View
18
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
Laporan Kasus 1
KOLITIS ULSERATIF + MORBUS HANSEN
Lian Lanrika Waidi Lubis
Pembimbing:
Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM Dr. Harun Hudari, SpPD
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH
PALEMBANG 2011
2
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ................................................................................................ 1
Daftar Isi ........................................................................................................ 2
I. Pendahuluan .......................................................................................... 3
II. Laporan Kasus ...................................................................................... 6
III. Analisis Kasus ........................................................................................ 24
Daftar Pustaka ................................................................................................. 31
Lampiran-lampiran
3
BAB I
PENDAHULUAN
Diare merupakan permasalahan yang umum di seluruh dunia, dengan insiden
yang tinggi, baik di negara industri maupun di negara berkembang. Diare merupakan
salah satu keluhan tersering pada orang dewasa dan diperkirakan kejadian diare pada
orang dewasa yang mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak
99.000.000 kasus/tahun. Di Amerika Serikat, diperkirakan 8.000.000 pasien berobat
ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat di rumah sakit tiap tahun (1,5%
merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis.1
Kematian yang terjadi kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada
anak-anak atau pada lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan
terhadap dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara
berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju.1
Statistik populasi untuk kejadian diare kronis belum pasti, kemungkinan
berkaitan dengan variasi definisi dan sistem pelaporan, tetapi frekuensinya juga
cukup tinggi. Di USA prevalensinya berkisar antara 2-7%. Sedangkan di negara
barat, frekuensinya berkisar antara 4-5%. Pada populasi usia tua, termasuk pasien
dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 7-
14%2.
Berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati
urutan kelima dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan
menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data
tahun 2003 terlihat bahwa frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare
sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case
Fatality Rate (CFR) 2,92% (Depkes RI 2005).
4
Diare kronik merupakan salah satu dari gejala dari berbagai penyakit, salah
satunya yaitu Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Disease (IBD)
adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya
belum diketahui jelas sampai saat ini. IBD dibagi menjadi kolitis ulseratif, penyakit
Crohn, dan bila sulit membedakan kedua hal tersebut, maka dimasukkan dalam
kategori indeterminate colitis. Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn menyebabkan
inflamasi usus dan memiliki gejala klinik yang mirip.2
IBD merupakan penyakit yang memiliki insidensi yang tinggi di negara-
negara Eropa dan Amerika Serikat. Di Eropa ditemukan 6 kasus kolitis ulseratif per
100.000 populasi. Sedangkan di Amerika Serikat kira-kira 15 per 100.000 kasus
terjadi. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sebanyak 200 per 100.000 penduduk. Di
Indonesia sendiri belum dapat dilakukan studi epidemiologi ini. Data yang ada
didapatkan hanya berdasarkan laporan dari rumah sakit (Hospital Based). Dari data
di unit endoskopi pada beberapa rumah sakit di Jakarta didapatkan bahwa kasus IBD
terdapat pada 12,2% yang dikirim dengan diare kronik; 3,9% dari kasus dengan
hematoscezia; 25,9% dari kasus dengan diare kronik, berdarah, dan nyeri perut.
