımla humerus gövdesine ulaşıldı. 2, 24 ve 40 no’lu olgularda retrograd schanz
pini; 6, 7 ve 34 nolu olgularda schanz pini ile birlikte serklaj telleri; 15 ve 21 nolu
olgularda da IM pin ve serklaj teli ile fikzasyon sağlandı.
AC
B
Resim 2.1. A- 2 no’lu olguda IM schanz pini B- 7 no’lu olguda IM schanz pini ve serklaj telleri C- 15 no’lu olguda IM pin ve serklaj teli Distal humerus kırıklarında (Olgu no: 8, 10, 35) lateral yaklaşımla kırık hattına
ulaşıldı. Anatomik redüksiyon sağlandıktan sonra 8 no’lu olguda intercondyler
28
kompresyon vidası ve interfragmanter pin yerleştirildi. On no’lu olguda craniolateral
yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı. Retrograd IM pin yerleştirildikten sonra kırık
fragmentlerin anatomik redüksiyonu sağlandı ve serklaj telleri ile fiksasyonu
sağlandı. Distal ensizyon genişletilerek condyler kırık intercondyler pin ile
sabitlendi. Otuz beş no’lu olguda intercondyler ve interfragmanter pinler ile
fiksasyon sağlandı.
A B C
Resim 2.2. A-Olgu no: 35 intercondyler ve interfragmanter pin B- Olgu no 10 intercondyler pin C- Olgu no 8 intercondyler kompresyon vidası ve interfragmanter pin uygulaması
Resim 2.3. 10 no’lu olguda humerus’ta distal ve condyler ulna’da olecranon kırığının operasyon öncesi ve sonrası radyografileri.
29
Diyafizer antebrachium kırığı olan olgulardan bir olguda (Olgu no: 3) ulna’ya
craniolateral yaklaşımla IM pin, iki olguda (Olgu no: 12, 32) radius’a craniolateral
yaklaşımla IM pin, dört olguda (Olgu no: 20, 22, 28, 36) hem radius’a hem de
ulna’ya craniolateral yaklaşımla IM pinler, üç olguda da (Olgu no: 29, 30, 33)
craniomedial yaklaşımla radius’a dinamik kompresyon plakları (DCP) uygulandı.
Yirmi dokuz no’lu olguda 8 delikli, 30 no’lu olguda 9 delikli, 33 no’lu olguda ise 7
delikli DCP kullanıldı. Diyafizer antebrachium kırığı olan 4 olguda (Olgu no: 9
(bilateral), 23, 25) bandaj ile sağaltım yapıldı. Üç no’lu olguda ulna’nın fiksasyonu
radius’un da redüksiyonuna yardımcı oldu. Yalnızca radius’a IM pin
uygulamalarında ulna’nın redüksiyonu da yapıldı. Distal antebrachium kırığı olan 11
ve 26 no’lu olgularda craniomedial yaklaşımla DCP; 4 no’lu olguda craniolateral
yaklaşımla radius’a IM pin uygulandı. On bir no’lu olguda 7 delikli, 26 no’lu olguda
ise 6 delikli DCP kullanıldı.
A B
Resim 2.4. A- 3 no’lu olguda ulna’ya IM pin uygulaması B- 32 no’lu olguda radius’a IM pin uygulaması
30
A AB B
Resim 2.5. A- 20 no’lu olguda radius ve ulna’ya IM pin uygulanması B- 36 nolu olguda radius ve ulna’ya IM pin uygulanması
BA
Resim 2.6. A- 30 no’lu olguda radius’a DCP uygulaması B- 33 no’lu olguda radius’a DCP uygulanması
31
Resim 2.7. 11 no’lu olguda distal antebrachium kırığında DCP uygulaması Metacarpus kırığı olan olgulardan 5 no’lu olguda (sol ekstremitede) MC III
hizasından, 18 no’lu olguda MC V hizasından dorsal yaklaşımla kırık hattına ulaşıldı.
Bu olgularda IM pin uygulaması ile fiksasyon sağlanırken olgu no 1 ve 5’te (sağ
ekstremite) ise dorsal yaklaşımla “X” şeklinde deri ensizyonu sonrası kırık hattına
ulaşılarak IM pin ile sağaltım sağlandı. Otuz sekiz no’lu olguda MC IV kırığı
yalnızca bandaj uygulaması ile sağaltıldı. IM pinler 1 no’lu olguda MC III-IV ve V’e
uygulanırken, bilateral MC kırığı olan 5 no’lu olguda solda MC III’e sağda ise MC
III ve IV’e uygulandı.
32
Resim 2.8. 5 no’lu olguda sağ ekstremitede MC III-IV kırığının, sol ekstremitede MC III kırığının IM pin ile sağaltımı
Resim 2.9. 1 no’lu olguda MC II-III-IV-V kırıklarının IM pinler ile sağaltımı
Açık yara ve osteomyelit olan 16 no’lu olguda geniş spektrumlu antibiyotik ve
bandaj uygulaması ile yara sağaltımına gidildi. İyileşme kaydedilememesi ve
enfeksiyonun giderek ilerlemesi nedeniyle amputasyon uygulandı. Yumuşak doku
travması tespit edilen ve kemik dokularında herhangi bir patoloji saptanmayan 17, 19
ve 27 no’lu olgularda NSAI ilaçlar ile birlikte 1 hafta bandaj uygulaması ve hareket
kısıtlaması önerildi.
