Laporan Kasus Stase Mata Marcel (UVEITIS ANT)

PRESENTASI KASUSMarcello Telasman 07120100064KEPANITERAAN KLINIK STASE MATAUNIVERSITAS PELITA HARAPAN RS SAID SUKANTOPeriode 5 Mei 6 Juni 2014PembimbingDr. Agah Gadjali, Sp.MDr. Gartati Ismail, Sp.MDr. Henry A.W, Sp.MDr. Hermansyah, Sp.MDr. Mustafa, Sp.M

Identitas PasienNama: Tn. RJenis kelamin : Laki-lakiUsia: 49 TahunAgama : IslamSuku Bangsa: BetawiStatus Nikah: MenikahPekerjaan: MABES POLRIAlamat: Jl. Mawar II RT 7/13, Bintoro, Tangerang 15324No Pasien: 705398Tanggal Kunjungan: 7 Mei 2014

AnamnesisDilakukan secara autoanamnesisHari/Tanggal: Rabu, 7 Mei 2014Tempat: Poli Mata RS POLRI Said SukantoJam: Pk. 10.45 WIB

Keluhan UtamaPenglihatan buram mendadak pada mata sebelah kiri sejak 6 hari SMRS

Keluhan TambahanSilau pada mata kiriMata merah sebelah kiriRasa tidak nyaman pada mata kiri

Riwayat Penyakit SekarangPts datang dgn keluhan penurunan visus pada mata kiri sejak 6 hari SMRS yang diikuti dengan mata merah, silau serta rasa tidak nyaman/pegal pada mata kiri. Penurunan visus pada mata kiri dialami secara mendadak dan bersifat progresifPts mengaku seringkali menutup mata kirinya agar dapat melihat dengan jelas dan tidak silau

Keluhan yang dirasakan pts terjadi secara progresif tanpa adanya perbaikan sejak onset.Tidak ada waktu tertentu dimana keluhan pts dirasakan membaik (persisten)Keluhan muntah, demam, nyeri kepala, gatal pada mata, pandangan ganda, ataupun wilayah hitam pada lapang pandang disangkal oleh pasien. Pts telah menggunakan obat tetes OTeM yang dibeli dr warung sejak 5 hari SMRS namun tidak ada perbaikan.Mata kanan tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluPts memiliki riwayat darah tinggi tdk terkontrolPts tidak memiliki riwayat DM, Asam Urat, ataupun KolesterolRiwayat mata terkena bahan kimia disangkalPts tidak memiliki riwayat penurunan visus/ penggunaan kacamata sebelumnyaRiwayat trauma/infeksi mata disangkal oleh ptsPts tidak memiliki riwayat pembedahanPts tidak memiliki riwayat penyakit seksual menularPts tidak memiliki riwayat penyakit artritis

Riwayat KeluargaBpk pts memiliki riwayat darah tinggiTdk ada keluarga pts yang pernah mengalami penyakit mata

Riwayat KebiasaanPts memiliki kebiasaan berolahraga scr rutinPts memiliki kebiasaan merokok sejak SMAHingga usia 20an= 2 bungkus/hari30an hingga sekarang = 1 bungkus/hariRiwayat konsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pts.Pts tidak mempunyai hewan peliharaan (cth:kucing)

Riwayat Konsumsi ObatRiwayat konsumsi obat-obatan jangka panjang disangkal oleh pts.

Riwayat AlergiRiwayat alergi terharap obat-obatan ataupun makanan tertentu disangkal oleh pts.

Pemeriksaan FisikDiperiksa pada 7 Mei 2014 Pk. 10.45 WIB

i. Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: Sakit RinganKesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)Tanda Vital TD: 150/100 mmHgNadi: 92x/menitRR: 14x/menitSuhu: afebris

ii. Pemeriksaan Khusus (Pemeriksaan Oftalmologi)

ODOSVisus5/7.55/207TIO palpasiNormal, Fluktuasi (+)Fluktuasi (-)Kedudukan bola mataOrtoforiaOrtoforiaGerakan bola mata

Palpebra superiorTenangTenangPalpebra inferiorTenangTenangKonjungtiva tarsal inferiorTenangTenang

ODOSVisus5/7.55/207Tonometri DigitalNN-1Kedudukan bola mataOrtoforiaGerakan bola mata

