saskep kolitis

Askep Colitis Ulseratif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT COLITIS ULSERATIF

DI RUANG PERAWATAN IX RS.XXX

CIMAHI

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

Nama : Tn.W

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng

No. Reg. : 0407140001

Diagnosa Medis : Colitis Ulseratif

Tanggal Masuk : 14 September 2004

Tanggal dikaji : 15 September 2004

2) Penanggung Jawab

Nama : Ny.R

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 22 tahun

Alamat : Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng

Hubungan Keluarga : Istri

B. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan klien

a. Keluhan utama

Klien tidak tahu apa yang menyebabkan penyakitnya tersebut dan sering keram dan mengeluarkan feces cair apabila melakukan aktivitas akan bertambah sakit dan berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan apabila klien berjalan dan duduk dan terasa angat sakit sekali, gejala dirasakan pada daerah abdomen dan pusing hebat terasa pada abdomen bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi, nyeri dirasakan sampai mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari dan secara bertahap

b. Alasan masuk rumah sakit

Klien sejak sebulan yang lalu klien sering nyeri pada daerah abdomen nyerinya itu terasa lebih hebat pada abdomen bagian bawah. Klien sering buang air besar dan diare berlangsung terus-menerus.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak ada anggota klien yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, diantara keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit diabetes melitus, penyakit lain seperti darah tinggi ataupun atsma tidak ada, dan alergi terhadap makanan laut tidak ada.

C. Struktur Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Peerempuan

: Klien

: Laki-laki Wafat

: Wanita Wafat

: Hubungan Pernikahan

: Hubungan Darah

: Tinggal Dalam Satu Rumah

Penjelasan :

1. Klien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara

2. Klien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak tetapi anak ke dua meninggal dunia.

D. Data Biologis

NOPOLA KEBIASAANDI RUMAHDI RUMAH SAKIT

1234

1

2

3

4

5

Pola nutrisi

a. Makanan

v Frekuensi

v Jenis

v Jumlah/porsi

v Makanan Pantangan

b. Minuman

v Jenis

v Jumlah

v Keluhan

Eliminasi

a. BAB

v Frekuensi

v Warna

v Konsistensi

v Keluhan

b. BAK

v Frekuensi

v Warna

v Keluhan

Istirahat dan Tidur

a. Siang

Jumlah/lama tidur

Keluhan

b. Siang

Jumlah/lama tidur

Keluhan

Pola kebersihan

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Potong kuku

Ganti baju

Aktivitas3x/sehari

Makanan biasa

porsi

Tidak ada

Air putih

4-6 gelas

Tidak ada

10-15 sehari

Kuning khas

Encer

3-4 kali sehari

Kuning jernih

4-5 jam

1 x diseka

2 x sehari

1 x sehari

1 x seminggu

1 x sehari

Klien melakukan aktivitas dengan bantuan adri keluarga3x/hari

Makanan lunak

-1/2 porsi

Makanan pedas, asam dan makanan tekstur keras

Air putih

7 gelas

Tidak ada

10-15 sehari

Kuning khas, encer

Encer

3-4 kali sehari

Kuning jernih

3-4 jam

Sering terjaga

2-3 jam

Belum

Belum

Belum

Belum

Sudah

Klien melakukan aktifitas dengan bantuan perawat

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

Kesadaran : Compos Menthis

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Deyut Nadi : 98x/mnt

Pernapasan : 20x/mnt

Suhu : 370C

2. Antrovomentri

TB : 167 cm

BB : 59 kg

3. Kepala

Simetris, tidak ada lesi/nodul

a. Rambut

Penyebabnya merata, warnanya hitam, lengket, berminyak, kulit kepala kotor, berketombe, tidak rontok.

b. Mata

Alis simetris, penyebaran merata, mata simetris, mata terlihat cekung ada lingkaran hitam dari kelopak mata bawah. Bulu mata merata penyebarannya, konjungtiva tidak anemis, tidak ada vaskularisasi, sklera tidak ekterik, reflek terhadap cahaya miosis, tidak strabismus, dapat mengikuti gerakan bola mata ke 8 lapang pandang, dapat membaca pada jarak + 30cm, tidak ada nyeri tekan.

c. Telinga

Kedua telinga simetris, ukuran ke dua telinga sama besar, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada bagian tragus, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, gendang telinga berwarna abu-abu, tidak ada nyeri tekan di bagian mastoid, dengan lesi pendengaran menggunakan garpu tala, test rine hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang dan test weber laterasi bunyi kanan dan kiri seimbang.

d. Hidung

Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, warna hidung sama dengan bagian muka lainnya, tidak ada peradangan pada mukosa hidung, tidak ada sekresi mucus/lendir, septum merah muda,tidak ada nyeri tekan pada sinus dan maxilaris, test penciuman klien bisa membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.

e. Mulut

Bibir simetris, warnanya pucat, gusi berwarna merah muda, gigi kotor, jumlah gigi lengkap yaitu 32 buah, tidak ada caries gigi, ovula terletak di tengah tonsil kemerahan, test pengecapan klien tidak bisa merasakan rasa manis karena selalu terasa pahit dan mual.

