Krångla inte till det! - små resurser räcker långt

Krångla inte till det!- små resurser räcker långt

Magnus Jansson

Monika Söderholm

Agenda

• Varianter• Riskanalysens när/var/hur• Exempel• Sammanfattning

Varianter

• Liten smidig • Stor verksamhetsövergripande• Ofantlig landstingsövergripande

Hur går det till?

• Initiering• Frågeställning• Analysteam• Processbeskrivning• Ta fram underlag• Spåna fram risker• Bakomliggande orsaker• Åtgärdsförslag - ansvar• Uppföljning

Vilka kan vara med?

• Berörda kliniska yrkeskategorier• Tekniska specialiteter MTÖ, Radiofysik, IT

När är det lämpligt med LSL?

• Ny teknik• Ny rutin• Ny tillverkare• Ombyggnad/omflyttning• Egentillverkning• Utvärdering av ergonomi och säkerhet

Vilka är fördelarna?

• Alla talar samma språk!• Upptäcker säkerhetsrisker• Underlag för utbildning• Påverka tillverkaren• Ökar riskmedvetenheten• Kvalitetshöjning• Lätt att få loss resurser

Tar det lång tid?

Gäller att:• inte krångla till det• begränsa frågeställningen• tänka på gruppstorleken

Nej! Våga!

Framgångsfaktorer

• Tydlig avgränsning (fokusering)• Tidsplan• Förberedelse• Inspiration

men

• Ta till vara på ”spinn-off”-effekterna• Bilda projektet som åtgärdsförslag

start slut

Slutrapporten

• Gör den direkt!• Uppdragsbeskrivningen• Enkel sammanfattning av de mest frekventa

och allvarliga riskerna samt de åtgärdsförslag som tagit fram

• Gruppsammansättning samt tidsåtgång• Beskrivning av uppföljningsplan

(Be)Lysande exempel!

Kan man göra analys av allt?

Frågeställning

”Vilka är riskerna med att genomföra en presentation på SAMTIT?”

Processkartläggning

0. Genomförande av föreläsning på SAMTITHuvudprocess

Delprocesser1.0

Förbereda föreläsning

2.0 Starta föreläsning

5.0 Avsluta

föreläsning

1.1 Inkoppling och

funktionskontroll av

föreläsningmtrl

2.1Starta bildspel

3.1 Överlämning mellan föreläsare

4.1 Svara på frågor

från åhörare

4.0Frågor

5.1 Sammanfattning

av innehåll

3.0 Genomföra föreläsning

Aktiviteter

2.2 Presentation

RiskmatrisTitel på riskanalys: Genomförande av föreläsning på SAMTITIdentifiera risker och utför riskbedömning Resultat / uppföljning

Identfiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått

Delprocess eller aktivitet Risk

ID Beskrivning RiskID Beskrivning avrisk

0 Genomförande av föreläsning på SAMTIT

0.R.1 Budskap når ej ut Dåliga föreläsare Träna ordentligt innan Utvärdera tillsammans med testpublik

Trött publik pga sen dag Undvika monoton samtalston Utvärdering tillsammans efter föreläsning

1.0 Förbereda föreläsning Försöka att aktivera publiken med tex frågor Utvärdering tillsammans efter föreläsning

1.0.R.1 Glömt föreläsningmtrl Otydligt vem som skulle ta med den

Checklista checklista

1.1 Inkoppling och funktionskontroll av föreläsningmtrl

1.1.R.1 USB-stickan kan ej läsas av dator USB-stickan är för stor (får inte plats)

Ha backupmedia (tex cd-r, alternativ USB-sticka)

checklista

USB-stickan har gått sönder under transport

Ha backupmedia (tex cd-r, alternativ USB-sticka)

checklista

1.1.R.2 Presentationsfil kan ej öppnas Filen har blivit korrupt Kontrollera fil innan färd till föreläsning checklistaEj kompatibelt visningsprogram Använda sig av standardprogram typ

Powerpoint.

Bakomliggande orsaker(VARFÖR?)

Metod för uppföljningÅtgärdsförslag

Exempel med medicinteknisk utrustning

Exempel 1 - Blod- och vätskevärmare

Resultat:• En stor risk som vi identifierade var bristen på luftdetektor. Efter

diskussioner med tillverkaren har de beslutat att luftdetektorer framöver kommer finnas på de utrustningar som används med traumakassett.

• Tillverkaren har efter riskanalysen också ändrat larminställningar, identifiering av given temperatur och de kommer framöver att färgmarkera kassettingången för att undvika att kassetten sätts in felaktigt.

• Riskanalysen har gett ett bra underlag för kompetenskort och kommande apparatutbildningar.

Exempel 2 - Ljudlarmsförmedling Strålbehandlingen

Resultat exempel 2

• Påvisat behov av avbrottsfri elkraft• Rutiner underhåll• Rutiner för funktionskontroll• Instruktioner för handhavande• Sakkunnig granskning

Sammanfattningsvis

• Utbilda!• Våga initiera• En liten insats ger stort resultat och stor

förankring• Gemensamma synsätt• Kul• Det fungerar!

Kontaktuppgifter

Monika SöderholmTel: 013-22

E-post: monika.soderholm@lio.se

Magnus JanssonTel: 013-22 22 51

E-post: magnus.jansson@lio.se