P. Lapangan PandangLuasLuasPalpebra superiorTenangTenangPalpebra inferiorTenangTenangKonjungtiva tarsal superiorTenangTenang

ODOSKonjungtiva BulbiTenangInjeksi Siliar (+)KorneaArkus Juvenalis (+)Arkus Juvenalis (+), Presipitat keratik minimal (+)Bilik Mata DepanDalam, Jernih, hipopion (-)Dalam, Cells (3+) & Flares (2+), hipopion(-)IrisNodul (-), Kripte (+), sinekia (-)Nodul (-),Kripte (+), sinekia (+)PupilRegular, 3mmIrregularRefleks Cahaya LangsungBaik, miosis terhadap rangsang cahaya-Refleks Cahaya tdkLangsungBaik, miosis terhadap rangsang cahaya-LensaJernih, shadow test (-)Jernih, shadow test (-)

Presipitat KorneaPupil Iregular,Sinekia +Arkus JuvenalisInjeksi SiliarisOKULAR SINISTRA

Cells & Flares (2+)OKULAR SINISTRA

Cells and FlaresOKULAR SINISTRA

ResumeSeorang pria 39 tahun dtg dgn keluhan penurunan visus mendadak pada OS sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengeluh adanya mata merah, photophobia (+), serta pegal mata pada mata kiri. Keluhan bersifat progresif tanpa perbaikan sejak onset.Pemeriksaan umum: TD 150/110mmHgPemeriksaan oftalmologi: Visus OS 5/207, Digital OS N-1, Injeksi Silier (+) pada OS, arkus juvenalis disertai presipitat keratik minimal (+) pada kornea OS, Cells (3+) & Flares (2+) pada BMD OS, sinekia posterior OS, pupil OS irregular.Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol (+)Pasien telah menggunakan obat tetes OTeM sbg usaha untuk meredakan keluhannya namun tidak ada perbaikan.Pasien merupakan perokok derajat sedang (Index Brinkman 200-600)

Diagnosis KerjaUveitis Anterior non Granulomatosa Idiopatik Derajat Sedang (moderate)

TatalaksanaMedikamentosa yang diberikan:Dexamethasone 1 mg/mlNeomycin Sulfat 3.5 mg/mlPolymyxin B Sulfat 10.000 IU/mlMidriasil 3 x OSCiprofloxacin 2 x 500 mg

6 x OS

PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Uvea

Bersambungan dengan bagian anterior badan siliar dan berada pd permukaan anterior lensaMemisahkan kamera anterior dari kamera posteriorMembentuk pupil ditengahnya, suatu celah yang dapat berubah ukurannya dg kerja otot sfingter dan dilator utk mengatur jumlah cahaya yg masuk ke mataOtot sfingter dipersarafi sistem saraf parasimpatisOtot dilator dipersarafi sistem saraf simpatisPasokan darah diberikan lewat a. sirkulus major iris1. Iris

Membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (+6 mm)Terdiri dari 3 bagian: otot siliaris, pars plikata (prosesus siliaris), dan pars planaOtot siliaris dipersarafi saraf simpatik, berfungsi untuk proses akomodasi lensaProsesus siliaris dibentuk oleh epitel dua lapis; berpigmen dan tidak berpigmen dg stroma vaskular. Fungsi: produksi cairan aqueous.Pars plana terdiri dari stroma yg relatif avaskuler insisi bedah pada lapisan ini relatif aman untuk mencapai badan kaca

2. Korpus Siliaris

Berada di antara retina dan skleraDibentuk oleh arteriol, venula, dan anyaman kapiler berfenestrasi yang padatMelekat longgar ke skleraPemberi nutrisi lapisan luar retina bagian dalamMembran dasarnya bersama dg membran dasar epitel pigmen retina (EPR) membentuk membran Bruch yang aselular berfungsi sebagai sawar difusi antara koroid dan retina3. Koroid

UveitisUveitis: Radang pada Uvea

Berdasarkan Anatomi: - Anterior Iritis, Iridosiklitis - Intermediate Siklitis/Pars Planitis, vitritis - Posterior koroiditis, retinitis, papillitis, retinal vaskulitis - Panuveitis Radang pada seluruh uvea diikuti oleh vitritis, retinitis, papillitis, dan retinal vaskulitis