Sedangkan pada kasus dengan nyeri perut didapatkan sebesar 2,8%.3
Kasus kolitis ulseratif banyak terjadi pada umur 15-40 tahun, walaupun
penyakit ini dapat juga menyerang anak-anak dan usia yang lebih tua. Tidak ada
perbedaan angka kejadian yang bermakna antara laki-laki dan perempuan. Pada
penyebarannya penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang kulit putih daripada
orang kulit hitam dan orang Cina.2,3
Diagnosis kolitis ulseratif dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis meliputi gejala-gejala yang terjadi,
biasanya berupa nyeri perut dan diare yang disertai lendir dan darah. Tidak
didapatkan pemeriksaan fisik yang khas pada penyakit ini. Pemeriksaan penunjang
meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, kolonoskopi, dan histopatologi.2,3,4
5
Penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium leprae (M. leprae). Pada awalnya penyakit ini menyerang saraf tepi,
selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran napas bagian atas, sistem
retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis. Sampai saat ini penyakit kusta masih
merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Pada tahun 2000
jumlah penderita kusta terdaftar di Indonesia sebanyak 20.742 orang. Jumlah
penderita kusta terdaftar ini membuat membuat Indonesia menjadi salah satu negara
di dunia yang dapat mencapai eliminasi kusta sesuai target yang ditetapkan WHO
pada pertengahan tahun 2000. Pada akhir tahun 2000 di seluruh Indonesia terdaftar
17.539 kasus yang mendapat pengobatan MDT. Gambaran ini menurun menjadi
17.137 kasus pada Desember 2001, akan tetapi terjadi peningkatan pada tahun 2002
menjadi 19.100 kasus.5
Penyakit kusta dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan banyak penyakit
lain. Sebaliknya banyak penyakit lain dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan
penyakit kusta. Oleh karena itu dibutuhkan kemampuan untuk mendiagnosis penyakit
kusta secara tepat. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan bakterioskopis, pemeriksaan histopatologis, dan pemeriksaan serologis.5
Berikut disajikan suatu laporan kasus seorang laki-laki usia 39 tahun dengan
Kolitis Ulseratif dengan Morbus Hansen tipe BL. Kasus ini diangkat sebagai
pembelajaran dengan tujuan untuk penatalaksanaan yang terbaik. Semoga laporan
kasus ini bermanfaat dan menambah wawasan kita semua.
6
BAB II
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
IDENTIFIKASI
Tn. A, 39 tahun, Desa Tanjung Bali Kecamatan Batang Hari Leko Babat Toman
Kabupaten Musi Banyu Asin, dirawat di RA III.8 RSMH Palembang sejak 15 April
2011 dengan keluhan buang air besar cair yang semakin sering sejak 1 hari SMRS.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1,5 bulan SMRS, os mengeluh timbul bercak merah di badan, lengan,
tungkai, dan wajah yang bertambah banyak disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke
RSUD Sekayu, dikatakan sakit kusta, dan mendapat obat paket yang harus diminum
setiap hari, menyebabkan BAK menjadi berwarna merah. Pasien juga mendapat obat
ciprofloksasin, dan vitamin, tetapi belum ada perubahan. Kemudian os dirujuk ke
RSMH dan dirawat di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dengan diagnosis
MH tipe BL + reaksi reversal + ulkus neurotrofik. Os dirawat di Bagian Kulit selama
21 hari. Selama perawatan, os diberi obat MDT MB, prednison 2 x 10 mg, B1B6B12
3 x 1 tab, antasida syrup 3 x 1 C, lansoprazole 1 x 30 mg. Os pulang dengan
perbaikan, dan kontrol ke RSUD Sekayu, kontrol tidak teratur.
± 3 hari SMRS, os mengeluh BAB cair, frekuensi 8 - 10 x sehari, jumlahnya ±
½ gelas aqua, darah (-), lendir (+), warna seperti cucian beras (-). Os juga mengeluh
mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam
(+), perut terasa mules (+), os merasa lemas. BAK biasa. Os tidak berobat.
± 1 hari SMRS, os mengeluh BAB cair yang semakin sering. BAB cair lebih
dari 10 x sehari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, darah (-), lendir (+), warna seperti cucian
beras (-). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya
7
@ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa mules (+), os merasa bertambah lemas.
BAK biasa. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat di bagian Penyakit Dalam.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit paru-paru sebelumnya disangkal
Riwayat sakit diare yang lama sebelumnya disangkal
Riwayat sakit kencing manis sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Os adalah kepala keluarga, dengan 1 istri dan 4 orang anak, pekerjaan sebagai petani,
pendidikan terakhir SMP, penghasilan tak tetap, kehidupan sosial ekonomi kurang.