4. Leher

Trakea simetris di tengah leher, tidak ada kemerahan, warna leher sama dengan bagian tubuh lainnya, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada nyeri tekan, reflek menelan baik, pergerakan leher tidak kaku, bisa fleksi, ekstensi dan rotasi, tidak ada pembesaran vena jugolaris.

5. Thorax/pada anterior

Terdapat bintik merah tetapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal premitus terdengar lebih besar di jalan nafas utama dan lebih kecil getarannya dibagian ferifer, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, perbandingan diameter anterior posterior dengan transversal 1 : 2, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, tidak ada udine, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru-paru resonan pada jantung pekak, pada lambung timpani, hepar prkak suara nafas di trakea terdengar ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, di bronkus ekspirasi sama panjang dengan inspirasi dan di paru panjang inspirasi lebih lama dari pada ekspirasi, bunyi jantung reguler.

Dada/thorax poterior

Terdapat bintik-bintik merah tapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal vremitus lebih besar di jalan nafas utama dan melemah di jalan napas ferifer, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru resonan, tidak ada nyeri pada perkusi ginjal.

6. Abdomen

Bentuk abdomen sedikit-sedikit cekung, tidak ada nodul, tidak ada lesi, suara bising usus terengar 26 kali per menit, desiran norta terdengar 3 jari dari umbilikus, perkusi hepar dullnes, daerah lambung timpani, ginjal dulnees, tidak ada asites terdapat nyeri tekan di daerah abdomen kiri atas, hepar tidak ada pembesaran, limfa tidak teraba, turgor kurang baik.

7. Alat genetalia dan anus

Klien tidak bersedia diperiksa tapi klien mengatakan perih saat BAB

8. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

Terdapat bintik-bintik merah tetapi tidak merata, kulit kusam dan kering, tidak ada cyanosis, tidak ikterik, kuku tangan panjang dan kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nodul/lesi, kulit lengket dan kasar, tangan dapat digerakan fleksi, ekstensi rotasi tanpa bantuan perawat kekuatan otot skala 4, reflek biseps fleksi, reflek trisep ekstensi, reflek, tidak ada kaku sendi.

b. Ekstremitas bawah

Warna kulit sama dengan bagian tubuh lain, kering, bersisik, terdapat bekas luka, keloid, turgor baik, kuku kaki kotor dan panjang, terdapat fisura, telapak kaki kasar, pergerakan kaki fleksi, ekstensi tidak dibantu oleh perawat reflek patela ekstensi, reflek aksiles fleksi dan reflek babinsky positif, tidak ada kaku sendi.

F. Data Psikososial

- Pendidikan

Klien berpendidikan SLTA dan sekarang sebagai karyawan swasta

- Hubungan sosial

Klien berhubungan baik dengan keluarga, teman dan orang-orang yang ada di sekitarnya.

- Gaya hidup

Dilihat dari cara berpakaian dan berbicara klien hidup sederhana

- Pola interkasi

Klien mampu menjalin hubungan baik dengan lingkungan sekitarnya, klien mengatakan banyak teman di lingkungan rumah dan tempat kerjanya.

G. Data Psikologis

8 Status emosi

Klien tampak gelisah tentang keadaannya dan selalu menanyakan tentang penyakitnya.

8 Gaya komunikasi

Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal dan klien mampu menerima masukan-masukan dari orang lain.

8 Komsep diri

- Body emage

Klien mengatakan bahwa ia merasa takut jika penyakitnya tidak bisa disembuhkan, klien berharap cepat sembuh dan tidak mengerti mengenai penyakitnya.

- Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan inginmelakukan aktivitas seperti biasa.

- Harga diri

Klien kurang percaya diri dengan keadaannya seperti sekarang ini

- Peran

Klien mengatakan bahwa ia seorang suami dan kepala rumah tangga

- Identitas diri

Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara

8 Pola koping

Dalam mengatasi masalah klien selalu membicarakan pada istrinya, dalam menghadapi masalah yang berat klien pun meminta dukungan orang tuanya.