EpidemiologiDi Indonesia belum ada data yang akurat mengenai jumlah kasus uveitis. Estimasi sekitar 15 per 100.000 orang di Indonesia menderita Uveitis; dimana 75% - Uveitis Anterior dan 25% sisanya adalah Uveitis Intermediate dan Posterior

Di AS : 8-12 orang dari 100.000 penduduk mengalami uveitis anterior per tahunnya. Tingkat prevalensi terbanyak adalah pada usia 20-50 th; terutama usia 30-an. Pria > Wanita

Iritis + Siklitis = Iridosiklitis = Uveitis AnteriorUveitis anterior : Peradangan iris dan bagian depan badan siliar (pars plikata), kadang-kadang menyertai peradangan kornea, dan sklera.Uveitis Anterior

Etiologi Uveitis AnteriorReaksi imunitasInfeksi Benda asing/antigen Penyakit autoimunDeposisi kompleks imun dalam traktus uvealis

Etiologi (2)

Patofisiologi

Klasifikasi

UveitisGranulomatosa vs Non-Granulomatosa

Injeksi perikorneal/siliarPresipitat keratik Nodul irisSel-sel aquos dan Flare pada BMDHipopion atau HifemaMiosis dan iregularitas pupilRefleks pupil menurun/hilangSinekia Posterior/Anterior (Iris Bombe)Shadow Test +/- Penurunan /Peningkatan TIOPemeriksaan Fisik: Uveitis Anterior

Injeksi SiliarisMelebarnya a. siliar anterior (arteri perikorneal):Hiperemis padat daerah sekitar kornea, berkurang ke arah forniksLakrimasi (+), Fotofobia (+), Nyeri tekan kornea (+)

Presipitat Kornea1. Mutton Fat (Uveitis Granulomatosa)

2. Presipitat kornea pada Uveitis non Granulomatosa

Cells & Flares pada BMD

HipopionEksudat (+) pada BMDHifema

Sinekia posteriorSinekiaSinekia anterior (iris bombe)

Koeppe NodulesNodul IrisBusacca Nodules

Grading UveitisGrading Sel dan Flares

GradeFlareCells0Complete AbsencesNo Cells1+Faint (Barely Detectable)5-10 cells/field2+Moderate (iris and lens details clear)10-20 cells/field3+Marked (iris and lens are hazy)20-50 cells/field4+Intense (fixed, coagulated aqueous with considerable fibrin)>50 cells/field

2. Grading Uveitis Anterior berdasarkan Gejala Klinis

Glaukoma SekunderKatarakEdema diskus Optikus dan makulaEdema KorneaAblasio RetinaPanuveitisEndoftalmitisPanoftalmitisKebutaanKomplikasi

Faktor ResikoFaktor Genetik (HLA-B27)Riwayat penyakit Infeksi (STD, Herpes Simplex, H. Zoster)Riwayat penyakit Autoimun (Behcets, Crohns, Sarkoidosis)Riwayat Cedera/Trauma Mata (termasuk riwayat Operasi)Hewan peliharaan (Kucing)Penyakit Immunodefisiensi (HIV)

Pemeriksaan PenunjangI. PEMERIKSAAN UMUMPemeriksaan VisusPemeriksaan Slit LampKornea PresipitatIris Atrofi, Nodules, heterokromiaBMD Cell and FlaresTonometriGonioskopiFunduskopiPemeriksaan LabAngiotensin Converting Enzyme (ACE)Antinuclear Antibody (ANA)Complete Blood Count (CBC)Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)ELISA TestPencitraan/ Imaging

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

TatalaksanaTujuan terapi uveitis menurut AOA:Mengembalikan tajam penglihatanMeredakan nyeri pada mataMenemukan sumber inflamasi dan menghentikannyaMencegah terbentuknya sinekiaMengendalikan tekanan intraokular

Medikamentosa1. Corticosteroid (topikal)Menghentikan proses inflamasiMenghambat pembentukan eksudatStabilisasi membran selMenghambat produksi lisozyme o/ granulositMenghambat sirkulasi limfosit dan sel radang

2. Sikloplegik dan MidriatikMengurangi nyeri lewat imobilisasi irisMencegah terjadinya sinekiaStabilisasi blood-aqueous barrier dan mencegah terjadinya flare.

