L’isolement protecteur des patients neutropéniques: nécessite-t-il … · 2017-06-29 ·...

L’isolement protecteur des patients neutropéniques :

nécessite-t-il tout ce que nous faisons ?

Jean – Ralph Zahar

Unité de Contrôle et de Prévention de l’Infection

Hôpitaux Universitaires Paris Seine Saint Denis

Jean-ralph.zahar@aphp.fr

QuelsQuelsQuelsQuels sontsontsontsont les les les les risquesrisquesrisquesrisques enenenen oncooncooncoonco hématologiehématologiehématologiehématologie ????

• Les patients neutropéniques sont exposés à

• un « sur » risque d’infection bactérienne

• un risque d’infection fongique (levures, champignons)

• La multiplicité des traitements reçus et la « profondeur » de l’immunodépression expose à

• De multiples infections liées au type d’immunodépression (ex : pneumocystose et imunodépression de type cellulaire)

Epidémiologie des infections en Epidémiologie des infections en Epidémiologie des infections en Epidémiologie des infections en oncooncooncoonco hématologiehématologiehématologiehématologie

• Incidence des infections nosocomiales élevée• 38.9/ 1000 jours d’hospitalisation

Laws et al, J hosp inf, 2006

• Bactériémies: • 17,8/1000 jours d’hospitalisation

Elishoov et al, Medicine, 1998

• 14 / 1000 jours d’hospitalisation

Dettenkoffer et al, Clin Inf Dis 2005

• Pneumonies: incidence de 2,5% à 53 %Busca et al, Support Care Cancer, 1999

Mullen et al, Bone Marrow Transplant, 2000

Coordonnier et al, Cancer, 1986• Bactériémies et pneumonies représentent 2/3 des infections nosocomiales

• 70% surviennent dans la phase de neutropénie

Meyer et al, Bone Marrow Transpl 2007

Parmi les facteurs suivants : quels sont ceux qui participent au risque infectieux ?

• La maladie sous jacente (type d’immunosuppression)

• Le type de traitement reçu (autogreffe versus allogreffe, anti CD-20..)

• La profondeur et la durée de la neutropénie

• Le lieux de prise en charge

PlusieursPlusieursPlusieursPlusieurs facteursfacteursfacteursfacteurs participentparticipentparticipentparticipent au au au au risquerisquerisquerisque

Maladie sous jacente

ex, LLC

Type (s)

d’immunodépresseurs,ex : antiCD20, corticoides

Conséquences des

traitements Intensité des

conséquences

+

Facteurs de risque d’infections en onco hématologie

• Multiples

• La neutropénie <500 PNN, et (encore plus) < 100 PNN

Levine et al N Engl J Med 1973

• La rapidité d’installation de la neutropénie

• Durée de la neutropénie (<500 PNN, durée > 10 jours)

• Rupture des barrières naturelles

• Digestive, conséquence de la chimiothérapie

• Cutanée, cathéter

• Susceptibilité génétique

• Altération des flores endogènes

Réservoir

Quels sont les moyens de prévention à disposition ?Quels sont les moyens de prévention à disposition ?Quels sont les moyens de prévention à disposition ?Quels sont les moyens de prévention à disposition ?

• Chambre individuelle

• +Port de masque +HDM

• + Port systématique de tablier

• +Charlotte + sur chaussure

• +Tenue vestimentaire spécifique

• + alimentation protégée voire stérile

• +SAS et traitement d’air

?

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+ Antibiothérapie et vaccination

Intérêt (potentiel) des mesures Intérêt (potentiel) des mesures Intérêt (potentiel) des mesures Intérêt (potentiel) des mesures

• Endogène :

• Bactériens , levures

• Exogène :

• Humain : bactérien, viral

• Environnemental :

bactérien, champignons, virus

• Décontamination digestive

• Isolement en chambre individuelle

• Port de masque

• Hygiène des mains

• Traitement de l’air

• Filtration de l’eau

• Alimentation protégée

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Isolement protecteur : Isolement protecteur : Isolement protecteur : Isolement protecteur : Qui devrait en bénéficier ? Qui devrait en bénéficier ? Qui devrait en bénéficier ? Qui devrait en bénéficier ?