Lingkungan sekitar dengan penderita kusta tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 100 / 60 mmHg Nadi : 98 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup
Nafas : 22 x/m Suhu : 36,8 0C
TB : 170 cm BB : 52 kg
RBW : 83% (underweight)
Keadaan Spesifik
Kepala : Konjunctiva palpebra pucat (-/-); sclera ikterik (-/-); mata cekung (+/+);
infiltrat (+), mulut dan lidah kering (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O; pembesaran KGB (-), infiltrat (+)
8
Thorax: tampak nodul infiltrat (+), eritema (+), teraba hangat
Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC
sinistra ICS V
Auskultasi : HR 98 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : statis dan dinamis: simetris, kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen:
Inspeksi : datar, tampak nodul infiltrat (+)
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit menurun
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Extremitas : edema pretibia (-), akral dingin (+), tampak nodul infiltrat (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (15-4-2011) :
Sinus rhytm, axis normal, HR = 98 x/menit, Gel. P normal, PR interval 0,16 detik,
QRS compleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, SV1 + RV5/V6 < 35, ST – t change (-)
Kesan : normal EKG
Laboratorium (15-4-2011) :
Hb : 12,7 g/dl Ht : 37 vol % Leukosit : 16.800/mm3
LED : 45 mm/jam Trombosit : 339.000/mm3 DC : 0/2/2/80/8/8
BSS : 95 mg/dl Uric acid : 9,6 mg/dl Ureum : 68 mg/dl
9
Creatinin: 2,6 mg/dl Protein : 7,8 g/dl Albumin : 3,8 g/dl
Globulin: 4,0 g/dl Natrium : 139 mmol/l Kalium : 3,8 mmol/l
Urine :
Sel epitel : + Leukosit : 1-2/LPB Eritrosit : 1-2/LPB
Protein : (-) Glucose : (-) Keton : (-)
Darah : (-) Bilirubin : (-) Nitrit : (-)
Kesan:
Leukositosis
Shift to the left
Insufisiensi renal
Hiperuricemia
Peningkatan LED
RESUME
Dari anamnesis didapatkan bahwa os datang dengan keluhan buang air besar
yang semakin sering sejak 1 hari SMRS.
3 hari SMRS, os mengeluh BAB cair, frekuensi lebih dari 10x/hari, jumlahnya
± 1 gelas aqua, lendir (+). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang
dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa nyeri (+), os
merasa lemas. Os tidak berobat.
1 hari SMRS, os mengeluh BAB cair yang semakin sering. BAB cair lebih
dari 10 x sehari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, lendir (+). Os juga mengeluh mual (+),
muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut
terasa mules (+), os merasa bertambah lemas. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat
di bagian Penyakit Dalam.
10
Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis, Tekanan Darah = 100/60 mmHg, nadi 98 x/m, reguler, isi dan
tegangan cukup, pernafasan 22x/m, suhu = 36,8 0C, status gizi kurang. Pemeriksaan
spesifik didapatkan kepala : mata cekung (+), mulut dan lidah kering. Abdomen:
turgor kulit menurun, bising usus meningkat. Ekstremitas : akral dingin (+). Kulit di
kepala, dada, perut, punggung, lengan dan tungkai tampak nodul infiltrat.
Pemeriksaaan penunjang didapatkan leukosit : 16.800 g/dl, LED : 45 mm/jam,
Uric acid : 9,6 mg/dl, Ureum : 68 mg/dl, Creatinin : 2,6 mg/dl.
DAFTAR MASALAH
1. GEAD sedang disentriform tipe basiller
2. Insufisiensi renal
3. Morbus Hansen
PENGKAJIAN MASALAH
1. GEAD sedang disentriform tipe basiller
Dari anamnesis didapatkan penderita mengeluh BAB cair, frekuensinya > 10
kali/hari, jumlahnya @ 1 gelas aqua. BAB cair itu disertai lendir, darah (-). Selain
itu juga os mengeluh muntah, isi apa yang dimakan, @ ¼ - ½ gelas aqua.
Pasien ini digolongkan dehidrasi sedang karena pada pasien ini didapatkan mata
yang cekung, mulut dan lidah kering, ekstremitas yang dingin dan turgor kulit
yang menurun.