33
Kırık ve luksasyon tespit edilen tüm olgularda 3 hafta süreyle destekli bandaj
uygulaması ile hareket kısıtlanması sağlandı. Açık redüksiyon uygulanan olgularda
postoperatif 5 gün profilaktik amaçlı antibiyotik uygulaması önerildi.
34
Çizelge 2.1. Olguların değerlendirilmesi
Olgu no Irk Yaş Cinsiyet Travmatik neden Oluşan lezyon Sağaltım
1 Melez 5 aylık D Trafik kazası Sağ metcarpus II-III-IV-V kırığı IM pin 2 Melez 8 aylık E Trafik kazası Sol diyafizer humerus kırığı IM schnaz pin
3 Melez 3 yaşlı E Trafik kazası Sağ proximal antebrachium kırığı Ulnaya IM pin
4 Melez 2 yaşlı D Trafik kazası Sol distal antebrachium kırığı Radiusa IM pin
5 Terrier 6 aylık E Küt travma Bilateral MC kırığı (sol III sağ III-IV) IM pin
6 Melez 2 yaşlı D Trafik kazası Sol diyafizer parçalı humerus kırığı IM schanz pin ve Serklaj
7 Setter 8 aylık D Trafik kazası Sol diyafizer humerus kırığı IM schanz pin ve Serklaj 8 Doberman 6 aylık E Trafik kazası Sağ condyler humerus kırığı Intercondyler vida ve IM pin
9 Melez 3,5 aylık E Trafik kazası Bilateral diyafizer antebrachium kırığı Bandaj uygulaması
10 Melez 4 aylık E Trafik kazası Sol parçalı distal humerus + condylus + olecranon kırığı
IM pin + Serklaj + intercondyler pin + olecranona IM pin
11 Melez 11 aylık D Trafik kazası Distal antebrachium kırığı Radiusa 7 delikli DCP
12 Melez 3 yaşlı D Trafik kazası Sol diyafizer parçalı antebrachium kırığı Radiusa IM pin
13 Terrier 1 yaşlı E Yüksekten düşme Sol corpus scapula kırığı İnterfragmenter serklaj 14 Melez 2 yaşlı D Trafik kazası Sol distal antebrachium kırığı Bandaj uygulaması 15 Melez 4 yaşlı E Trafik kazası Sağ diyafizer humerus kırığı IM pin + Serklaj
16 Melez 3 yaşlı E Bilinmiyor Sağ humerus ve
antebrachiumda açık yara ve osteomyelit
Amputasyon
17 Terrier 11 yaşlı E Küt travma Ön ekstremite yumuşak doku travması NSAI ilaç + bandaj
18 Terrier 5 yaşlı E Trafik kazası Sol metacarpus V kırığı IM pin
19 Melez 5 aylık D Küt travma Ön ekstremite yumuşak doku travması NSAI ilaç + bandaj
20 Melez 5 aylık E Küt travma Sağ diyafizer antebrachium kırığı Radius ve ulnaya IM pin
35
Çizelge 2.1. devamı
Olgu no Irk Yaş Cinsiyet Travmatik neden Oluşan lezyon Sağaltım
21 Kangal 3 aylık E Trafik kazası Sağ diyafizer humerus kırığı IM pin + serklaj 22 Melez 4 aylık D Küt travma Sol diyafizer antebrachium kırığı Radius ve ulnaya IM pin 23 Melez 3 aylık E Küt travma Sağ diyafizer antebrachium kırığı Bandaj uygulaması 24 Melez 5 aylık E Bilinmiyor Sağ diyafizer humerus kırığı IM schanz pini 25 Melez 2 aylık D Trafik kazası Sol diyafizer antebrachium kırığı Bandaj uygulaması 26 Kangal 8 aylık D Trafik kazası Sağ distal antebrachium kırığı Radiusa 6 delikli DCP
27 Alman kurt 3 yaşlı E Küt travma Ön ekstremite yumuşak doku
travması NSAI ilaç+ bandaj
28 Terrier 3 yaşlı D Küt travma Sağ diyafizer antebrachium kırığı Radius ve ulnaya IM pin 29 Kangal 2 yaşlı E Trafik kazası Sol diyafizer antebrachium kırığı Radiusa 8 delikli DCP 30 Melez 5 yaşlı D Trafik kazası Sol diyafizer antebrachium kırığı Radiusa 9 delikli DCP 31 Melez 5 yaşlı E Bilinmiyor Sol art.cubiti luksasyon Kapalı redüksiyon 32 Terrier 7 aylık D Küt travma Sağ diyafizer antebrachium kırığı Radiusa IM pin 33 Doberman 3 aylık E Trafik kazası Sağ diyafizer antebrachium kırığı Radiusa 6 delikli DCP 34 Melez 5 yaşlı D Küt travma Sol diyafizer humerus kırığı IM schanz pini + serklaj
35 Melez 11 aylık E Trafik kazası Sol condyler humerus kırığı Sağ cubiti luksasyon
Condylusa interfragmanter ve intercondyler pin cubitiye kapalı
redüksiyon 36 Melez 4 aylık E Trafik kazası Sol diyafizer antebrachium kırığı Radius ve ulnaya IM pin 37 Melez 1 yaşlı E Küt travma Sağ cubiti luksasyon Kapalı redüksiyon 38 Melez 8 yaşlı D Küt travma Metacarpus IV kırığı Bandaj uygulaması
Kapalı redüksiyon 39 Terrier 9 yaşlı D Küt travma Sağ cubiti luksasyon 40 Melez 4 aylık E Trafik kazası Sol diyafizer humerus kırığı IM schanz pini
36
3. BULGULAR
3. 1. Olguların Irk, Yaş, Cinsiyet ve Travmanın Nedenine Göre Dağılımı
Olguların ırk dağılımında; 26 olgu (% 65) melez, 7 olgu (% 17,5) terrier, 3 olgu (% 7,5)
kangal, 2 olgu (% 5) doberman, 1 olgu (% 2,5) alman kurt köpeği, 1 olgu (% 2,5) setter
olduğu belirlendi.
