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La néphrotoxicité à l’iode existe-t-elle?
Dr. Yosu LUQUEUrgences Néphrologiques et Transplantation rénale
Hôpital Tenon, Paris
Congrès SFAV 2018 Bordeaux
07 Juin 2018
Conflits d’intérêt
Sanofi et Sandoz: Hébergement / transport réunions scientifiques
La néphrotoxicité à l’iode existe-t-elle?
NON
La néphrotoxicité aux produits de contraste iodés (PCI) existe-t-elle?
Définition de la néphropathie aux PCI
Insuffisance rénale aiguë (augmentation de 25% de la créatinine plasmatique ou de 44 µmol/L)
dans les 3 jours qui suivent l’injection d’un PDC iodé
en l’absence d’explication alternative
European Society of Urogenital Radiology
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11
PDCSerum creatinine
Pas complètement élucidé et complexe
Rhéologie (hypoperfusion): viscosité ++ vasa recta
Toxicité directe tubulaire??
Feedback tubulo-glomérulaire provoqué par diurèse osmotique?
Mécanisme de toxicité
Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017
Choix du produit de contraste: osmolarité
Toxicité des PCI high osmolar >> low osmolar
Barrett et al. Radiology 1993Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017
Etude européenne multicentrique – 1999/2001
135 patients diabétiques en IRC subissant une artériographieDFG < 60 ml/min
Aspelin P, N Engl J Med 2003
Iodixanol (iso-osmolaire) moins dangereux que Iohexol (low-osmolar)
Choix du produit de contraste: intérêt PCI iso-osmolaires?
NEPHRIC STUDY (ASPELIN et al. NEJM 2003)
Heinrich et al. Radiology 2009Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017
Choix du produit de contraste: osmolarité ET viscosité
Toxicité moindre des PCI iso-osmolaires que low-osmolar: faible différence (et coût!) Attention Viscosité++ des dimères PCI iso-osmolaires
Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017
Facteurs de risque
Contrast-induced nephropathy
Contrast-associated nephropathy
Le débat…
PRODUIT DE CONTRASTE IODE
PRODUIT DE CONTRASTE IODE
SEPSISCHOC CARDIOGENIQUE
IRA
IRA
?
Incidence probablement surestimée par le passé
En population générale sur études récentes: 0,8 à 1,7%
Variable en fonction de la définition d’IRA
Injection intra-veineuse vs injection artérielle
Méthodologie des études
Applicabilité des études anciennes avec PCI avec haute osmolarité?
Incidence probablement surestimée précédemment
Liss et al. Kidney International 2006
Incidence et utilité de l’hydratation
AMACING TRIAL (NIJSSEN et al. LANCET 2017)
Etude randomisée contrôléeDFG 30-59 ml/minN= 660 patientsInjections intraveineuses ++ (85%) de PCI low-osmolar
Pas d’effet d’une hydratation intraveineuse préalableIncidence IRA 2% sur cette population à risque (mais DFG >30 ml/min)
DFG 15 à 60 ml/minIncidence IRA 8 à 9%
Pas de bénéfice de l’hydratation au bicarbonate de sodiumPas de bénéfice de la N-acétyl-cystéine
Incidence après injection artérielle
PRESERVE TRIAL (GALLAGHER et al. NEJM 2017)
Néphropathie aux PCI: Conclusions
Existe-t-elle de nos jours?
Oui mais incidence probablement surestimée
Intérêt des PCI low-osmolar (et iso-osmolar?)
Mécanisme physiopathologique pas complétement élucidé
Quelles mesures préventives?
Injections artérielles plus à risque que intraveineuses
Pas de traitement curatif: uniquement mesures préventives
Hydratation NaCl 0,9% procédures artérielles si DFG 30 ml/min et procédure intraveineuse
Pas d’intérêt de l’hydratation au Bicarbonate de sodium (ou G5%!) ou de la N-acétyl-cystéine
Aucun intérêt de la dialyse en tant que mesure préventive !
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