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La Salute tra bisogni, diritti e costi
Americo CicchettiDirettore ALTEMS
ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari
L’Alta Scuola in Economia e Management dei Sistemi Sanitati è stata istituita con decreto rettorale n. 6065 del 7 luglio 2009
L’istituzione di ALTEMS completa il quadro delle Alte scuole dell’Ateneo presenti con diverse caratterizzazioni nelle sedi di Milano, Brescia, Piacenza-Cremona e Roma
Agenda
• Quali bisogni?• Quale copertura (diritti) per questi bisogni? • Il problema … bisogni che crescono? O costi
insostenibili?• Come garantire la “sostenibilità”?
Bisogni, diritti, costi…
• … un bisogno che cresce … per la popolazione che invecchia e vuole invecchiare “attivamente” …
• … soluzioni tecnologiche estremamente efficaci … che generano lo sfondamento della spesa farmaceutica ospedaliera …
• … consapevolezza che stiamo utilizzando male alcune risorse … robot chirurgici chiusi negli scantinati…
• … vediamo la crescita delle iniquità territoriali… nei farmaci ad alto costo che sono disponibili con tempi e modi diversi…
• … e che dobbiamo essere forse più “responsabili” e “consapevoli” … cosa scegliere tra cure termali e farmaci salvavita? Tra farmaci per epatite C e ….
• … e risorse che si contraggono … 4 mld da trovare nelle “Regioni” (e non più nella spesa farmaceutica!!!)
QUALI BISOGNI?
“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita”
H.E. KlarmanH.E. Klarman
Il cambiamento nel Sistema Sanita’
Più Più pazientipazientianzianianziani
PiùPiùattese da parteattese da parte
dei pazientidei pazienti
I costi globali della salute stanno aumentando I costi globali della salute stanno aumentando più rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesipiù rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesi
PiùPiùofferta di curaofferta di cura(tecnologie)(tecnologie)
Italia 2000
M
M
F
F
Italia 2050
NNI NS5A NI Other
VRTX 2-Drug Combo
PI
2014 2016
Assumes 2 or 3 drug DAA with SOC for shorter duration or with ribavirin for an all oral regimen
GILD2 or 3-Drug Combo
BI 2-Drug Combo Roche 2-Drug Combo
BI’335(BI)
alisporivir (NVS)
MK-7009(Japan Only)
mericitabine(Roche)
simeprevir(J&J)
MRK NS5A MK5172
PSI7977(Pharmasset)
Pharmasset 2-drug Combo?
GILD GS5885
ABT450/r
daclatasvirBMS
BMS 2-Drug Combo
2013 2015 2017
Pharmasset –BMS 2-drug Combo
ABT 2-3-Drug ComboABT 2-3-Drug Combo
ABT267
2018
JNJ Pharmasset 2-Drug Combo
GILD GS9451
GILD 2-3-Drug Combo
ABT333
GILD tegobuvir
HCV Competitive Landscape (Nov 2011)
QUALI DIRITTI?
Le scelte di “copertura”
Source: Adapted from Busse, Schreyögg and Gericke, 2007
Main source of basic health care coverage
Countries
Tax-funded health system
National health system
Australia, Canada, Denmark, Iceland, Ireland, Italy, New Zealand, Norway, Portugal, Spain, United Kingdom
Local health system Finland, Sweden
Health insurance system
Single payer Korea, Luxembourg, Poland, Slovenia, Turkey, Hungary
Multiple insurers, with “automatic” affiliation
Austria, Belgium, France, Greece, Japan
Multiple insurers, with choice of insurer
Chile, Czech Republic, Germany, Israel, Mexico, the Netherlands, Slovak Republic, Switzerland, United States
Le scelte di “copertura” (2)
Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
Le modalità per la “copertura” (2)
Le modalità di copertura (2)
Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
Note: This indicator relates to current health spending excluding long-term care (health) expenditure.1. Including rehabilitative and ancillary services.2. Including eye care products, hearing aids, wheelchairs, etc.Source: OECD Health Statistics 2013, www.oecd.org/health/healthdata
What do patients pay for ?Shares of OOP spending by services and goods, 2011
I Livelli Essenziali di Assistenza
I Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) sono costituiti dall’insieme delle attività, dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a
tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza.