• Protège le patient du risque exogène

• Environnemental

• Humain

• Viral, bactérien ou fongique

• Concerne les patients immunodéprimés (neutropéniques ou non)

• Est mis en place pendant les périodes à risque

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Enquête SF2H : N LeQuilliec, MF Raymond

Que faisons nous dans nos hôpitaux ?

Caractéristiques générales Caractéristiques générales Caractéristiques générales Caractéristiques générales des hôpitaux questionnés des hôpitaux questionnés des hôpitaux questionnés des hôpitaux questionnés

� 166 (51%) hôpitaux répondeurs/327 sollicités

� 116 (70%) centres hospitaliers

� 39 (23,5%) centres hospitaliers universitaires

� 6 (4%) soins de suites réadaptation

� 4 (2,5%) CLCC

� 134 (81%) possèdent une procédure institutionnelle de PEC des patients neutropéniques, dont 6 (4,5%) l’utilisent seulement en service d’hématologie

� 74 (45%) possèdent un service d’hématologie, dont 64 (86,5%) possèdent un secteur protégé avec traitement d’air

10/10/2016 Le Quilliec Nadia UPLIN - CHU Angers 12

Indications de l’isolement protecteur Indications de l’isolement protecteur Indications de l’isolement protecteur Indications de l’isolement protecteur

• 64(86,5%) possèdent un secteur protégé avec traitement d’air, dont 36(56%) ont une procédure spécifique pour ce secteur

• Seuil de neutropénie/mm3

Moins de 10% prennent en compte la profondeur et la durée de neutropénie

Le Quilliec Nadia UPLIN - CHU Angers 13

Avez-vous défini une durée :

-1 semaine pour 3 ES (8%)

-2 semaines pour 4 ES (11%)

Type de traitement d’air utilisé Type de traitement d’air utilisé Type de traitement d’air utilisé Type de traitement d’air utilisé

• 64(86,5%) possèdent un secteur protégé avec traitement d’air

• 50(78%) ont un traitement d’air fixe

• 43 (86%) filtre H14 ou H13

• 41(82%) surpression + 15 pascals

• 45(90%) taux de renouvellement d’air > 20 vol/h

• 24(37,5%)ont un traitement d’air mobile

10/10/2016 Le Quilliec Nadia UPLIN - CHU Angers 14

Mesures Mesures Mesures Mesures comportementales mises en comportementales mises en comportementales mises en comportementales mises en oeuvreoeuvreoeuvreoeuvre

Secteur protégé n64 Hématologie n74 Autre service n92

Port de sur blouse 89% 81% 79%

Port de masque 91% 86,5% 81,5%

Port de charlotte 81% 54% 49%

Port de sur

chaussure

37,5% 13,5% 17%

Port de gants 47% 26% 56,5%

10/10/2016 Le Quilliec Nadia UPLIN - CHU Angers 15

Autres Autres Autres Autres mesures de préventiomesures de préventiomesures de préventiomesures de préventionnnn

Secteur protégé n64

Hématologie n74

Autre service n92

Linge stérile 41% 35% 5,5%

Nourriture

contrôlée

89% 89% 41%

Accès réglementé 94% 94% 84%

10/10/2016 Le Quilliec Nadia UPLIN - CHU Angers 16

Mesures de prévention CHU/CHR vs autres ES

83%79%

83% 84%

57%

49%

17%

6%

20%

30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sur Blouse Masque Charlotte Surchausures gants

CHU/CHR

Autres ES

Mesures comportementales: Comparaison des pratiques en hématologie

Mesures de prévention CHU/CHR vs autres ES

75%79%

75%

81%

25%

51%

25%

18%

50%

58%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sur Blouse Masque Charlotte Surchausures gants

CHU/CHR

Autres ES

Mesures comportementales: Comparaison des pratiques « autres services »

Mesures de prévention CHU/CHR vs autres ES

60%

11%

89%

84%86%

95%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Linge stérile Nourriture contrôlée Accès visiteurs réglementé

CHU/CHR

Autres ES

Autres mesures : Comparaison des pratiques en hématologie

Résumé : Ce que nous Résumé : Ce que nous Résumé : Ce que nous Résumé : Ce que nous faisonsfaisonsfaisonsfaisons autourautourautourautour de de de de cettecettecettecette populationpopulationpopulationpopulation