H. Data Spiritual

Klien beragama Islam dan klien percaya dan yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu berdoa agar penyakit yang dideritanya segera sembuh.

I. Data Penunjang

NOHARI TGL.PEMERIKSAANHASILNOIRMALINTERPRESTASI

1

2

3

Hematologi

Haemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Retikulosit

LED 1 jam / 2jam

Wk perdarahan

Wk pembekuan

MCV

MCH

MCHC

Malaria

Le sel

Gol. Darah

Hitung jenis

Eosinofil

Neutrofil batang

Netrofil segemen

Lymposit

Monosit

Urinalisa

Warna

Lukosit

Eritrosit

Epitel

Sedimen

Kimia darah

Glukosa puasa

Glukosa 2 jam pp

Glukosa sewaktu

SGOT

SGPT

Protein total

Albumin

Bilirubin

Bilirubin direst

Alk fosfatase

Ureum

Kratinin

Asam urat

Kolesterol

Trigliserida

13,3 gr%

5,8W : 12-16

P : 12,5-18,0

P : 4,6-6,2

W : 4,2-5,4

40-10

P : 38-51%

W : 36-48%

150-450rb

5-15%

P : 0-10 m/jam

W : 0-15 mm/jam

1-3 menit

Vena 5-15 menit

Kapiler 1-6 menit

82-91 u/l

27-31 pa

32-36 g/dl

Negatif

Negatif

1-4

2-5

36-66

32-40

4-8

75-115

140

140

37

42

6,6-8,7

3,8-5,1

1,1

6,25

64-606

10-50

0,5-1,1

3,4-7

220

200

ANALISA DATA

Nama : Tn.W

Umur : 27 Tahun

No. Reg : 0407140001

NODATA ETIOLOGIMASALAH

1

2

3

4DS :

- Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen

- Kien mual

- Klien mengeluh tidak nafsu makan

DO :

- Klien makan hanya porsi

- Klien terlihat lemah

- Wajah klien tampak meringis

DS :

- Klien mengeluh BAB nya encer dan berdarah

- Klien mengeluh mulas

DO :

- Klien BAB 10 kali

- Bising usus 26 kali permmenit

- Klien mengeluh nyeri jika ditekan abdomennya

DS :

- Klien mengeluh lemah

- Klien tidak kuat lagi berdiri

DO :

- Wajah klien tampak pucat

- Klien tampak keletihan

- Klien diantar perawat ke kamar mandi

- Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat

DS :

- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

DO :

- Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan

- Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya

Adanya gangguan fungsi mukosa karena bakteri/mikroorganisme

Masuk ke usus

Gangguan keseimbangan floral usus

Mual

Tidak nafsu makan

Reaksi peradangan pada mukosa usus

Kerusakan mukosa usus halus

Merangsang reseptor nyeri

Pengeluaran neurotransmitter bradikinin, serotonin dan histamin disampaikan ke SSP

Persepsi nyeri

Intake nutrisi kurang

Metabolisme glukosa terganggu

Pembentukan ATP dan ADP terganggu

Energi berkurang dan terjadi kelemahan otot

Aktivitas terganggu

Koping penerimaan penyakit yang kurang baik

Tidak tahu riwayat penyakit

menolak diet dan perawatanPotensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual

Nyeri abdomen sehubungan dengan peningkatan peristaltik usus meningkat

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.

Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.W

Umur : 27 Tahun

No. Reg : 0407140001

NODIAGNOSATANGGAL DITEMUKANTANGGAL DIATASIPARAF

1

2

3

4Potensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh ditandai :

DS :


- Kien mengeluh mual

- Klien tidak nafsu makan

DO :


- Klien tampak lemah

- Wajah klien pucat

Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai :

DS :

- Klien mengeluh mulas dan nyeri

- Klien mengeluh BAB encer dan berdarah

DO :

- Klien sudah BAB

- Bising usus 26 kali

- nyeri tekan dibagian abdomennya.

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandai :

DS :

- Klien mengeluh kecapaian

- Klien tidak kuat lagi untuk berjalan

DO :

- Klien tampak letih

- klien dibantu keluarga dan perawat dalam beraktivitas

Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya

15 09 04

16 09 04

17- 09 04

17 09 04

16 09 04

16 09 04

17 09 04

17 09 04

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual.

2. Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus.

3. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.

4. Kurang pengetahuan mengenal prses dan penatalaksanaan penyakitnya.

INTERVENSI

NODIAGNOSATUJUANINTERVENSIRASIONALISASI

1

2

3

4

Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual ditandai :

DS :


- Kien mengeluh mual

- Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO :


- Klien tampak lemah

- Wajah klien pucat

Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai :

DS :

- Klien mengeluh mulas dan nyeri

- Klien mengeluh BAB encer dan berdarah

DO :

- Klien sudah BAB 1 kali

- Bising usus 26 kali

- nyeri tekan dibagian abdomen bawah.