Cizelge 3.1. Olguların ırklara göre dağılımı
doberman5%
kangal7,5%
terrier17,5%
setter 2,5%
a.kurt2,5%
melez65%
Olguların yaş dağılımı ise 2 aylık–11 yaş arasında olduğu gözlendi.
Cinsiyete göre dağılımında ise, 23 olgu (% 57,5) erkek, 17 olgu (% 42,5) dişi olarak
belirlendi.
Travmatik nedene göre dağılımda; 23 olguda trafik kazası (% 57,5), 13 olguda küt travma
(% 32,5), 1 olguda yüksekten düşme (% 2,5) ve 3 olguda bilinmeyen nedenle (% 7,5)
lezyon oluştuğu saptandı.
37
Çizelge 3.2. Olguların travmatik nedene göre dağılımı
23
13
31
0
5
10
15
20
25
Trafik kazası Küt travma Bilinmeyen Yüksektendüşme
3. 2. Olguların Oluşan Lezyona ve Kırık Bölgesine Göre Dağılımı ile Sağaltım
Seçenekleri
Oluşan lezyonlara göre dağılımında ise; 44 travmatik lezyonun 36’sında ön ekstremite
kemiklerinde kırık (% 81,9), 4’ünde articulatio cubiti’de luksasyon(% 9,1), 1’inde açık
yara ve osteomyelit (% 2,2), 3’ünde yumuşak doku travması (% 6,8) belirlendi. Çizelge 3.3. Olguların oluşan lezyona göre dağılımı
36
41 3
05
10152025303540
kırık (%81,9) luksasyon(%9,1)
açık yara(%2,2)
y.dokutravması(%6,8)
38
Olguların kırık bölgesine göre dağılımları incelendiğinde; 36 kırık lezyonundan 1’i
scapula kırığı (% 2,8), 11’i humerus kırığı (% 30,5), 19’u antebrachium kırığı (% 52,8),
5’i metacarpus kırığı (% 13,8) olarak belirlendi.
Çizelge 3. 4. Olguların kırık bölgesine göre dağılımı
scapula2,8%
antebrachium52,8%
metacarpus13,8% humerus
30,5%
Bu kırıkların kendi arasında dağılımı incelendiğinde; 11 humerus kırıından 8’i diyafizer
(% 72,7), 3’ü distal (% 27,3); 19 antebrachium kırığından 13’ü diyafizer (% 68,4), 4’ü
distal (% 21,1), 2’si proksimal (% 10,5) olarak belirlendi.
Olguların sağaltım seçenekleri incelendiğinde; diyafizer humerus kırıklarından 3’ünde
schanz pini, 3’ünde schanz pini ve serklaj teli, 2’sinde IM pin ve serklaj teli uygulandı.
Distal humerus kırıklarından 1’inde intercondyler lag vidası ile birlikte interfragmanter
pin , 1’inde intercondyler ve interfragmanter pin; 1’inde de intercondyler pin ile birlikte
humerus’a IM pin ve serklaj telleri uygulandı. Diyafizer antebrachium kırıklarından
2’sinde yalnızca radius’a IM pin, 4’ünde hem radius’a hem ulna’ya IM pin, 3’ünde
Dinamik kompresyon plağı (DCP), 4‘üne de bandaj uygulaması ile sağaltıldı. Distal
antebrachium kırıklarından 2’sinde DCP, 1’inde bandaj uygulaması, 1’inde de radius’a
IM pin uygulandı. Distal humerus kırığı ile birlikte olecranon kırığı da bulunan bir olguda
ulna’ya IM pin uygulandı. Proksimal antebrachium kırığı olan olguda IM pin ile sağaltım
39
yapıldı. Metacarpus kırığı olan olgulardan 1 olgu dışında tümüne IM pin uygulandı.
(Çizelge 3.5.)
Cubiti luksasyonu bulunan hastalardan 3’ünde (Olgu no: 31, 35, 37) kapalı redüksiyon
ile yumuşak doku travması olan 3 olguda (Olgu No: 17, 19, 27) non-steroid
antienflematuar (NSAI) ilaç ve bandaj uygulaması ile sağaltım gerçekleştirildi. Açık yara
ve osteomyelit olan 1 olguda da (Olgu no: 16) 3 ay öncesinde nedeni bilinmeyen travma
sonrası oluşan açık yaranın uygun şekilde sağaltımının yapılmaması sonucu enfeksiyonun
geliştiği, osteomyelit ile sonuçlandığı ve medikal tedaviye cevap vermediği görüldü. Ön
ekstremite amputasyonu ile sağaltıma gidildi.