• Mesures hétérogènes

• Simples mesures barrières

• Mesures barrières + traitement d’air

• Mesures barrières +traitement d’air+antibioprophylaxie

• Facteurs de risque insufisamment pris en compte

• Maladie sous jacente

• Thérapeutique (s)

• Profondeur et durée de l’immunodépression

Résumé : Ce que nous Résumé : Ce que nous Résumé : Ce que nous Résumé : Ce que nous faisonsfaisonsfaisonsfaisons autourautourautourautour de de de de cettecettecettecette populationpopulationpopulationpopulation

Filtre HEPA<0.3µ

15 PA

20 volume/heure

Turbulent ou laminaire

Depuis les années 2000, les pratiques ont changéDepuis les années 2000, les pratiques ont changéDepuis les années 2000, les pratiques ont changéDepuis les années 2000, les pratiques ont changé

Bucaneve et al, NEJM 2005

Utilisation diffuse de l’antibioprophylaxie

Cornely et al, New Eng J Med 2007

Introduction de la prophylaxie anti fongique

Une prise en charge ambulatoire Une prise en charge ambulatoire Une prise en charge ambulatoire Une prise en charge ambulatoire

• Modification des pratiques

• Prise en charge ambulatoire

• Périodes de neutropénie prolongées en ambulatoire

• Prise en charge en SSR et autre structures

Svanh et al, Blood 2005

Introduction et utilisation de nouveaux matérielsIntroduction et utilisation de nouveaux matérielsIntroduction et utilisation de nouveaux matérielsIntroduction et utilisation de nouveaux matériels

Diminution de la contamination aérienne prouvée

JL Poirot et al, Am J Infect Control 2007

V Bergeron et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2007

Sixt et al, J Hosp Inf 2007

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Description de nouvelle population à risque Description de nouvelle population à risque Description de nouvelle population à risque Description de nouvelle population à risque

• Transplantation d’organes solides

• Immunosuppressions prolongées

• Maladie dites de systèmes

• Maladies rhumatologiques

• Maladies respiratoires chroniques

• Patients de réanimation Gangneux et al, Rev Mal Resp 2010

De nouveaux risques décritsDe nouveaux risques décritsDe nouveaux risques décritsDe nouveaux risques décrits

Caira et al, Hematologica 2015

Les facteurs de risque changent

• Augmentation des patients exposés aux risques

• Survie des patients

• Nombreuses co morbidités

• Meilleur état général

• Intensité des immunosuppressions

• Combinaison des immunosuppressions

• Caractère ambulatoire de la greffe

• Diversification des pathogènes (mucormycoses, ….)

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Conséquences de l’évolution des pratiquesConséquences de l’évolution des pratiquesConséquences de l’évolution des pratiquesConséquences de l’évolution des pratiques

• Modification des profils patients• Plus difficiles à repérer

• Plus difficiles à protéger

• Modifications des pratiques• Homogénéisation des recommandations

• Homogénéisation des suivis

• Multiplicité des acteurs• Prise en charge ambulatoire/SSR-SLD

Questions posées par la RFE

• Quels sont les patients exposés au risque infectieux exogène ?

• -Quel (s) micro organisme (s) est (sont) maitrisé (s) par un traitement d’air?quels types de traitement d’air et pour quels patients ?

• Quelles sont les mesures à mettre en place en complément des précautions standard et qui permettent une réduction du risque infectieux ?

• Quels sont les risques et les moyens de prévention liés à l’introduction de dispositifs médicaux et autres objets ou visiteurs ? Quel est et pour qui l’intérêt de la chambre individuelle ?

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Revoir nos recommandations pourquoi faire ?

• Homogénéiser nos pratiques en hématologie et hors hémato +++

• Homogénéiser nos pratiques en MCO et hors MCO++

• Prendre en compte les nouvelles pathologies à risque

• Prendre en compte les nouveaux moyens de prévention

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Epilogue

• Nos recommandations doivent être déclinées et diffusées au lit du malade

• Elles peuvent être différentes de mos, pratiques, habitudes, croyances et impératifs

• La réussite dépend de votre approche et de notre capacité à composer

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ADAPTER POUR ADOPTER