Rencana terapi : pemberian cairan untuk mengatasi dehidrasi pada pasien ini,
sedangkan pemberian antibiotik belum dilakukan sembari menunggu hasil dari
pemeriksaan feses rutin
Rencana diagnostik : konsultasi Divisi Tropik Infeksi, dan dilakukan pemeriksaan
feses rutin dan kultur feses
11
Rencana edukasi : saat ini pasien sedang mengalami diare dengan adanya
dehidrasi sedang, disarankan agar sering minum, untuk mengganti cairan yang
keluar
2. Insufisiensi Renal
Dipikirkan adanya insufisiensi renal pada penderita ini karena pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan serum kreatinin yaitu 2,6 mg/dl.
Rencana terapi : resusitasi cairan dahulu, untuk mengatasi keadaaan dehidrasi
pada pasien ini, mungkin status dehidrasi ini yang menjadi penyebab terjadinya
insufisiensi renal.
Rencana diagnostik : konsultasi Divisi Ginjal Hipertensi, dan dilakukan
pemeriksaan ulang laboratorium yakni ureum dan kreatinin post rehidrasi.
3. Morbus Hansen
Pasien ini sebelumnya pernah dirawat di Departemen Kulit dan Kelamin, dengan
diagnosis Morbus Hansen, yang saat ini dalam pengobatan MDT, yang
merupakan kombinasi dari Rifampisin, Klofazimin dan Dapson.
Pada pasien ini ditemukan bercak hipopigmentasi atau eritematosa, dan adanya
gangguan fungsi sensorik.
Rencana terapi : regimen MDT-MB diteruskan
Rencana diagnostik : konsultasi ulang ke Bagian Kulit dan Kelamin
DIAGNOSIS KERJA
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi
DIAGNOSIS BANDING
GEAD sedang disentriform tipe amoebik + AKI Rifle I + Morbus Hansen on
terapi
12
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on
terapi + alergi obat
PENATALAKSANAAN
Istirahat
Diet BB 2100 kkal
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan
yang dilakukan, tentang kegiatan apa saja yang sebaiknya boleh dan tidak
boleh dilakukan pasien selama perawatan di rumah sakit, tentang pentingnya
mematuhi instruksi dari dokter dan paramedis, serta prognosis berkenaan
dengan penyakitnya.
PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN
Tanggal 16 - 17 April 2011 S: BAB cair >15 kali, darah (-), lendir (+), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium:
Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 90 20 37,0 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (+), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, nodul infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit menurun, BU (+) meningkat akral dingin (+), nodul infiltrat (+) Feses : Makroskopis : coklat Konsistensi : lembek Amoeba : (-) Eritrosit : 10-15 Leukosit : 5-7 Bakteri : +
13
Telur cacing : (-) Darah samar : + Uric acid : 8,6 mg/dl Ureum : 62 mg/dl Kreatinin : 2,3 mg/dl
A: Diagnosis Banding:
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt Cotrimoksazole 2 x 960 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan
- Klofazimin 50 mg - Dapson 100 mg
Rencana: Kultur feses
Tanggal 18 - 19 April 2011 S: BAB cair > 15 kali, @ ¼ gelas, mual (+), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher
Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 84 22 36,8 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+)
14
Thorax Abdomen Extremitas Konsul Bag. Kulit dan Kelamin : Laboratorium
Cor : HR = 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, nodul infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Akral dingin (-), nodul infiltrat (+) Kesan : MH tipe BL Saran : MDT diteruskan Leukosit : 16.000 /mm3 BSS : 89 mg/dl SGOT : 24 U/l Uric acid : 6,4 mg/dl SGPT : 18 U/l Ureum : 25 mg/dl Natrium : 137 mmol/l Kreatinin : 1,7 mg/dl Kalium : 3,4 mmol/l
A: Diagnosis Banding:
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt Cotrimoksazole 2 x 960 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan
Rencana: Kultur feses BTA feses
Tanggal 20 – 21 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+),
muntah (+) 3x @ ¼ gelas O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
15
Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas
Compos mentis 100/60 104 24 36,9 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 104x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)
A: Diagnosis Banding:
