Laporan Kasus

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : R. GNo. MR : 00.44.38.87Tanggal lahir : 2 Februari 2002Usia : 13 Tahun 1 BulanJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : KairagiAgama : Islammasuk : 11 April 2015 Waktu masuk : Pk 17.00 WIB

• ANAMNESIS• Keluhan Utama : Demam• Demam dirasakan sejak ± 8 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak

terlalu tinggi pada perabaan turun bila minum obat penurun panas tapi kemudian naik lagi. Terdapat periode bebas demam tapi orang tuaa tidak memperhatikan setiap berapa hari biasanya demam pada sore-malam hari. Demam tidak disertai menggigil, gusi berdarah maupun mimisan dan kejang. Semenjak sakit intakenya menurun dan tidak mau makan, hanya sekitar 6 sendok makan setiap hari. Awalnya penderita mengeluh tiba-tiba sakit kepala dan mersa pusing. Penderita sempat dibawa ke dokter umum diberikan obat simtomatik saja tapi karena tidak ada perubahan penderita dibawa ke RSUD Lanud Samrat, dan dirawat selama 4 hari, penderita disana di diagnose dengan demam tifoid, penderita mulai mengalami penurunan kesadaran, penderita sering mengigau saat tidur, bab cair dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit berwarna kuning kecoklatan, lender ada, darah tidak ada, frekuensi 3x perhari

Anamnesis Ante Natal

ANC Teratur 5 kaliTT Tidak dilakukan’

Sewaktu hamil ibu penderita sehat

ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI SEJAK BAYI SAMPAI SEKARANG

Asi : 0-2 TahunPasi : 0-2 BulanBubur Susu : 5-8 BulanBubur Saring : -Nasi Lembek: 1-2 tahun

RIWAYAT IMUNISASI

BCG +POLIO + + + DPT + + +CAMPAK + HEPATITIS + + +

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA-Hanya penderita yang sakit seperti ini

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan LingkunganRumah permanen, atap seng, lantai keramik, dinding beton, jumlah kamar 2 kamar, dihuni oleh 4orang, dewasa 2orang , anak-anak 2 orang, WC/KM didalam rumah, sumber air minum air isi ulang, sumber penerangan PLN, penanganan sampah dibuang.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit Kes: CM

Tensi: 110/60mmHg Nadi: 92x/mR: 28x/m S: 37,4ºC

Kepala: Conj.an (-), Skl.ikt (-), PCH (-), Pupil bulat isokor, RC +/+ 3mm-3mm

Thorax : Simetris, Retraksi (-), C/P dbnAbdomen : Cembung, lemas, BU (+) Normal, H: 3-3 cm bac L: S IIEXT : Akral hangat, CRT < 2”

DIAGNOSIS SEMENTARA:

Enselopati typhoid + diare akut tanpa dehidrasi

ANJURAN

Pem.Lab :

DL, IgG, IgM anti denbgue, Widal, SGOT,SGPT, Ur,Cr,Na,K,Cl, TUBEX ,Blood smear

TERAPI:

- 02 1-2 L/M- IVFD 1:1 (HS) = 27-28 gtt/menit- Inj. Ceftriaxone 2x 2gr IV- Paracetamol 3x1 tab- Zinc 1x20mg

RESUMELaki-laki 13 1/12 Tahun, BB 61kg ,TB: 155cmMRS Tgl 11/4-2015, jam 17.00 witakel= demam sejak +8hari MRS, nyeri kepala (+) pusing, BAB cair 5x sejak 1 hari SMRS,VOLUME ¼ gelas, bicara meracau sejak 1hari SMRS KU: Tampak sakit kes: E2V3M5T: 110/60 N: 108x/m R:28x/m S: 37,4°CKepala: Conj an (-) skl ikt (-) PCH (-) Pupil bulat isokor , RC +/+ 3mm-3mm

Thorax : Simetris, Retraksi (-), C/P dbnAbdomen : Cembung, lemas, BU (+) Normal, H: 3-3 cm bac L: S IIEXT : Akral hangat, CRT < 2”

FOLLOW UP11 APRIL 2015

S: Demam sejak -/+ 8 hari SMRS, Nyeri kepala (+), pusing, BAB Cair 5x, sejak 1 hari SMRS Volume ¼ gelas, bicara kacau sejak 1hari SMRSO: KU: tampak sakit KES: E2V3M5

T: 110/60mmHg N: 108x/m R: 28x/mS: 37,4C

Kep: conj an (-), skl ikt (-) PCH (-), pupil bulat isokor, RC +/+, diameter 3mm/ 3mm

Thoraks: simetris, retraksi (-), c/p: dbnAbd: cembung, lemas, BU (+) N

H: 3-3 cm bac L: S IEkst: akral hangat, CRT < 2”

A : Ensefalopati TyphoidP : O2 1-2 l/m IVFD 1 : 1 (HS) = 27 – 28 gtt/m Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr IV Paracetamol 3 x 1 tab Zinc 1 x 20 mg Oralit ad libPro: tubex, blood smear

11/4-2015 PEM.LABHematokrit : 30 HB : 10,3LEU : 4276 Trombosit: 31.000SGOT : 530 SGPT : 161Ur : 42 Cr : 1,0Na : 126 K : 2,3Cl : 103 IgG : (-)IgM : (-) Paratyphi : A-O 1/640 DTyphi : 1/32 D TUBEX : +10  

FOLLOW UP 15 April 2015S: Demam (+), kejang (-), muntah (-), nyeri perut (-),sakit kepala (-)

KU: Tampak sakit KES: CMT: 100/70 N: 104x/m R: 28x/m S:38,9°c

kep: conj an (-) scl ikt (-), PCH (-)Tho: simetris , retraksi (-) c/p dbnAbs: datar lemas BU + N

H 4-4cm back L= S IIExt: hangat, <2’’

A: Ensefalopati tifoid +elektrolit imbalance (Na 127, K 2,4, Cl 102, Ca 7.27)+ obesitas + anemia ec susp inflamasi (10.3)+ stomatitis

P: O2 ½ l/mivfd KAEN 3b 27-28gtt/mInj ceftriaxone 2x2gr IV (5)metrodinazol 3x500mg tabkenalog IOB 3x1 applydiet Lunak rendah seratCalvic 3x3 cthzinc 1x20mg

TH: kultur darah, kultur feses

Pro: DL,DC, Na, K, Cl, CA, Ur, Cr, OT, PT,DDR, protein total, Albumin ,TIBC,Sl