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La Gestione Domiciliare del Paziente Oncologico
Dott Bruna Paolo Direttore S.O.S. Oncologia
Gli Obiettivi Individuare le situazioni a rischio Discriminare quelle che necessitano
il ricorso alla struttura ospedaliera Favorire le soluzioni domiciliari
quando possibile Ridurre gli accessi non necessari al
DEA Ridurre l’ospedalizzazione
impropria…
Gli Obiettivi
… per migliorare l’assistenzae
per ottimizzare le risorse
Quale paziente Oncologico? La gestione del paziente
oncologico avanzato: le cure palliative
La gestione dei sintomi e delle complicanze in oncologia: urgenze ed emergenze legate alla malattia
urgenze ed emergenze legate ai trattamenti
Il Paziente Oncologico Avanzato
Il concetto di medicina palliativa
La presa in carico globale
L’analisi dei bisogni
Il controllo dei sintomi
La Qualità di vita
Complicanze legate alla malattia 1
Alterazioni elettrolitiche Anemia Ansia, Depressione, insonnia Astenia e fatigue Coagulazione intravascolare disseminata Compressione midollare e Ipertensione
endocranica Delirium Dispnea Dolore
Complicanze legate alla malattia 2
Embolia polmonare Febbre Ipercalcemia Lesioni e piaghe da decubito Metastasi ossee Occlusione intestinale inoperabile e ileo
paralitico Prurito Ritenzione e incontinenza urinaria
Complicanze legate alla malattia 3
Singhiozzo Stipsi Tosse Turbe della nutrizione: anoressia e cachessia Versamenti maligni pleurici, pericardici,
peritoneali xerostomia
Complicanze legate alle Terapie
Alopecia Alterazioni elettrolitiche Anemia Astenia e Fatigue Cardiotossicità Neurotossicità Tossicità polmonare Nefro-urotossicità Accessi venosi centrali e sistemi infusionali
Complicanze legate alle Terapie 2
Diarrea Nausea e vomito indotti da chemioterapia Incontinenza fecale e gestione delle stomie Mucosite Neutropenia e infezioni Piastrinopenia Sindrome da lisi tumorale Reazioni allergiche Stipsi
FEBBRE 1
Cause:- Infezione- Origine neoplastica- Indotta da chemioterapia- Reazione da farmaco- Metastasi SNC (ipotalamo, meningi)- Indotta da RT (polmonite o
pericardite)
FEBBRE 2 Valutare la presenza di accessi
venosi impiantati; ispezione. Indagare se in corso chemioterapia
(nadir dei neutrofili frequentemente in 10° giornata)
Valutare caratteristiche Richiami d’organo (Anamnesi- e.o.)
FEBBRE 3PROVVEDIMENTI:- Se sospetta febbre settica (richiami
d’organo, sospetta neutropenia) ACCERTAMENTI NOSOCOMALI (es. di laboratorio, colturali, diagnostica per immagini)
- Se non settica terapia sintomatica (naprossene o FANS, paracetamolo, steroidi)
rivalutazione a breve
VOMITO
CAUSE: Da chemioterapici Da occlusione intestinale Da ipertensione endocranica Da oppioidi Altre cause non strettamente
oncologiche
VOMITO 2
Da chemioterapici Emesi acuta Emesi ritardata Emesi anticipatoria
VOMITO 3 chemioterapici altamente emetogeni
(cisplatino, mecloretamina, dacarbazina, carmustina, ciclofosfamide)
Moderatamente emetogeni (oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide, antracicline, irinotecan)
Lievemente emetogeni (Taxani, VP16, gemcitabina, metotrexate, 5FU, mitomicina, trastuzumab, cetuximab)
Minimamente emetogeni (Bleomicina, alcaloidi vinca, fludarabina)
VOMITO 4
Antiemetici Anti HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron,
dolasetron, palonosetron
Antagonisti Dopamina: Metoclopramide proclorperazina, domperidone,
Corticosteroidi: desametazone, prednisolone, metilprednisolone
Aprepitant Benzodiazepine:lorazepam diazepam
VOMITO 5 Profilassi come indicato in base al rischio Modifiche consentite su base soggettiva Somministrare la dose efficace più bassa
possibile Forma iniettiva sostanzialmente
equivalente ad orale in profilassi Terapia di salvataggio iniettiva. Considerare idratazione se vomito profuso e
difficoltà ad alimentazione. Considerare concause
VOMITO 6 Un buon controllo dell’emesi acuta è
presupposto per un controllo ottimale dell’emesi ritardata e dell’emesi anticipatoria
Nella donna protocolli moderatamente emetogeni richiedono profilassi come per elevato rischio
I farmaci antiemetici hanno effetti collaterali!