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan
Rencana: Kultur feses BTA feses I/II/III
16
Tanggal 22 – 23 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+),
muntah (+) 5-6x @ ¼ - ½ gelas O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium
Tampak sakit sedang Compos mentis 110/50 116 24 38,2 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 116x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+) BTA Feses I (-)
A: Diagnosis Banding:
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi
P: Istirahat, bedrest total Diet BB IVFD RL gtt XL/mnt Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan
Rencana: BTA feses II/III
17
Tanggal 24 – 25 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+),
muntah (+) 3-4x @ ¼ - ½ gelas O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium
Tampak sakit sedang Compos mentis 100/50 80 24 36,2 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 80x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+) BTA feses II (-) BTA feses III (-) Kultur feses : Proteus vulgaris Antibiotik yang sensitif :
Amoxicillin Asam Clavulanat Cefotaxim Amikacin
A: Diagnosis Banding:
GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt
18
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan
Rencana: Cek darah rutin dan kimia darah ulang Kolonoskopi Konsul ulang Bagian Kulit dan Kelamin
Tanggal 26 – 27 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 5-6x @ ¼ gelas, mual (+), muntah
(+) 3-4x @ ¼ gelas O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium
Tampak sakit sedang Compos mentis 100/50 88 24 36,2 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+) Hb : 9,2 g/dl Trombosit : 354.000/mm3 Ht : 28 vol% Diff count : 0/5/0/70/22/3 Leukosit : 8.200 /mm3 LED : 14 mm/jam BSS : 71 mg/dl SGOT : 31 U/l Uric acid : 5,5 mg/dl SGPT : 53 U/l
19
Konsul dr. Susanti, SpKK
Ureum : 39 mg/dl Natrium : 139 mmol/l Kreatinin : 1,2 mg/dl Kalium : 3,1 mmol/l Protein : 5,6 g/dl Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 3,5 g/dl Feses rutin : Makroskopis : coklat Konsistensi : lunak Amoeba : (-) Eritrosit : 1-2 Leukosit : 2-5 Bakteri : + Telur cacing : (-) Jamur : + MDT dihentikan dulu Saat ini dalam keadaan Reaksi Reversal Pemberian prednison 60 mg/hari
A: Diagnosis Banding:
GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia GE kronik ec. Crohn’s Disease + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia GE kronik ec. Ca Colon + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3) Human Albumin 20% 1 x 1 flash
Rencana: Persiapan Kolonoskopi Darah Perifer Lengkap dan Gambaran Darah Tepi
Tanggal 28 – 29 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 3-4x @ ¼ gelas, mual (+), muntah
20
(+) 1-2x O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium Kolonoskopi
Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 90 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+) Hb : 9,7 g/dl Trombosit : 466.000/mm3 Ht : 30 vol% Diff count : 0/7/1/66/18/8 Leukosit : 9.500 /mm3 Eritrosit : 3.230.000/mm3 LED : 60 mm/jam Retikulosit : 1,2% MCH : 30 pico gram MCV : 93 mikro gram MCHC : 33% Gambaran Darah Tepi : Eritrosit : normositik normokrom Leukosit : jumlah dan bentuk normal Trombosit : jumlah dan bentuk normal Kesan : Anemia normositik normokrom Protein : 5,5 g/dl Albumin : 2,5 g/dl Globulin : 3,0 g/dl Kolitis ulseratif
A: GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt
21
Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3) Human Albumin 20% 1 x 1 flash
Rencana:
Tanggal 30 April – 1 Mei 2011 S: BAB cair (-), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas
Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 88 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)
A: GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3)
22
Human Albumin 20% 1 x 1 flash
Rencana: Cek ulang albumin
Tanggal 2 – 3 Mei 2011 S: BAB cair (-), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas
Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 82 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 82x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)
A: GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Sulfasalazin 3 x 500 mg Prednison 60 mg/hari (5-3-2)