Çizelge 3. 5. Kırık olguların sağaltım seçenekleri çizelgesi
Kırık Olan Kemik Kırık Bölgesi Sağaltım Metodu Olgu No Scapula Corpus İnterfragmenter serklaj 13
Schanz pini 2–24–40 Schanz pini ve Serklaj 6–7–34 Diyafizer
IM pin ve Serklaj 15–21 Intercondyler vida ve Interfragmanter pin 8
Intercondyler ve interfragmanter pin 35
Humerus
Distal
Intercondyler pin ile IM pin ve Serklaj 10
Radius IM pin 12–32
Radius-Ulna IM pinler 20–22–28–36
Radius DCP 29–30–33 Diyafizer
Bandaj uygulaması 9(bilateral)–23–25
Proksimal Ulna IM pin 3 Radius DCP 11–26
Radius IM pin 4 Distal Bandaj uygulaması 14
Antebrachium
Olecranon IM pin 10 MC II-III-IV-V IM pin 1
MC III IM pin 5 MC IV Bandaj Uygulaması 38
MC III-IV IM pin 5 Metacarpus
MC V IM pin 18
40
4. TARTIŞMA
Ön ekstremitenin travmatik lezyonlarının nedenleri arasında trafik kazaları, küt
travmalar, yüksekten düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, hayvanların birbirleriyle olan
kavgaları ve belirlenemeyen nedenler sayılabilir. Trafik kazaları en yaygın olan travmatik
nedendir (Muir ve Norris, 1997; Bruce, 1998; Denny, 1998; Tomlinson, 2003). Bu
çalışmada travmatik nedenler; trafik kazaları (% 57,5), küt travma (% 32,5), yüksekten
düşme (% 2,5), ve bilinmeyen nedenler (% 7,5) olarak saptanırken, lezyon oluşturan
travmatik faktörlerin ve trafik kazalarının oransal dağılımının literatür verilerce benzer
olduğu gözlenmiştir.
Yapılan bir çalışmada travmaya maruz kalmanın cinsiyet ile ilişkisi olabileceği ve
erkeklerde dişilere oranla travmatik lezyonların daha sık oluştuğu belirtilmiştir (Braden,
1991). Bu çalışmada travmatik lezyonların cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde % 57,5
oranında erkek, % 42,5 oranında dişi olduğu saptanmış olup, cinsiyete ilişkin travmatik
nedenler ve oluşan lezyonların ilişkisi belirlenememiş, ancak bu dağılımın literatür
verilerle paralellik gösterdiği saptanmıştır.
Humerus kırıklarının görülme sıklığı ön ekstremite kırıkları arasında % 34’lük bir orana
sahiptir (Kaya ve ark., 2000). Proksimal humerus kırıkları humerus kırıkları içerisinde %
4,6 oranında, distal kırıklar % 46,6 oranında görülür (Tomlinson, 2003). Diyafizer
kırıklar ise humerus kırıkları arasında % 47’lik orana sahiptir (Denny, 1998). Bu
çalışmada 11 olguda (% 30,5) humerus kırığı tespit edilmiş olup bunların 8’i (% 72,7)
diyafizer bölgede 3’ü (% 27,3) distal bölgededir. Humerus kırığı görülen travmatik
lezyonların dağılımında, olgu sayısının az olması da göz önünde tutularak, proksimal
humerus kırığı olgular içerisinde bulunmamış, diyafizer ve distal humerus kırıklarının
oranında da literatür verilerle benzerlik taşıdığı saptanmıştır.
Diyafizer humerus kırıklarının sağaltımında IM pin ve serklaj telleri, kemik plakları,
interlocking çiviler, eksternal fiksatörler kullanılabilir (Dueland ve ark., 1999; Fossum ve
41
ark., 2002; Tomlinson, 2003). Büyük ırk köpeklerde parçalı kırıklarda plak uygulaması
tercih edilir (Fossum ve ark., 2002). Distal humerusun unicondyler kırıklarında
stabilizasyon intercondyler lag vidaları, ekstra vida ya da kirschner telleri ile kombine
edilerek sağlanır (Kaya ve ark., 2000; Fossum ve ark., 2002; Tomlinson, 2003). Bu
çalışmada diyafizer humerus kırığı olan 3 olguda stabilizasyon için yalnızca IM schanz
pini yeterli olurken 3 olguda kırık hattının oblik olması nedeniyle IM schanz pini ile
birlikte serklaj telleri, 2 olguda da IM steinmann pinleri ile birlikte serklaj telleri
uygulanmıştır. Olguların küçük ırk köpekler olması nedeniyle plak uygulaması gerekli
bulunmamıştır. Distal humerus kırıklarından 1 olguda intercondyler lag vidası ile birlikte
interfragmanter pin uygulanmış, 1 olguda intercondyler ve interfragmanter pin
uygulanmış; 1 olguda da intercondyler ve interfragmanter pin ile birlikte humerus’a IM
pin ve serklaj telleri uygulanmıştır.