DOLORE Caratteristiche, localizzazione, intensità,
durata, modalità di insorgenza e/o di riacutizzazione
Valutazione trattamenti analgesici in corso Identificare le situazioni a rischio (tracollo
vertebrale, fratture patologiche) che richiedono accertamenti e cure urgenti per potenziale seria compromissione della Q.o.L o pericolo di vita.
DOLORE 2 Linee guida OMS a 3 scalini?
Eliminare uno scalino? L’utilizzo degli oppioidi La titolazione della dose I farmaci adiuvanti Il dolore “difficile” (il dolore
globale, il dolore neuropatico) Il dolore episodico intenso
DOLORE 3 La rotazione degli oppioidi Vie di somministrazione degli
oppioidi Effetti collaterali degli oppioidi I trattamenti “off label” Le associazioni razionali e non
razionali
DISPNEA
CLINICA: - aumento frequenza respiratoria, ortopnea- Tachicardia – tachiaritmia;
ipotensione/ipertensione- Cianosi, eventuale turgore giugulare –
edemi- Obiettività polmonare, eventuale tirage - Stato di coscienza
DISPNEA
ESORDIO:
- ACUTO (ore) ACCERTAMENTI NOSOCOMIALI (PROGNOSI DEL PAZIENTE!!!)
- SUB-ACUTO (giorni o settimane) ACCERTAMENTI DILAZIONABILI
- CRONICO (mesi) ACCERTAMENTI PROGRAMMABILI
- RICORRENTE - SITUAZIONALE
DISPNEACAUSE ONCOLOGICHE DIRETTE:- Ostruzione intrinseca – estrinseca vie aeree- Interessamento parenchimale polmonare primitivo
o metastatico- Sindrome mediastinica- Versamento pleurico – pericardico- Linfangite carcinomatosa- Fistole esofago tracheali e polmonite ab ingestis- Embolia neoplastica- Paralisi c.v. e/o n. frenico- Ascite ed epatomegalia
DISPNEA
CAUSE ONCOLOGICHE INDIRETTE:- Anemia- Embolia polmonare- S. neurologiche paraneoplastiche
DISPNEAPROCESSO DECISIONALE RAPIDO PER
PROBABILITA’:- Dispnea versamento pleurico- D. + turgore venoso e collo versamento pericardico/ s.
mediastinica- D. + dolore ischemia miocardica-TEP-PNX- D. + dolore + singhiozzo tumore diaframmatico- D. + emottisi t. polmonare, edema polmonare- D. + tosse polmonite, BPCO riacut. RT polmonare,
atelettasia, linfangite- D. + tosse + stridore tumore tracheale o VADS.- D. + tosse + dolore + emottisi + febbre infezione
DISPNEATRATTAMENTO:- mirato se possibile alla causa.- Corticosteroidi inalatori e sistemici- O2 (non OLT)- Metilxantine?- Sedazione tosse se non produttiva- Tranquillizzare il paziente (sedazione lieve)- Nel paziente molto avanzato considerare
morfina 5 mg ogni 4 ore.
DISPNEA
Problemi etici in fase terminale:Trattare o non trattare la polmonite
terminale?
TOSSE- Secca- Produttiva con espettorazione inefficace- Produttiva, associata ad espettorato
muco-purulento o emorragico
TOSSETRATTAMENTO:
- Se possibile eziologico (colturali su espettorato)
- Antitussigeni (codeina, destrometorfano, levodropropizina) PER TOSSE SECCA
- Steroidi – b2 stimolanti – anticolinergici inalatori
- Inalazioni umide (con anestetici locali) e morfina per i pazienti terminali
ASTENIA E FATIGUE PREVALENZA: 17-95% PAZIENTI QUANTIFICAZIONE: problematica CAUSE: MULTIFATTORIALE (anemia, disfunzioni
tiroidee,malnutrizione, dolore, stati infettivi, comorbidità, miopatia paraneoplastica, ansia e depressione)
PATOGENESI: incerta TRATTAMENTO: correzione anemia o fattori
identificabili; steroidi (basso dosaggio), Progestinici (rischio tromboembolico, epatotossicità), SSRI, FKT?