Rencana:
23
Tanggal 4 – 5 Mei 2011 S: BAB cair (-), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas
Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 82 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 82x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)
A: GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik
P:
Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Sulfasalazin 3 x 500 mg Prednison 60 mg/hari (5-3-2)
Rencana:
24
BAB III
Analisis Kasus
Diare yaitu buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya yaitu
lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Buang air besar ini dapat disertai encer atau
air ini dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi
akut dan kronik. Diare akut jika berlangsung kurang dari 14 hari, sedangkan diare
kronik lebih dari 14 hari.1
Pada pasien ini mengalami diare akut yang berlangsung selama 3 hari SMRS. Yang
kemudian selama perawatan pasien ini mengalami diare yang berkepanjangan
sehingga menjadi diare kronik
Manifestasi klinis dari diare akut, salah satunya adalah penilaian status hidrasi
pasien. Derajat dehidrasi dibagi atas tiga kelompok yaitu, derajat ringan, sedang dan
berat. Berikut ini tabel untuk pembagian derajat dehidrasi 6
Gejala Ringan
(< 3% dari BB)
Sedang
(3-9% dari BB)
Berat
(> 9% dari BB)
Status mental Baik, sadar penuh Normal, lemas atau
gelisah
Apatis, letargi atau
tidak sadar
Rasa haus Minum normal,
mungkin menolak
Sangat haus, sangat
ingin minum
Tidak dapat minum
Denyut jantung Normal Normal sampai
meningkat
Takhikardi atau
bradikardi
Kualitas denyut
nadi
Normal Normal sampai
menurun
Lemah atau tidak
teraba
25
Pernafasan Normal Normal, cepat Dalam
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Air mata Ada Menurun Tidak ada
Mulut dan lidah Basah Kering Pecah-pecah
Turgor kulit Baik < 2 detik >2 detik
Isian kapiler Normal Memanjang Memanjang,
minimal
Ekstremitas Hangat Dingin Dingin, sianosis
Urine output Normal sampai
menurun
Menurun Minimal
Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, mulut dan lidah
kering, turgor kulit yang kembali lambat, dan ekstremitas yang dingin. Oleh karena
itu, pasien ini dimasukkan ke dalam tanda-tanda dehidrasi sedang.
Yang menjadi prioritas utama pengobatan adalah rehidrasi. Jenis cairan yang
digunakan pada pasien ini adalah kristaloid sebagai resusitasi pada pasien yang
dehidrasi, dan pilihannya adalah Ringer Laktat. Jumlah cairan yang hendak diberikan
dengan yaitu 1 liter dalam 2 jam.
Disentri basiler adalah suatu infeksi akut kolon yang disebabkan kuman
Genus Shigella dengan tanda-tanda klinis diare, adanya lendir dan darah dalam tinja,
kram perut dan tenesmus. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan adanya
peningkatan leukosit, ada leukosit dan eritrosit pada feses.
26
Pada pasien ini, pada awalnya di diagnosis dengan disentriform tipe basiler karena
dengan adanya manifestasi klinis seperti yang disebutkan diatas. Didukung dengan
hasil laboratorium, adanya leukositosis dan feses rutin ditemukan bakteri.
Oleh karena itu diberikan therapi kotrimoksazol 2 x 960 mg. Setelah 5 hari perawatan
belum ada perbaikan, maka diganti dengan ceftriaxon 2 x 1 gram, sambil menunggu
hasil kultur dan resistensi mikroorganisme feses.
Setelah hasil kultur dan resistensi keluar, maka pemilihan antibiotik diganti dengan
amoksisilin asam klavulanat 3 x 625 mg.
III.2 AKI RIFLE I
Pada dasarnya kriteria RIFLE terdiri dari :7
3 kriteria yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal berdasarkan
kenaikan serum kreatinin, penurunan LFG, dan penurunan produksi urin
dalam satuan waktu (R = Risk, I = Injury, F = Failure)
2 kriteria yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal (L = Loss, E =
End Stage Failure)
Risk (R)
Adalah jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 lebih tinggi atau LFG
menurun > 25% dibanding keadaan sebelumnya. Kriteria lain adealah produksi urin
menurun menjadi < 0,5cc/kgBB/jam selama 6 jam. Selanjutnya Mehta dkk (2007)
menambahkan satu kriteria lain, yaitu kenaikan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dl,
tanpa melihat kadar sebelumnya.