Distal medial epicondylus’un şekli, kuvvetli periartiküler, muskuler ve ligamentöz
yapılar nedeniyle cubiti eklemi luksasyonları çok sık görülmez (Dassler ve Vasseur,
2003). Cubiti luksasyonlarının sağaltımında ilk birkaç gün içinde kapalı redüksiyonun
başarılı olabileceği, ancak dikkatle izlenerek oluşabilecek relüksasyon veya kapalı reddin
başarısızlığı sonrasında yapılacak operatif girişimde, olguya uygun tercih edilebilecek
yöntemler yardımıyla reddin başarıyla sağlanabileceği belirtilmektedir. Eğer kapalı
redüksiyon sonrası yeniden çıkık şekillenecek olursa açık redüksiyon ve collateral
ligament onarımının gerekeceği bildirilmiştir (Candaş ve ark., 1998). Retrospektif bir
çalışmada kapalı redüksiyon ile çok iyi sonuçların alındığı, % 85–90 oranında iyileşme
kaydedildiği, instabilitenin redüksiyon sonrası şekillenmediği bildirilmiştir. (Dassler ve
Vasseur, 2003). Çalışmayı oluşturan olgulardan dördünde (% 9,1) cubiti luksasyonu
tespit edilmiş olup, erken dönemde müdahale edilen bu olguların kapalı redüksiyon ile
tümünün sağaltımı başarıyla sağlanmış ve reluksasyonla karşılaşılmamıştır.
Köpeklerde antebrachium kırıkları tüm kırıklar arasında % 18’lik bir orana sahip olduğu
(Milovancev ve Ralphs, 2004); ekstremite kırıkları içerisinde ise radius kırıklarının %
5,1, ulna kırıklarının % 3,7 oranında olduğu bildirilmiştir (Welch ve ark., 1997). Ön
ekstremite kırıkları arasında antebrachium kırıklarının oranı bildirilmemiştir. Çalışmayı
42
oluşturan olgularda bu oran % 52,8 olarak saptanmıştır. Ön ekstremite kırıklarının
yarısından fazlasını kapsayan bu oran, travmatik nedene bağlı olabileceği kadar çevre
dokuların azlığına da bağlı olabileceği değerlendirilmektedir. Bir başka literatürde toplam
38 antebrachium kırığının 19’u distal (% 50), 18’i diyafizer (% 47,4), 1’i proksimal (%
2,6) bölgededir (Özak, 2000). Çalışmayı oluşturan olgularda 19 antebrachium kırığından
13’ü diyafizer (% 68,4), 4’ü distal (% 21,1), 2’si proksimal (% 10,5) bölgede
saptanmıştır.
Antebrachium kırıklarının sağaltım seçenekleri arasında IM pin ve serklaj telleri,
eksternal fiksatörler, vida ve kemik plakları ile bandaj uygulaması sayılmaktadır
(Boudrieau, 2003). Bandaj uygulaması iki parçalı transversal ya da kısa oblik kırıklarda
tercih edilir (Larsen ve ark., 1999; Boudrieau, 2003). Deplase olmamış diyafizer radius
kırıkları bandaj uygulaması ile sağaltılabilir (Boudrieau, 2003). IM pin ve serklaj telleri
radius kırıklarının stabilizasyonunda tek başına etkili değildir. Radius ile birlikte ulna’ya
da IM pin uygulanmasının fiksasyon için gerekliliği bildirilmiştir. Özellikle iri ve aktif
köpeklerde ulnaya da IM pin uygulanması önerilir (Welch ve ark., 1997). Vida ve kemik
plakları radiusa ve gerekirse ulna’ya uygulanarak çok iyi stabilizasyon sağlanır. IM pin
uygulamalarının plak uygulamasına oranla daha fazla komplikasyonla sonuçlandığı ve
plak uygulamalarının ekstremitenin erken fonksiyon kazanmasında daha etkili sonuçlar
verdiği bildirilmiştir (Özak, 2000). Bu komplikasyonlar arasında angulasyon,
osteomyelit, kaynama eksikliği veya yokluğu ile dejeneratif eklem bozuklukları
sayılabilir (Fossum ve ark., 2002; Milovancev ve Ralphs, 2004). Birçok köpekte plağın
yalnızca radius’a uygulanması tatminkâr sonuçlar verir (Welch ve ark., 1997; Özak,
2000). Eğer annular ligament bozulmamış ise ulnanın tek başına fiksasyonu radius’un da
yerine gelmesini sağlayacaktır (Boudrieau, 2003). Bu çalışmada antebrachium
kırıklarının sağaltımında IM pin, dinamik kompresyon plağı (DCP) ve bandaj uygulaması
kullanılmıştır. Diyafizer antebrachium kırığı olan üç olguda deplase olmamış kırıklar
olması ve hayvanların çok genç olmaları nedeniyle bandaj uygulaması ile sağaltım
yapılmıştır. İki olguda yalnızca radius’a IM pin uygulaması yeterli olurken, dört olguda
hayvanların genç ve aktif olmalarından dolayı kırık fiksasyonu için hem radius’a hem de
ulna’ya IM pin uygulanmıştır. Üç olguda da hayvanların iri ırk olmalarından dolayı DCP
43
ile sağaltım yolu seçilmiştir. Proksimal antebrachium kırığı olan bir olguda ulna’ya IM
pin uygulanmıştır. Radius ile ulna arası annuler ligamentin bütünlüğünün
bozulmamasından dolayı fiksasyon için yalnızca ulna’ya pin uygulaması yeterli olmuştur.