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandai

DS :

- Klien mengeluh kecapaian

- Klien tidak kuat lagi untuk berjalan

DO :

- Klien tampak keletihan

- klien dibantu keluarga dan perawat untuk beraktivitas

Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya ditandai :

DS :

- klien tidak mengetahui tentang penyakitnya

DO :

- Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya

- Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan

Tujuan jangka pendek

1. Klien tidak mual

2. Nafsu makan klien membaik

Tujuan jangka panjang

1. Klien tidak merasa nyeri di bagian abdomen-nya

2. Berat badan klien bertambah


1. Klien tidak mulas

2. BAB klien berkurang frekuensinya

3. Bising usus kembali normal


- konsistensi feses tidak encer dan rasa nyeri berkurang

Tjuan jangka pendek

1. Klien merasa rasa letih berkurang

2. Klien bisa berdiri dan berjalan sendiri

3. Rasa letih berkurang


- Dalam waktu 1 minggu keadaan klien kembali pulih


1. klien tahu tentang penyakitnya

2. klien tahu akibat dan pencegahan mengenai penyakitnya


- Klien mematuhi diet yang dianjurkan dan secara bertahap dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakannya.

1. Tingkat intake makanan melalui

- Mengurangi gangguan dari lingkungan

- Jaga privacy klien

- Jaga kebersihan ruangan

2. Kaji tanda-tanda vital

3. Selingi makanan dengan minum dengan porsi sedikit tapi sering

4. Catat intake dan out put

1. Atur posisi klien

2. Berikan kompres panas lokal

3. Kurangi aktivitas

4. Anjirkan tirah

1. Anjurkan klien untuk tirah baring

2. Batasi aktivitas

1. Berikan informasi kepada klien mengenai penyakitnya

2. Ajarkan cara pencegahan dan alternatif pengobatannya

3. Konsul dengan dokter ahli gizi untuk menentukan dietnya

Cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan klien

Membantu mengkaji keadaan klien

Memudahkan makanan masuk tanpa muntah

Meningkatkan rasa nyaman

Mengurangi rasa mulas dengan vasodilatasi pembuluh darah/melancarkan peredaran darah

Menurunkan kualitas sakla nyeri

Menurunkan peristaltik

Menurunkan peristaltik usus

Membantu mengurangi keletihan

Meningkatkan pengetahuan tentang penyakitnya

Mengurangi terjadinya penyakit serupa pada keluarganya

Membantu menentukan jenis diet yang sesuai untuk mempercepat kesembuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NOHARI/

DIAGNOSAWAKTUTINDAKANEVALUASIPARAF

1

2

3

4Kamis

16-09-04

Kamis

16-09-04

Jumat

17-09-04

Jumat

17-09-04

Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurng dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan

Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peristaltik usus meningkat

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan

Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya09.00

10.30

12.00

13.00

13.30

13.45

13.45

09.30

09.30

10.30

13.00- Memelihara kebersihan ruangan klien

- Mengurangi gangguan dari lingkungan

- Mengkaji tanda-tanda vital sbb :

T : 120/70 mmHg

N : 82

R : 18

S : 360

- Membantu memberikan makan dan minum klien

Menghitung intake dan out put

Membantu klien mengatur posisi berbaring

Memberikan kompres hangat kering pada klien

Membantu aktivitas klien dengan membantu BAB dan BAK klien.

Mengkaji TTV

T : 120/20 mmHg

N : 80 x/menit

R : 19

S : 360 C

Membantu klien membenahi posisi tidurnya dan memberitahukan untuk istirahat

Membantu klien untuk BAB dan BAK

Memberikan informasi yang cukup agar klien tahu mengenai penyakitnya dan cara perawatannya.S : klien mengatakan masih susah makan

O : makanan klien habis porsi

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : sesuaikan dengan intervensi perawatan

E : rasa mual teratasi sedikit

R : lanjutkan intervensi

S : klien mengeluh sedikit berkurang nyerinya

O : skala nyeri 3

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : sesuaikan dengan intervensi keperawatan

E : rasa nyeri teratasi sesuai kriteria

R : lanjutkan intervensi

S : klien merasa nyaman

O : klien tidur 7 jam

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

S : klien mengerti tentang penyakitnya

O : klien tampak tenang

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

INCLUDEPICTURE "file:///C:/Users/MP012/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.gif" \d

Documents

saskep kolitis