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L’adéquation en DP :

Le PET test 25 novembre 2014

Docteur Martial MOONEN Service de Néphrologie – Immunologie – Maladies Infectieuses

CHR de la Citadelle - Liège

Principe de la dialyse péritonéale

• Utilisation du

péritoine comme

membrane

d’échange entre le

sang et un liquide

stérile introduit de

façon répétitive

dans la cavité

abdominale

Le péritoine

• Le péritoine est la plus grande membrane séreuse de l’organisme :

- chez l’homme : sac fermé

- chez la femme : ouverture au niveau des trompes

• Péritoine pariétal : tapisse la paroi abdominale (10 %)

• Péritoine viscéral : tapisse les viscères (60 %).

• Mésentère et épiplon : réflexion du péritoine (30 %)

• Contact par un liquide séreux lubrifiant : cavité virtuelle

• Mouvements de glissement possibles.

Anatomie du péritoine

Le péritoine fonctionnel

• Le péritoine viscéral (60 %)

- rôle mineur dans les échanges

- échanges non modifiés par l’éviscération

• Le péritoine pariétal (10 %) - très vascularisé

- lieu électif des échanges

• Le péritoine sous-diaphragmatique - densité ++ du réseau lymphatique

- lieu de réabsorption lymphatique

La membrane péritonéale

La barrière péritonéale

Interstitium

Lumière capillaire

Mésothélium

Cavité péritonéale

Membrane basale

Endothélium

La barrière péritonéale

• L’endothélium - continu : pratiquement partout

- fenêtré : sous-diaphragmatique (échanges ++)

• L’interstitium - tissus hétérogène colloïde/aqueux

- se comporte comme un gel chromatographique

• Le mésothélium - mono-couche de larges cellules (µvillosités ++)

- sécrétion de lubrifiant (protection)

- perméabilité ++ rôle mineur dans les échanges

Les transports péritonéaux

• La diffusion

- transfert passif :

- gradient de concentration

- bi-directionnel jusqu’à l’équilibre

• La convection - transfert actif :

- gradient osmotique

- transfert uni-directionnel

• Endothélium

– Barrière la plus importante

– Système de pores

• Interstitium

– Epaisseur fluctuante pouvant affecter la diffusion des solutés

• Mésothélium

– Faible résistance

– Diffusion solutés proportionnel au poids moléculaire

Sélectivité du transport

Modèle des 3 pores

HPM

BPM PMm

Eau

Ultra-petits Pores < 5A

Grands pores > 150A

Petits Pores 40-50A

BPM et PMm

r : 0 à 50 A

Na, K, Cl, Ca, P, Créat, Urée,…

HPM

r : 50 à 200 A

Protéines, IgG, IgM macromolécules

• Principalement par les small pores

• Méthode diffusive > convective

• Dépendent donc :

–Du gradient de concentration du soluté

–De la surface d’échange et par

conséquent du volume injecté

• Principalement par les small pores

• Méthode convective > diffusive

• Dépend donc :

–Du taux de l’UF

–De la concentration de la substance pendant l’UF

• Passage transcapillaire du sang vers

la cavité péritonéale à travers les

larges pores (gradient de pression

hydrostatique)

• Réabsorption par voie lymphatique

Intensité de la diffusion :

Importance du dialysat

Équilibration d’un soluté

P D D P

P = x mg/l D = 0 mg/l D/P = 0

P = []° Plasma D = []° Dialysat

P = y mg/l D = y mg/l D/P = 1

Équilibration d’un soluté

D/P 1

0,5 0

0 1 2 3 4 heures

Équilibration des solutés

Équilibration des solutés

Individualité de la

perméabilité péritonéale

Transport de l’eau :

L’ultrafiltration • Ultrafiltration transcapillaire

- résulte de la convection

remplissage de la cavité péritonéale

• Réabsorption lymphatique

- réabsorption iso-osmotique de dialysat

vidange à débit constant

UF totale = UF Tc - Réabsorption

Le seiving du sodium

Volume IP puis graduellement dans le temps

DNa durant la phase initiale du cycle avec une solution hypertonique puis graduellement. La valeur minimale est habituellement atteinte après 1 à 2 heures La est plus marquée avec les solutions hypertoniques. Ce « tamisage du sodium » (sieving) est causée par le flux d’eau par les ultrasmall pores (AQP1) Retrait de sodium plus important avec solution hypertonique (par convection)

G 3,86%

G 3,86%

G 3,86%

G

1,36%

G

1,36%

G

1,36%

Ultrafiltration

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 heures

Volume IP (litres)

3 2 1 0

UF

L’Ultrafiltration (H2O)

SP LP USP

SP : Small Pores Qté : Beaucoup ( 95% ) Transport Glucose : Peu

LP : Large Pores Qté : Peu ( 2-3% ) Transport Glucose : beaucoup

USP : Ultra Small Pores (AQP) Qté : Peu ( 3-5% ) Transport Glucose : nul

Glu

En Terme d’UF :

Nombre important x

gradient faible = Bonne UF

H2O

Nombre faible x gradient

très important = Bonne UF

H2O

Nombre faible x gradient

minime = UF Minime

H2O

- évaluation de la fonction de transport de la membrane péritonéale

- La capacité de transport des solutés est évaluée par l’équilibre de concentration de ces solutés entre le sang des capillaires péritonéaux et le dialysat.