Distal antebrachium kırığı olan dört olgudan ikisine, yetişkin ve iri ırk olmalarından
dolayı DCP uygulanırken; bir olguda radius’a IM pin uygulanmış, bir olguda da fazla
deplasman olmaması nedeniyle bandaj uygulaması tercih edilmiştir. Olecranon kırığı olan
bir olguda IM pin uygulanmıştır. Radius’a IM pin uygulaması sonrası yapılan
kontrollerde angulasyon deformitesi, kaynama yokluğu yada gecikmiş kaynama gibi
komplikasyonlarla karşılaşılmamıştır.
Metacarpal kırıklar trafik kazalarında ayağın ezilmesi ya da üzerine ağır cisimlerin
düşmesi gibi durumlarda oluşur (Muir ve Norris, 1997; Probst ve Millis, 2003). Bu
çalışmada metacarpus kırığı olan beş olgudan ikisinde travmatik nedenin trafik kazası,
üçünde de küt travma olduğu belirlenmiştir.
İnternal fiksasyonun endike olduğu olgular, iki veya daha fazla metacarpus kırıkları,
üçüncü ve dördüncü metacarpal kemik kırıkları, şiddetli deplasman durumları ve parçalı
kırıklardır (Muir ve Norris, 1997; Braden, 1998; Probst ve Millis, 2003). Bir ya da iki
kemikte kırık varsa ve hafif deplase ise; üçüncü ve dördüncü metacarpal kemik
kırılmamış ise bandaj ile sağaltılabilir. Sağlam olan kemikler internal splint vazifesi görür
(Aker, 1998; Candaş ve Sağlam, 1990; Probst ve Millis, 2003). Bu tip olgularda yalnızca
bandaj uygulaması non-union ve yüksek komplikasyon oranları ile sonuçlanır (Muir ve
Norris, 1997). Bu çalışmada dört metacarpus’un da kırık olduğu bir olguda, üçüncü ve
dördüncü metacarpal kemiğin kırık olduğu bir olguda, beşinci metacarpal kırığı olan ve
çok deplase olan bir olguda ve üçüncü metacarpal kırığı olan bir olguda IM pin
uygulanmıştır. Metacarpus IV kırığı olan bir olguda sağlam olan diğer metacarpal
kemiklerin internal splint vazifesi göreceği, bandaj uygulamasının yeterli olacağına karar
verilmiştir.
44
5. SONUÇ ve ÖNERİLER
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Ortopedi Kliniği’ne
getirilen, ön ekstremitelerinde travmatik lezyon bulunan 40 köpek değerlendirilmiştir.
Travmatik nedene göre dağılımda; 23 olguda trafik kazası (% 57,5), 13 olguda küt travma
(% 32,5), 1 olguda yüksekten düşme (% 2,5) ve 3 olguda bilinmeyen nedenle (% 7,5)
lezyon oluştuğu saptanmıştır. Oluşan lezyonların dağılımında ön ekstremite kemiklerinde
kırık yüksek oranda bulunmuştur.
Travmatik lezyonun belirlenmesinde klinik muayenenin yanısıra radyografik incelemenin
de önemli olduğu belirlenmiştir. Alınacak iki yönlü ve kaliteli radyografiler ile lezyonun
ve çevre dokuların durumunun değerlendirilmesi, uygulanacak sağaltım seçeneği için
gereklidir. Travmatik lezyonun sağaltımında bandaj uygulaması yaranın korunması ve
ekstremite hareketlerinin kısıtlanması sonucu iyileşmenin hızlandırılması açısından
vazgeçilmez bir uygulamadır.
Sonuç olarak köpeklerde ön ekstremite travmatik lezyonlarının dağılımı ve sağaltım
seçenekleri üzerine yapılan bu klinik çalışmada; travmatik nedenler, lezyonların dağılımı
ve klinik uygulamada tedavi seçenekleri ortaya konulmuştur. Bu değerlendirme ile
çalışmanın klinik uygulamalarda yönlendirici katkı sağlayacağı kanısına varılmıştır.