Injury (I)
Adalah jika terjadi penurunan produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam selama 12
jam, atau kadar kreatinin meningkat 2 kali lebih tinggi, atau LFG menurun 50%.
27
Pada pasien ini, didiagnosis dengan AKI RIFLE I karena hasil kreatinin serumnya 2,6
mg/dl, yang merupakan peningkatan 2 x dari nilai normal. Kemudian menjadi AKI
RIFLE R dan mengalami perbaikan selama perawatan.
Hal ini bisa disebabkan karena penatalaksanaan yang adekuat atas kondisi dehidrasi
pasien ini, sehingga terjadi perbaikan fungsi ginjal
III.3 Morbus Hansen
Morbus Hansen atau penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan
oleh infeksi Mycobacterium leprae, yang pertama menyerang syaraf tepi, selanjutnya
dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem
retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis, kecuali susunan syaraf pusat.5,8
Meskipun cara masuk M. Leprae ke dalam tubuh masih belum diketahui
dengan pasti, beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa yang tersering melalui
kulit yang lecet pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.5
Sel Schwann merupakan sel target untuk pertumbuhan M. Leprae, disamping
itu sel Schwann, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi. Akibatnya regenerasi
syaraf berkurang dan terjadi kerusakan syaraf yang progresif.
Ada beberapa klasifikasi, yang tujuannya :5
1. Untuk menentukan regimen pengobatan, prognosis dan komplikasi.
2. Untuk perencanaan operasional, misalnya menemukan pasien-pasien yang
menular yang mempunyai nilai epidemiologis tinggi sebagai target utama
pengobatan
3. Untuk identifikasi pasien yang kemugkinan besar akan menderiita cacat
Jenis klasifikasi yang umum 5
A. Klasifikasi internasional : klasifikasi Madrid (1953)
- Intermediate (I)
- Tuberkuloid (T)
28
- Borderline – Dimorphous (B)
- Lepromatosa (L)
B. Klasifikasi untuk kepentingan riset : Klasifikasi Ridley-Jopling (1962)
- Tuberkuloid (TT)
- Borderline tuberculoid (BT)
- Mid-borderline (BB)
- Borderline lepromatous (BL)
- Lepromatosa (LL)
C. Klasifikasi untuk kepentingan program kusta : Klasifikasi untuk kepentingan
program kusta : Klasifikasi WHO (1981) dan modifikasi WHO (1988)
1. Pausibasiler (PB)
Hanya kusta tipe I, TT, dan sebagian besar BT dengan BTA negatif
menurut kriteria Ridley dan Jopling atau tipe I dan T menurut klasifikasi
Madrid.
2. Multibasiler (MB)
Termasuk kusta tipe LL, BL, BB dan sebagian kecil BT menurut kriteria
Ridley dan Jopling atau B dan L menurut Madrid dan semua tipe kusta
dengan BTA positif.
Pasien ini sebelumnya dirawat di Departemen Kulit dan Kelamin RSMH dengan
diagnosis Morbus Hansen tipe MB. Saat ini os mendapat terapi MDT Rifampisin 1 x
600 mg /bulan, Klofazimin 1 x 300 mg diawal bulan, dilanjutkan 50 mg/hari dan
Dapson 100 mg/hari.
Salah satu efek samping dari klofazimin adalah diare, oleh karena itu
dipertimbangkan agar MDT dihentikan dulu, apakah mungkin ada pengaruh MDT ini
terhadap kejadian diare pada pasien ini.
29
III.4 Kolitis Ulseratif
Inflamatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan
saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas.
Secara garis besar IBD terdiri dari 3 jenis, yaitu Kolitis Ulseratif, Penyakit Crohn,
dan bila sulit membedakan keduanya, dimasukkan ke dalam kategori Indeterminate
Colitis.2
Kolitis Ulseratif merupakan peradangan kronik pada mukosa kolon. Luas dan
tingkat keparahan penyakit bermacam-macam. Pada 80% kasus, peradangan dapat
mengenai rectum hingga fleksura splenik dan hanya 20% yang mengenai seluruh
bagian kolon. 4
Penyebab terjadinya kolitis ulseratif belum diketahui secara pasti. Beberapa
ahli berpendapat bahwa reaksi sistem imun terhadap infeksi virus atau bakteri
menyebabkan terjadinya peradangan pada dinding usus. Reaksi pertahanan tubuh
terhadap virus atau bakteri pada usus ini menyebabkan peradangan, pembengkakan,
dan kerusakan.
Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan terjadinya penyakit ini,
meliputi:3
1. Faktor familial/genetik
2. Faktor infeksi
3. Faktor imunologik
4. Faktor psikologik
5. Faktor lingkungan
Gejala utama yang ditemukan pada kolitis ulseratif adalah nyeri perut dan
diare yang disertai darah dan lendir. Gejala seringkali disertai demam dan penurunan
berat badan pada kasus yang berat.2,3,4
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium dan kolonoskopi. Anamnesis
meliputi gejala-gejala yang menunjukkan gambaran kolitis ulseratif. Pemeriksaan
30
fisik pada kolitis ulseratif biasanya nonspesifik, bisa terdapat distensi abdomen atau
nyeri sepanjang perjalanan kolon. Pada kasus ringan akan dijumpai keadaan umum
yang normal. Demam, takikardia, dan hipotensi postural biasanya berhubungan
dengan penyakit yang lebih berat.
Temuan laboratorium juga seringkali nonspesifik. Pada kasus kolitis ulseratif
dapat ditemui leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan peningkatan laju endap
darah. Pada kasus yang disertai anemia karena kehilangan darah kronik, peburunan
kadar hemoglobin dapat dijumpai. Kelainan elektrolit, terutama hipokalemia,
menunjukkan derajat diare. Hipoalbuminemia dapat terjadi karena hilangnya protein
lumen melalui mukosa yang berulserasi.
Gambaran endoskopi yang dijumpai pada kolitis ulseratif ditemukan hilangnya
vaskularitas mukosa, eritema difus, kerapuhan mukosa, dan seringkali eksudat yang
terdiri atas mucus, darah, dan nanah.
Pada pasien ini, dengan keluhan diare yang berkepanjangan, maka dilakukan untuk
kolonoskopi. Dari hasil kolonoskopi yaitu :
Rectum : mukosa tampak hiperemi, erosi (+)
Sigmoid : tampak mukosa hiperemi di beberapa tempat dengan tanda-tanda erosi (+)
Colon descenden : mukosa hiperemi di beberapa tempat, erosi (+)
Kesan : colitis ulseratif
Masih dipikirkan juga, ada tidak hubungan Morbus Hansen pada kejadian kolitis
ulseratif pada pasien ini.
Untuk tatalaksana pasien ini diberikan obat golongan glukokortikoid, yang
merupakan obat pilihan untuk kolitis ulseratif.
Selain itu untuk kasus Morbus Hansennya juga diberikan steroid karena dalam
kondisi rekasi reversal.
Pemberian prednison 60 mg/hari kemudian akan dilakukan tappering dose tiap 2
minggu.
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Daldiyono M. Diare Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Edisi V.
Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI: 2009. 408-413.
2. Djojoningrat D. Inflammatory Bowel Disease Alur Diagnosis dan Pengobatan di
Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Edisi V. Pusat Penerbit Ilmu
Penyakit Dalam FK UI: 2009. 384-388.
3. Ariestine D. Kolitis Ulseratif Ditinjau Dari Aspek Etiologi, Klinik, dan
Patogenesa.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3381/1/08E00077.pdf
4. Ardizzone S. Ulcerative Colitis: 2003. http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-
UC.pdf
5. Amirudin M. Diagnosis Penyakit Kusta. Dalam: Sjamsoe-Daili E, Menaldi S,
Ismiarto S, Nilasari H, editor. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: 2003. 12-30
6. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan Diare
Akut pada Dewasa di Indonesia. 2009.
7. Rully M.A. Roesli. Gangguan Ginjal Akut. Bandung : Pusat Penerbitan Ilmiah
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD / RS. Dr. Hasan
Sadikin. 2008.
8. Kosasih A. et al. Kusta. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia: 2007. 73-88.
Recommended