- Le rapport de la concentration du soluté entre le dialysat et le plasma (D/P) représente la progression de l’équilibre entre les deux compartiments.

- mesure réalisée à des temps spécifiques (t) lors de la stase.

- Ce ratio peut être déterminé pour n’importe quel soluté transporté du sang vers le dialysat.

- En pratique clinique, la créatinine, l’urée, les électrolytes et les protéines sont analysés.

Permet d’explorer :

1. La fonction des small pores : D/P créatinine, D/P de l’urée, D/P du phosphate ,…

2. La fonction des ultra small pores (aquaporines) : D/P Na+ ( sodium sieving )

3. La fonction des large pores : D/P albumine (une augmentation de D/P de la créatinine plus marqué que pour le D/P albumine => inflammation)

4. Exploration de l’ultrafiltration

Différence entre les D/P des différents

petits solutés

• Status de transport peuvent être différents

entre les différents petit solutés.

– Intérêt du calcul du D/P du glucose, de la

créatinine et de l’urée.

Un transporteur FAST pour le glucose et FA pour la

créatinine aura un autre schéma de dialyse différent qu’un

transporteur FA pour le glucose et la créatinine.

Le PET test doit être

standardisé ! • Durée de l’échange précédent le test

• Volume infusé

• Position pendant l’injection, le drainage et la stase

• Durée de l’infusion et du drainage

• Prélèvement des échantillons

• Analyses de laboratoire

• Il est capital de respecter le protocole standard ! Des

variations de l’échanges précédent (ventre vide,

fluctuante,…) on entrainé des résultats significativement

différents Am J Kidney Dis. 1999;34(2):247

Protocole

• An overnight 8 to 12 hour pre-exchange is performed.

• While the patient is in an upright position, the overnight exchange is drained (drain time not to

exceed 25 minutes).

• Two liters of dialysis solution are infused over 10 minutes with the patient in the supine position.

The patient is rolled from side to side after every 400 mL infusion.

• After the completion of infusion (0 time) and at 120 minutes dwell time, 200 mL of dialysate is

drained. A 10 mL sample is taken, and the remaining 190 mL is infused back into the peritoneal

cavity.

• During the four-hour dwell time, the patient is upright and allowed to freely ambulate.

• A serum sample is obtained at 120 minutes.

• At the end of the dwell (240 minutes), the dialysate is drained in the upright position (drain time

not to exceed 20 minutes).

• The drain volume is measured and a 10 mL sample is taken from the drain.

• All the samples are sent for solute measurement (creatinine, urea, and glucose).

• The serum and dialysate creatinine concentrations are corrected for a high glucose level, which

contributes to noncreatinine chromogens during the creatinine assay; however, a single glucose

correction factor cannot be applied to both conventional and low glucose degradation product

(GDP) solutions

• The Dt/D0 glucose and the dialysate to plasma (D/P) ratios for creatinine, urea, and others are

calculated

Applications cliniques du PET

• Classification du type de « transporteur »

• Prédiction de la dose de dialyse

• Choix du traitement (DPCA, DPA, DPCO,…)

• Monitoring de la membrane péritonéale

• Diagnostic d’une altération aigue

• Diagnostic des causes de mauvaise UF

• Diagnostic des causes d’une mauvaise épuration

• Estimation du D/P d’un soluté à un moment particul

• Évaluation de l’influence d’une maladie systémique sur

la fonction péritonéale

Classification des

transporteurs

Classification des

transporteurs

• Dépend de l’âge

– Plus âgé = high transporteurs

• Dépend de l’ethnie ??

• Pas d’influence du sexe

• Pas d’influence du statu « diabète »

• Pas d’influence du tabagisme

• Pas d’influence si hémodialyse ou transplantation

antérieures

• D/P Cr et D/P glu doivent être identique (90 %), si

différent, répéter le test

Diagnostic d’une altération de la

fonction péritonéale • Péritonite classique : augmentation

temporaire de la perméabilité réversible :

pas de PET

• Péritonite sévère : altération irréversible

de la fonction péritonéale « adhérences » :

PET pour rééquilibrer le traitement

Choix de la technique

« vrais indications » Type de

transport UF épuration

Technique

recommanée

Hyperperm.

franche

CAPD

Icodextrines

Hyperperm.

modérée ≈

CAPD

APD

Hypoperm.

modérée ≈

CAPD dose +

APD dose +

Hypoperm.

franche

DP dose +++

HD

Critères de dialyse péritonéale

adéquate Critères Evaluation

Cl.des solutés KT/V > 2 (PD+FRR)

Cl. Créat > 70 l/sem

Balance hydrique Pas d’oedèmes

Pas d’hypotension

Electrolytes K < 6 mmol/l

Acide / Base Bicar > 24 mmol/l

Nutrition

Protéines : 1.2-1.5 g/kg

BMI : 20 – 30

Masse musculaire stable

Albumine > 3.5 g/dl

Cholestérol > 150 mg/dl

Conclusions

• Le PET test est une évaluation semi quantitative des

fonctions de transport du péritoine. Il permet d’évaluer la

saturation du dialysat en différents solutés en fonction du

temps

• Le PET test est très reproductible si il est standardisé

• Il donne de nombreuses indication pour l’adéquation du

traitement

• Idéalement le réaliser 2 à 3 semaines après le début du

traitement pour évaluer les conditions basales et adapter

le traitement, puis 1 fois par an.