45
ÖZET
Köpeklerde Ön Ekstremite Travmatik Lezyonlarının Dağılımı ve Sağaltım Seçenekleri Üzerine Klinik Çalışmalar Bu çalışmada, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Ortopedi Kliniğine getirilen ve ön ekstremitelerinde travmatik lezyonları bulunan değişik ırk, yaş ve cinsiyetteki 40 köpek değerlendirilmiştir. Ön ekstremite travmatik lezyonları şikâyeti ile getirilen olguların anamnezleri sonrası ilgili ekstremitenin klinik muayenesi, ağrı, sıcaklık artışı, şişkinlik, deformasyon ve krepitasyon yönünden yapılmıştır. Klinik muayeneleri sonrası radyografileri alınmış; lezyonların tipi, lokalizasyonu, deplasman derecesi, travmanın üzerinden geçen süre ve hastanın vücut ağırlığı göz önüne alınarak konservatif sağaltım veya açık redüksiyon ile olguların sağaltımı yapılmıştır. Travmatik nedene göre dağılımda; 23 olguda trafik kazası (% 57,5), 13 olguda küt travma (% 32,5), 1 olguda yüksekten düşme (% 2,5) ve 3 olguda bilinmeyen nedenle (% 7,5) lezyon oluştuğu saptanmıştır. Olguların klinik ve radyolojik muayeneleri sonucunda 40 köpekte 44 travmatik lezyona rastlanılmıştır. Bu lezyonların 36’sı ön ekstremite kemiklerinde kırık (% 81,9) 4’ü articulatio cubiti’de luksasyon (% 9,1), 1’i açık yara ve osteomyelit(% 2,2) 3’ü yumuşak doku travması(% 6,8) olarak belirlenmiştir. Sonuç olarak köpeklerde ön ekstremite travmatik lezyonlarının dağılımı ve sağaltım seçenekleri üzerine yapılan bu klinik çalışmada; travmatik nedenler, lezyonların dağılımı ve klinik uygulamada tedavi seçenekleri ortaya konulmuştur. Bu değerlendirme ile çalışmanın klinik uygulamalarda yönlendirici katkı sağlayacağı kanısına varılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Köpek, ön ekstremite, sağaltım seçenekleri , travma
46
SUMMARY
Distribution of Traumatic Forelimb Lesions and Clinical Studies of Treatment Posibilities in Dogs 40 dogs from different breed, age and sex that have traumatic lesions on forelimb, which were refered to the clinics of Ankara University Veterinary Faculty Department of Surgery were conducted the materials of the present study. The cases that have traumatic lesions on their forelimbs was examined due to pain, local temperature, swolleness, deformation and crepitation after their medical history was taken. During the examination, their x-ray’s was taken and regarding the lesion type, localization, the time that passed and patient’s body weight either conservative treatment or open reduction technique’s was chosen.
Distribution to traumatic reason, 23 of the cases had traffic accident (57,5%), 13 had blunt trauma (32,5%), 1 had high rise (2,5%) and no spesific reason was found for the 3 of the cases (7,5%). After the clinical and radiological examinations, 44 traumatic lesions were detected in 40 cases. 36 of the cases had forelimb fractures (%81,9), 4 had articulatio cubiti luxations (9,1%), 1 had osteomyelitis and open wound (2,2%) and 3 of them had soft tissue trauma (6,8%). In conclusion, in this study distribution of the traumatic lesions, their clinical distribution and treatment methods examined in dogs. It was concluded that this study was contributed to the clinical practice. Key words: Dog, forelimb, trauma, treatment
47
KAYNAKLAR
AKER, L. (1998). Evcil karnivorlarda metakarpus ve metatarsus kırıklarının sağaltım yöntemlerine ilişkin klinik değerlendirilesi. Yüksek lisans tezi. Ankara Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
ASLANBEY, D. ( 2002 ). Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji. Medipres Yayıncılık. Ankara
BİLGİLİ, H., ASLANBEY, D. (2000). Uzun kemiklerin epifizer bölge kırıkları: Bölüm IV. Kedi ve köpeklerde distal epifizer bölge kırıklarında sağaltım metotlarının karşılaştırmalı olarak araştrılması. Veteriner Cerrahi Dergisi 6(3–4): 12–21
BOUDRIEAU, R. J. (2003). Fractures of the radius and ulna. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd. ed. Ed.:D. Slatter W.B. Saunders. Philadelphia p:1953-1973
BRADEN, T.D. (1991). Posttraumatic osteomyelitis. Vet.Clin.North Am.Small Anim.Pract.21(4) 781-811
BRADEN, T.D. (1998). Techniques of fracture fixation. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th.ed. Ed.:M. J. Bojrab. Lippincott Williams & Wilkins
BRUCE, W. J. (1998). Radius and Ulna In: Coughlan, A., Miller, A. eds. BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. 1st Ed. BSAVA United Kingdom p:197–215
CANDAŞ, A., SAĞLAM, M (1990). Köpeklerde metakarpus ve metatarsus kırıklarının transartiküler intramedüller pin uygulamaları ile sağaltımı. Ankara Üniv. Vet. Fak. Derg. 37:147-155
CANDAŞ, A., SAĞLAM, M., KAYA, Ü., BİLGİLİ, H. (1998). Köpeklerde travmatik articulation cubiti lükzasyonlarında redüksiyon yöntemleri ve sonuçlarına ilişkin klinik çalışmalar. Ankara Üniv. Vet. Fak. Derg. 45: 171–179
DASSLER, C., VASSEUR, P. B. (2003). Elbow luxation. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd. ed. Ed.:D. Slatter W.B. Saunders. Philadelphia p:1919-1926
DENNY, H. R. (1998). The Humerus. In: Coughlan, A., Miller, A. eds. BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. 1st Ed. BSAVA United Kingdom p:170–195