ANEMIA PEGGIORA QUALITA’ DI VITACAUSE: Perdita (da neoplasia o da chirurgia) Emolisi (LLC) Ipoproliferativa carenziale (Fe, B12 folati,) Da mieloftisi Da chemio-radioterapia Da malattia cronica (citochine infiammatorie
correlate a tumore)
ANEMIAn.b. l’anemia correla inversamente con la
sopravvivenza e con la probabilità di risposta a CT - RT
RIMEDI: Emotrasfusione (e.c.) se Hb < 8g/dl* ricombinanti umani dell’EPO (se Hb < 10 o 10-12g/dl*) Ridurre o sospendere se Hb >= 12g/dl (rischio
trombotico) Raddoppiare la dose se incremento < 1g/dl dopo 1 mese Considerare supporto marziale (e.v.) Sospendere se non risposta Supporto nutrizionale o delle carenze dimostrate
ANEMIA• * I valori riportati possono subire
deroghe a giudizio clinico in base alla rapidità con cui si è instaurata l’anemia, alla clinica e alle comorbidità
• Problemi etici in cure palliative: fino a quando trasfondere?
TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA
Perdita di peso per insufficiente apporto alimentare o alterazioni metaboliche
o Fattori psicologicio Trattamenti antitumoralio Alterazioni gusto-olfattoo Sazietà precoce, ripienezza addominale
(ascite, coprostasi, gastroparesi)o Avversione per i cibi (nausea)o Mucositi, micosi orale-digestiva
TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA
o Occlusione meccanica VDS disfagiao Aumento perdita nutrienti e ridotto
assorbimento (vomito, diarrea, steatorrea, fistole)
o Aumento fabbisogno Alterazioni metaboliche, catabolismo
accelerato, perdita riserve lipidiche e deperimento masse muscolari cachessia.
TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA
RIMEDI:o Cura dell’igiene orale e risoluzione delle
mucositi/micosio Supporto orale con integratori (omega 3) scarsa
complianceo Nutrizione enterale (SNG SND breve termine;
gastrostomia – PEG, digiunostomie Lungo termine
o Nutrizione parenterale (accesso venoso stabile)Problemi etici in cure palliative: cure sproporzionate
o supporto necessario al sostentamento e quindi moralmente doveroso? Fino a quando?
DIARREACAUSE: infettive transito accelerato gastroresezione S. da carcinoide Radioterapia su addome Farmaci (chemioterapia):
- Fluoropirimidine (5FU capecitabina UFT)- Inib. Topoisomerasi (topo-irinotecan)- Derivati del platino (oxali-carbo-cis)- Altri (mtx, araC)
DIARREAGRADO NCI-CTC: I : < 4 scariche/die nessuna interverenza ADLII : 4-6 scariche (o aumento output stomia) non
interferenze con ADL, necessità di reidratazione (e.v. < 24 h)
III : > 7 scariche o > output stomia; incontinenza; reidratazione e.v. > 24 h, ospedalizzazione, interferenza con ADL
IV : conseguenze pericolose per la vita, shock, necessità di terapia intensiva
DIARREAPROCESSO DECISIONALE:- grado I modificazioni dietetiche con pasti piccoli
e frequenti, idratazione orale (isosmotica, calorica, non gasata);succhi frutta, zuccheri a pronto assorbimento, proteine; eliminazione lattosio, sorbitolo, fibre, supplementi iperosmolari.
- Grado II c.s. + idratazione e.v. breveFARMACI: LOPERAMIDE 1 c ogni 4 h con dose di 2c di
attacco. Per irinotecan protocollo intensivo ogni 2 ore fino a risoluzione diarrea per almeno 12 ore
Il paziente puo’ essere gestito a domicilio
DIARREAPROCESSO DECISIONALE:- grado III e IV idratazione per via parenterale
con supporto nutrizionale parenterale se necessario. Dieta idrica o esclusivo apporto parenterale fino a risoluzione
FARMACI: loperamide; antisecretivi (PPI); octreotide 100-150500 mcg s.c. BID. Antibiotici (neomicina)
Il paziente deve essere ospedalizzato (talora T.I.)