Livello Nazionale: definisce i limiti quantitativi, qualitativi e tipologici entro i quali il Servizio sanitario è garantitoLivello Regionale: assicurare i livelli essenziali e solo entro i limiti definiti a livello centrale, il cui servizio può considerarsi obbligatorio, ma possono farsi carico di ulteriori prestazioni, finanziabili con fondi regionaliLivello Comunale: finanziamento dell’erogazione da parte delle strutture del SSN di livelli aggiuntivi di assistenza
Pro Contro
LEA - Struttura / offerta
• E’ l’approccio attualmente seguito
• E’ facile da implementare• I sistemi informativi sono
adeguati a raccogliere i dati per il monitoraggio
• Non assicura necessariamente la correlazione tra risorse dedicate e salute
LEA - procedura/PDTA• Più direttamente correlato
alla salute
• Più complesso da definire• Difficile avere i dati per il
monitoraggio
LEA - esito• Esprime un impegno sul
risultato
• Di estrema complessità operativa;
• Rischio della patient selection
Pro Contro
LEA – Lista positiva• Chiarezza nei diritti dei
cittadini
• Complessa sotto il profilo tecnico
• Implica esplicite valutazioni
LEA – Lista negativa
• Semplice sotto il profilo operativo
• Accelera l’introduzione dell’innovazione
• Non crea disincentivi per l’introduzione di innovazioni con scarso supporto di evidenza
Il processo LEA
Individuazione LEADefinizione dei fabbisogni standard
Monitoraggio e adempimenti LEA
Ministero della SaluteRegioni
Tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA
Commissione Nazionale LEA
Fabbisogno Standard D.Lgs. 68 del 2011
Fabbisogno standard Nazionale:•Costituisce l’ammontare delle risorse necessarie per assicurare il LEA in condizioni di efficienza e appropriatezza compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica •Il finanziamento della sanità dovrà relazionarsi con i costi standard - cioè con il quantum ideale di risorse necessario per garantire il fabbisogno standard e, quindi, i LEA.
Fabbisogni standard regionali Il fabbisogno sarà distinto i 3 macro-livelli di assistenza: •5% assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita/lavoro; •51% assistenza distrettuale; •44% assistenza ospedaliera. Per la determinazione dei fabbisogni regionali, dal 2014 si farà riferimento a 3 regioni (Emilia Romagna, Umbria e Veneto) tra una rosa di 5 con i conti in ordine e LEA appropriati per macro-aree.
Individuazione LEADefinizione dei livelli essenziali di assistenza del Servizio sanitario nazionale Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre (DPCM 29 novembre 2001, convertito art. 54 della l. 289/2002)•Indicazione generale delle tipologie di prestazioni obbligatorie (cd. lista positiva) e di quelle escluse secondo criteri di pertinenza ed efficacia, appropriatezza clinica, appropriatezza organizzativa o parzialmente escluse (cd. lista negativa)•L’assistenza viene ripartita in 3 macro-aree : a) sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; b) distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa e specialistica ambulatoriale); c) ospedaliera.
Criteri per individuare le prestazioni essenziali (D.lgs. 229/1999) •Pertinenza: Rispondono agli obiettivi di assistenza del SSN individuati nella programmazione sanitaria•Efficacia: La loro efficacia è dimostrata da evidenze scientifiche•Appropriatezza Clinica: sono appropriate alle condizioni cliniche del paziente•Appropriatezza organizzativa: A parità di efficacia con altre prestazioni •soddisfano il principio di economicità e garantiscono un uso efficiente delle risorse
Monitoraggio LEASet di indicatori rilevanti per la valutazione dell’assistenza sanitaria finalizzata agli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale.(D. Lgs. 56/2000)Accordo Stato-Regioni 8 agosto 2001 •Attivazione di un tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA per verificare l’andamento dei i livelli e la corrispondenza con i volumi di spesa stimati e previsti.Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre•Costituzione di una specifica Commissione Nazionale per la definizione di un sistema di manutenzione degli elenchi delle prestazioni e servizi inseriti nei LEA al fine di garantire la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza per i cittadini e relazione alle risorse definite costituendo una specifica commissione nazionale90 Indicatori (Decreto del Ministero della Salute (12/12/2001) •Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro: 8 (aspetti di spesa)•Assistenza Distrettuale: 27 (assistenza farmaceutica, assistenza riabilitativa e specialistica ecc)•Assistenza Ospedaliera: 17 (posti letto e giornate di degenza, costi dell’assistenza ospedaliera, e del personale)•Indicatori di risultato: 9 (la speranza di vita, il tasso di incidenza di alcune malattie infettive, tassi di mortalità)•Indicatori di Contesto: 29 (stili di vita, caratteristiche ambientali)
Equity in health care utilisation
(*) not significant inequity in Czech Republic , Slovenia, and the UK.