3. Corticosteroid (oral) dan NSAIDsDigunakan apabila pengobatan steroid topikal tidak memberi perbaikan

TerapiNon SpesifikSpesifikBerdasarkan GradingBerdasarkan Penyebab

Terapi SpesifikBerdasarkan Grading

Mild UveitisCyclopentolate 1% (t.i.d) or homatropine 5% (b.i.d t.i.d)Prednisolone 1% (b.i.d q.i.d)Oral Aspirin or ibuprofen 2 tablets/day (q.4h)Follow up 4-7days

B. Moderate UveitisHomatropine 5% (q.i.d) or Scopolamine 0.25% (b.i.d)Prednisolone 1% (q.i.d)Oral Aspirin or ibuprofen 2 tablets/day (q.4h)Beta Blocker if IOP is elevatedDark glassesFollow up 2-4days

C. Severe UveitisAtropine 1% (b.i.d t.i.d), homatropine 5% (q.4h)Prednisolone 1% (q.2-4h)Oral Aspirin or ibuprofen 2tablets/day (q.3-4h)Beta Blocker if IOP is elevatedDark glassesFollow up 1-2days

# Evaluation (Followup)1-7 days tergantung grading uveitisTerdiri dari: pemeriksaan visus, pemeriksaan TIO, slitlamp, cell and flares, dan evaluasi perbaikan dari terapi.Dosis terapi diturunkan apabila terdapat perbaikan terhadap jumlah cells and flares.Steroid dilanjutkan sampai respon patologis selular absent/minimal; sembari dilakukan tappering off.Setelah kondisi mata stabil, dilakukan follow up minimal 6 bulan sekali.

2. Berdasarkan Penyebab

Terapi non SpesifikEdukasiEdukasi pasien mengenai uveitis anteriorEdukasi pasien untuk rutin meminum obat dan melaksanakan jadwal follow up yang telah ditentukanMenjelaskan mengenai efek samping yang mungkin terjadi dari diberikannya pengobatan steroid

Umumnya kasus uveitis anterior prognosisnya baik bila didiagnosis lebih awal dan diberi pengobatan yang tepat. Prognosis visual pada iritis kebanyakan pulih dengan baik tanpa adanya katarak, glaukoma dan uveitis posterior. Keterlibatan retina, koroid atau nervus optikus cenderung memberi prognosis yang lebih buruk.

Prognosis Uveitis Anterior

Pembahasan

TeoriPasienEpidemiologiSebagian besar pasien adalah pria berusia 20-50 tahunPria, usia 49 tahunGejala KlinisFotofobia, nyeri pegal pada mata, mata merah, penurunan visus, dan adanya lakrimasi.Fotofobia (+)Pegal pada mata (+)Mata Merah(+)Penurunan visus (+)

Pemeriksaan FisikInjeksi perikorneal/siliarPresipitat keratik Nodul irisSel-sel aquos dan Flare pada BMDHipopion atau HifemaMiosis dan iregularitas pupilRefleks pupil menurun/hilangSinekia Posterior/Anterior (Iris Bombe)Shadow Test +/- Penurunan/Peningkatan TIOInjeksi Perikorneal (+)Presipitat Keratik (+)Cells (3+) & Flares (2+)Pupil iregularRefleks cahaya langsung dan tidak langsung (-)Sinekia Post (+)Penurunan TIO (+)

Daftar PustakaRiordan P, Whitcher J. General Ophthalmology, 17th ed. McGraw Hill, Lange.American Optometric Association. http://www.aoa.org/documents/cpg-7.pdf, 2004Catania LJ. Primary care of the anterior segment, 2nd ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995:372. Rothova A, van Veenendaal W, Linssen A, et al. Clinical features of acute anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1987; 103(2):137-45. Rosenbaum JT, Nozik RA. Uveitis: many diseases, one diagnosis. Am J Med 1985; 79(5);545-7. Callen JP, Mahl CF. Oculocutaneous manifestations observed in multisystem disorders. Dermatol Clin 1992; 10(4):709-16. Wakefield D, Montanaro A, McCluskey P. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol 1991; 36(3):223-32. Rosenbaum JT. Acute anterior uveitis and spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18(1):143-9. Brewerton DA, Caffrey M, Nicholls A, et al. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Lancet 1973; 2:994-6. Henderly DE, Genstler AJ, Smith RE, et al. Changing patterns of uveitis. Am J Ophthalmol 1987; 103(2):131-6.

THANK YOU