STIPSI
25-85% PazientiCAUSE:Stipsi Primaria- ridotto apporto di cibo e liquidi- Ridotta attività fisica- Debilitazione- Età avanzata- Assenza di tempo e di privacy
STIPSICAUSE:Stipsi secondaria- ostruzione transito da parte del tumore- Compressione midollare- Disionia (iperCa, ipoK)- Anomalie metaboliche (ipotiroidismo,
diabete, I.R.C.)- Patologie intestinali- Patologie neurologiche
STIPSICAUSE:Stipsi iatrogena- alcaloidi vinca- temozolamide,- Inibitori aromatasi- Ac. Zoledronico- Oppioidi- Antiemetici Anti HT3- Fe orale- Antidepressivi- Farmaci C.V. (digossina, verapamil)
STIPSIPREVENZIONE:Fibre, apporto di liquidi, mobilizzazione, tempo e
privacy per l’evacuazione
RIMEDI: lassativi, preferire via orale- formanti massa- Tensioattivi- Lubrificanti minerali- Osmotici- Salini- Stimolanti – irritanti - metoclopramide
Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico
CLINICA: distensione addominale, dolore colico o continuo, nausea e vomito anche fecaloide, costipazione, disidratazione, alvo chiuso a feci e gas, peritonismo.
ESAMI: Rx diretta addome, laboratorio Sempre decompressione intestinale con
SNG; Idratazione e correzione squilibri elettrolitici POSSIBILI RISOLUZIONI SPONTANEE
(temporanee)
Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico
TERAPIE PALLIATIVE O ALTERNATIVE ALLA CHIRURGIA:
- Farmaci per alleviare il dolore (oppiacei, antispastici), antisecretivi (PPI, octreotide), antiemetici (metoclopramide, aloperidolo o fenotiazine), corticosteroidi
- Stent - Fotocoagulazione Laser endoscopica
Compressione midollare
Emergenza oncologica da riconoscere e trattare tempestivamente! Rischio paraplegia e perdita controllo sfinteri irreversibile.
ATTENZIONE AI SINTOMI D’ESORDIO- rachialgia persistente e localizzata- Deficit motori (ipostenia deficit alla
deambulazione)- Disturbi della sensibilità (parestesie
ipoestesie)- Iperreflessia
Compressione midollare
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: - RMN DELL’INTERO RACHIDE- TC del segmento sospetto (2° scelta)TRATTAMENTO:- Steroidi ad alta dose al primo sospetto (10-100 mg
e.v. u.t.) proseguendo con 16-32 mg /die e.v. –os- RT proseguendo steroide c.s.- Chirurgia entro 48 h dai sintomi compressivi
(laminectomia decompressiva, resezione in blocco corpo vertebrale per via anteriore) RT
- Analgesici
DELIRIUMCAUSE: - Neoplasie primitive e secondarie SNC- Iatrogene (CT, RT oppioidi, steroidi, bdz,
barbiturici, FANS, antibiotici)- Complicanze metaboliche (insuff. Epatica,
renale, respiratoria, alterazioni elettrolitiche e glicemiche
- Infezioni, febbre- Cause non oncologiche (astinenza da alcol o
sostanze d’abuso)
DELIRIUMCLINICA: alterazioni dello stato di coscienza con
esordio repentino- Disorientamento T-S, disturbi mnesici, del
linguaggio- Illusioni, allucinazioni, ideazione delirante,
irritabilità, ansia, agitazione, pauraTERAPIA:- correzione delle cause- Neurolettici (aloperidolo, cloropromazina
risperidone olanzapina)- Lorazepam o midazolam (non responders, d.
tremens, sedazione terminale)
MUCOSITECAUSE: - Chemioterapia (5FU, mtx, VP16 antracicline)
esordio dopo 5-7 gg risoluzione 14-21 gg.- RT (> regione cervicale)- Steroidi prolungati- Infezioni da Herpes SimplexFATTORI FAVORENTI:- Cattiva igiene cavo orale- Alcool- Fumo di sigaretta- Xerostomia, pregr. RT- Età avanzata, precedenti infezioni ricorrenti (afte)
MUCOSITEPROFILASSI: - CORRETTA IGIENE ORALE- Benzidamina- nistatinaTRATTAMENTO:- Accurata pulizia cavo orale (spazzolini morbidi, tamponi, sol
acqua e bicarbonato 5%) non allopurinolo o clorexidina- Controllo del dolore: anestetici topici spray o gel, farmaci
sistemici (FANS, oppiacei).- Apporto idrico e nutrizionale (alimenti freddi e semiliquidi,
non alcol né irritanti)- Se G 3 o 4 idratazione parenterale e nutrizione enterale- Antifungini (nistatina fluconazolo, itraconazolo), anti erpetici.
Eccetera, eccetera, eccetera
Ringrazio per l’attenzione Alla prossima!
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