DUELAND, R. T., JOHNSON, K. A., ROE, S. C., ENGEN, M. H., LESSER, A. S. (1999). Interlocking nail treatment of diaphyseal long-bone fractures in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 214:59–66
DURSUN, N. (1996). Veteriner Anatomi 1 4. Baskı. Medisan Yayınevi, Ankara
DYCE, J. (1998). The Distal Limb In: Coughlan, A., Miller, A. eds. BSAVA Manual of Small Animal
Fracture Repair and Management. 1st Ed. BSAVA United Kingdom p:283–291
48
EVANS, H. E., CHRISTENSEN, G. C. (1979). Miller’s Anatomy of the Dog. 2nd Ed. W.B.Saunders Company Philadelphia
FOSSUM, T. W., HEDLUND, C.S., HULSE, D. A., JOHNSON, A. L., SEIM, H. B., WILLARD, M. D., CARROLL, G. L. (2002). Small Animal Surgery 2nd ed. Mosby Missuori Chapter 34
GEMMILL, T. J., CAVE, T. A., CLEMENTS, D. N., CLARKE, S. P., BENNETT, D., CARMICHAEL, S. (2004).Treatment of canine and feline diaphyseal radial and tibial fractures with low-stiffness external skeletal fixation. J. Small. Anim. Pract. 45:85–91
HOULTON, J. E. F. (1998). Carpus and Tarsus In: Coughlan, A., Miller, A. eds. BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. 1st Ed. BSAVA United Kingdom p:265–279
KAYA, Ü., SAĞLAM, M., TEMİZSOYLU, D. (2000). Kedi ve köpeklerde distal humerus kırıklarının sağaltımı üzerine klinik çalışmalar. Ankara Üniv. Vet. Fak. Derg. 47:115–124
LARSEN, L. J., ROUSH, J. K., McLAUGHLIN, R. M. (1999). Bone plate fixation of distal radius and ulna fractures in small- and miniature-breed dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 35:243-250
MILOVANCEV, M., RALPHS, S. C. (2004). Radius/Ulna fracture repair. Clin. Tech. Small. Anim. Pract.,
19:128-133
MUIR, P., NORRIS, J. L. (1997). Metcarpal and metatarsal fractures in dogs. J. Small. Anim. Pract., 38:344-348
NUNAMAKER, D. M. (1985). Textbook of Small Animal Orthopaedics. Erişim: [http://www.ivis.org/special_books/ortho/toc.asp]. Erişim Tarihi: 14.05.2006
OLCAY, B., SAĞLAM, M., BİLGİLİ, H. (1996). Kedi ve köpeklerde omuz çıkıklarının operatif sağaltım yöntemleri üzerine klinik çalışmalar. Ankara Üniv. Vet. Fak. Derg. 43:17–23
ÖZAK, A. (2000). Köpeklerin antebrachium kırıklarında radius’un osteosentezinde dinamik kompresyon plağı (DCP) ve intramedullar çivileme yöntemi ile sağlanan sonuçların karşılaştırmalı değerlendirilmesi. Doktora Tezi, Ankara Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
PARKER, R. B. (2003). Scapula. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd. ed. Ed.:D. Slatter W.B. Saunders. Philadelphia p:1891-1904
PIERMATTEI, D. L. (1993). An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat 3rd. Ed. W.B.Saunders Co. Philadelphia
PROBST, C. W., MILLIS, D. L. (2003). Carpus and digits. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd. ed. Ed.:D. Slatter W.B. Saunders. Philadelphia p:1974-1988
SAĞLAM, M., BİLGİLİ, H., KÜRÜM, B., CANDAŞ, A. (2000). Treatment of ulnar fracture with dislocation of caput radii (Monteggia lesion) in 2 dogs and 3 cats. 47: 73–80
49
SARDINAS, J. C., MONTAVON, P. M. (1997). Use of medial bone plate for repair of radius and ulna fractures in dogs and cats: A report of 22 cases. Vet. Surg. 26:108–113
SIMPSON, A. M. (2004). Fractures of the humerus. Clin. Tech. Small. Anim. Pract., 19:120-127
TALCOTT, K. W., VASSEUR, P. B. (2003). Luxation of the scapulohumeral joint. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd. ed. Ed.:D. Slatter W.B. Saunders. Philadelphia p:1897-1904
TOMLIN, J. L., PEAD, M. J., LANGLEY-HOBBS, S. J., MUIR, P. (2001). Radial carpal bone fracture in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 37:173-178
TOMLINSON, J. L. (2003). Fractures of the humerus. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd. ed. Ed.:D. Slatter W.B. Saunders. Philadelphia p:1905-1918
TORRINGTON, A. (1998). The Scapula In: Coughlan, A., Miller, A. eds. BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. 1st Ed. BSAVA United Kingdom p:161–169
VANNINI, R., OLMSTEAD, M. L., SMEAK, D. D. (1988). An epidemiological study of 151 distal humeral fractures in dogs and cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24:531-536
WELCH, J. A., BOUDRIEAU, R. J., DeJARDIN, L. M., SPODNICK, G. J. (1997). The interosseous blood supply of the canine radius: Implication for healing of distal fractures in small dogs. Vet. Surg. 26:57–61
WILLER, R. (1998). Fractures of the forelimb. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th.ed. Ed.:M. J. Bojrab. Lippincott Williams & Wilkins
50
ÖZGEÇMİŞ
I- Bireysel Bilgiler Adı: Gökhan Soyadı: Öztürk Doğum Yeri ve Tarihi: Ankara-1977 Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti Medeni Durumu: Evli İletişim Adresi ve Telefonu: Güngör Uydukent B1/13 Antakya-Hatay 0(326) 2551027
II- Eğitimi
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı (Yüksek Lisans) (2002-) Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi (1996-2002) Ankara Özel Arı Lisesi (1992-1995) Ankara Özel Arı Koleji Orta Kısım (1988-1992) Ankara Ahmet Vefik Paşa İlköğretim okulu (1983-1988) Yabancı dili: İngilizce III- Ünvanları Veteriner Hekim (1996) IV- Mesleki Deneyimi
Veteriner Tıp Merkezi (Veteriner Hekim) (2004-2006)
Recommended