France
Germany
Belgium
Canada
Czech Republic*
Hungary
Spain
Slovak Republic
New Zealand
United Kingdom*
Switzerland
Slovenia*
Poland
Estonia
Finland
United States
0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Lowincome
Average Highincome
Sources: households survey with revenue, health care utilisation and health status
Not collected / computed systematically in OECD countries
Need adjusted probability of a doctor visit in last 12 months by income quintile (age 16-85)
QUALI COSTI?
Spesa pubblica e privata (Mil €)
74.94679.476 82.038
90.23896.498
101.757 102.230108.891 110.474 112.742 112.039
22.22123.323
23.828
24.92724.997
25.835 26.202
27.231 26.734 27.248 28.021
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Spesa Sanitaria Pubblica Spesa Sanitaria Privata
97.167102.799
105.866
115.165121.459
127.592 128.432136.122 137.208
139.990 140.060
Crescita media annua Spesa Sanitaria Privata 2001-2011: 2,3%
Crescita media annua Spesa Sanitaria Pubblica 2001-2011: 4,1%
Crescita del PIL (2001-2012e)
La “dinamica” della spesa pubblica
SANITA’: ha incrementato la propria incidenza dal 13% nel 2001 al 14,9% nel 2010
ISRUZIONE E RICERCA: decrementi complessivi rttivamente del - 10% (riduzione incidenza dell’1,8%)
I costi del Ssn
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Sum MeanServizi basati sulla tecnologia
Farmaceutica convenzionata 33,3 1,4 -5,5 8,1 -1,7 4,1 -6,8 -2,7 -2 -0,6 -8,5 19,1 1,7
Beni e altri Servizi 4,5 8,7 8,8 7,7 18,2 1,1 13,2 3 4,7 0,2 3 73,1 6,6Farmaceutica ospedaliera - - - - - 22 9 -19 11 6 1,6 30,6 5,1
Servizi basati sul personalePersonale 5 2,7 1,2 5,2 7,6 5,2 1,2 4,2 2,6 1,2 -1,4 34,7 3,2
Medicina Generale convenzionata 8,3 2 4,1 4,2 13,5 4,2 1,3 1 4,8 2,8 1,3 47,5 4,3
Specialistica convenzionata e
accreditata9,3 8,4 4,7 5,2 4,4 8,7 6,2 4,9 4,3 6,1 3,3 65,5 6,0
Servizi contrattualizzati con il privatoOspedaliera accreditata -0,3 1,9 3,3 5,9 -10,8 4,2 2,6 2 -0,6 1,9 0,5 10,6 1,0
Riabilitativa accreditata (*) -9,9 5,5 4,6 3,7 3,5 -1,8 -12,1 0,4 -0,4 0 -6,5 -0,7
Altri serviziIntegrativa e
Protesica convenzionata e
accreditata
(*) 7,6 4,6 6,1 11,3 7,5 7,7 8,5 3,3 -0,9 0,1 55,8 5,58
Altra Assistenza convenzionata e
accreditata(*) 22,2 4 10,3 7,7 7,5 3,7 18,1 5,9 5,2 1,9 86,5 8,65
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 SumCrescita del PIL (% reale) 1,8 0,4 0,3 1,2 0 1,5 1,7 -1 -5 1,1 0,4 -2,3 -1,9 -1,8
Spesa sanitaria (Variazione %) 8,5 4,7 2,9 7,5 6,9 2,9 4,2 3,2 2,8 1,1 1,4 -0,7 0,2 45,6
Finanziamento Ssn (Variazione %) 8,2 6,1 3,9 4,9 7 4,5 4,8 8,2 3 2,2 1,8 2,8 -0,03 57,4
Nostre elaborazioni da dati ISTAT, MEF, Ministero della Salute
Le previsioni del MEF per il quinquennio 2013-2017
I costi del Ssn
La sostenibilita’
“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita”
H.E. KlarmanH.E. Klarman
La sanità è stata marginalmente colpita finora dalla crisi economica ma sta contribuendo ad innescare una più profonda e drammatica “crisi sociale” che rischia di condurci in una aspra competizione per le risorse … tra generazioni
• La sostenibilità è la caratteristica di un processo o di uno stato che può essere mantenuto ad un certo livello indefinitamente.
• Con riferimento alla società tale termine indica un "equilibrio fra il soddisfacimento delle esigenze presenti senza compromettere la possibilità delle future generazioni di sopperire alle proprie" (Rapporto Brundtland del 1987).
Sostenibilità
Il patto di tra generazioni
Il patto di tra generazioni
Patto per la Salute 2014-16Innovazione e “selezione” (1)
Health Technology Assessment
EVIDENZESicurezzaEfficaciaCosto-efficaciaImpatto organizzativo, sociale, etico, legale
MACRO•AIC e prezzo dei farmaci•Inserimento nei LEA•Copertura regionaleMESO (OSPEDALE)•Adozione/AcquistoMICRO• Pratica clinica
Il principio del “costo-efficacia”
Intervento più efficaceIntervento più efficacee più costosoe più costoso
Intervento più efficaceIntervento più efficacee meno costosoe meno costoso
Intervento meno efficaceIntervento meno efficacee meno costosoe meno costoso
Intervento meno efficaceIntervento meno efficacee più costosoe più costoso
++
--
++--
IIIIII IIII
IIIIVV
Differenziale di costoDifferenziale di costo
DifferenzialeDifferenzialedi efficaciadi efficacia
Probability of Rejection
Cost utility (cost per QALY)
£20,000Inflexion A
Inflexion B£30,000
• In un sistema pubblico dovrebbe essere offerto ai cittadini solo ciò che si dimostra “costo-efficace”
Bisogni della popolazione Domanda
Principi di giustizia distributiva condivisi (equità)
Valutazione dell’appropriatezza
(HTA)
Livelli Essenziali di Assistenza
Sistema dei costi standard
Fabbisogno reale delle Regioni(Servizi LEA x costo standard)
Altre prestazioni
Mercato dei fondi
Innovazione e “selezione” (3)Il perimetro dei LEA
Il patto di tra generazioni
Razionalizzazione e “selezione” (2)Il ruolo dell’HTA
45
Overlapping Riallocazione Dismissione
Nuova tecnologia
Introduzione/ uso Tecnologia Pre-esistente
1. Capitale investito2. Personale 3. Adeguamenti e
opere strutturali 4. …
• “Disinvestment can be defined as the full or partial withdrawal of resources from health technologies and practices (pharmaceuticals, medical devices, diagnostics, procedures, treatments, and other clinical, public health, and organizational interventions) that are determined to offer low value to the health system and/or patients relative to alternatives”.
Health Policy Forum, 2012
Razionalizzazione e “selezione” (2)Disinvestimento
Sinonomi: riallocazione, reinvestimento, ottimizzazione, smantellamento, delisting, ecc.
Contrari: …. Spending review
47
• Approcci al disinvestimento– Sul ciclo di vita o sul percorso della
patologia
• Come indentificare le tecnologie candidate– Tra letteratura e parere degli esperti
• Criteri per definire le priorità– Espliciti e condivisi
• Il ruolo degli stakeholder– Fondamentale
Pazionalizzazione e “selezione” (3)Disinvestimento
Spending review o HTA?
Spending review
• Uno strumento di finanza pubblica
• Riguarda i fattori produttivi• Riduce la spesa• Agisce nel breve periodo• Top down
HTA
• Uno strumento di gestione del sistema sanitario
• Riguarda le prestazioni• Razionalizza la spesa• Agisce nel lungo periodo• Coinvolge gli stakeholder
Il patto di tra generazioni
Indicatori economico finanziari per numero di dimessi (valori in €)
Innovazione e razionalizzazione
Il Programma iTAPP dell’NHS (1)Innovative Technologies Adoption Program
• “La trasformazione del NHS passa attraverso la realizzazione di un piano che dovrebbe consentire entro il 2015 un risparmio di 1,5 Miliardi € /anno sulla spesa per medical devices
• Il piano non prevede un taglio lineare ai prezzi o al volume di spesa, ma elementi per raggiungere l’obiettivo senza perdita di qualità e conseguenti ricadute negative sui pazienti.
• Uno dei principali strumenti è la maggiore diffusione di innovazione anche se inizialmente può rappresentare un aumento di spesa.”
Innovazione e razionalizzazione
Intra-Operative Fluid Management (Oesophageal Doppler)
Re- Admission Rates
Re- Operation Rate Intra-hospital mortality rates
£1,100 saving per procedure; applicable to all high risk surgery patients; cost model indicating 800,000 procedures per year (NICE)
Considerazioni
• Sviluppare capacità di gestione• Ridurre la discrezionalità della politica• Lottare contro ogni “corruzione”• Attivare nuovi “pilastri”• Rivoluzionare il sistema dei LEA• Integrare la politica sanitaria, con quella
sociale, quella del lavoro e … la politica per lo sviluppo economico
Grazieacicchetti@rm.unicatt.it
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