View
235
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
1/40
LAPORAN TUTORIAL
BLOK PEDIATRI
SKENARIO 3
PANAS
KELOMPOK XIII
ADAM HAVIYAN G0013002
CHELSEA PRESCYLLIA G0013062
ELDYA YOHANINGTYAS G0013084
FEBRI DWI NINGTYAS G001304
FIKRI DIAN DINU A G001306
GISKA WIDYA DEPHITA G0013102
KHANS!ARI!ENNIA MADANY AGRI G0013130
MEGA ELISA HASYIM G00131"2
NAILA MA#E$DHA D G00131%0
RICKY IRVAN A G0013200
TUTOR& E'( P)*+),(*(- .,/- MP./
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2016
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
2/40
BAB I
PENDAHULUAN
SKENARIO III
P*
K1
Seorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya ke IGD dikarenakan demam
tinggi . Saat ini anak tidak mau makan dan minum. Demam didapatkan sejak dua hari yang
lalu. Selain itu, ditemukan mata sedikit kemerahan, pilek tanpa disertai batuk dan diare.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan nadi 110 kalimenit, perempuan
30kalimenit, temperatur ! "0o#$. Ditemukan rash.
K 2
Sudah sejak 3 hari %gus berusia & tahun mengalami demam tinggi terus menerus sepanjang
hari. Sudah diberi obat penurun panas oleh ibunya tetapi panas hanya turun sebentar dan
kemudian naik lagi. Ibu %gus 'emas karena anak tetangganya dirawat di rumah sakit dengan
gejala mirip. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dokter meminta untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang dan sambil memberikan penatalaksanaan dokter juga memberi
penjelasan pada ibu mengenai tanda(tanda perdarahan atau syok. )ila terdapat tanda(tanda
tersebut supaya ibu segera membawa %gus ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
3/40
BAB II
DISKUSI DAN TIN#AUAN PUSTAKA
Seven Jump
%. *angkah I ! +emba'a skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam
skenario.
Dalam skenario ini, kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut!
1. ash ! ruam, kemerahan
-. Syok ! gangguan perfusi karena ketidakseimbangan kebutuhan dan kadar
oksigen pada jaringan
). *angkah II ! +enentukan atau mendefinisikan permasalahan
ermasalahan pada skenario ini adalah sebagai berikut !
K 1
1. %pa hubungan tidak mau makan dan minum dengan demam/
-. )agaimana hubungan mata kemerahan, pilek tanpa batuk, diare dengan
keluhan demam/3. )agaimana hubungan rash dengan demam/ apa saja jenis(jenis rash/
". )agaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien/
. )agaimana usia dengan keluhan pasien/
&. %pasaja diagnosis banding dan penatalaksanaannya/
. emeriksaan lanjut apa yang perlu dilakukan/
K II
2. )agaimana mekanisme demam tinggi, diberi obat naik lagi, dan penyebab apa
saja yang seperti itu/
. emeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan/
10. %pa saja tanda(tanda syokperdarahan dan bagaimana tata laksananya/
11. )agaimana hubungan tetangga yang mengalami gejala yang sama/
1-. )agaimana upaya pemutusan rantai penularan/
13. %pa saja diagnosis banding dan tata laksananya/
1". %pa perbedaan kasus 1 dan -/
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
4/40
$. *angkah III ! +enganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara
mengenai permasalahan.
%nalisis sementara oleh kelompok kami mengenai permasalahan yang disebutkan
dalam langkah II adalah
K II
1. %pa saja tanda(tanda syokperdarahan dan bagaimana tata laksananya/
T*. '*. S)5 &
1. *etargi
-. 4akikardi
3. 5ulit pu'at
". takipneu, bisa juga oedem pulmonars
. gangguan gastrointestinal apabila syok sudah dalam jangka waktu lama
T' L5* S)5
6ntuk men'egah komplikasi lanjut berupa kerusakan organ, tata laksana syok
harus dilakukan dengan 'epat. Dalam 1 jam pertama harus di'apai waktu
pengisian kapiler kurang dari - detik, denyut nadi yang normal tanpa
perbedaan kualitas nadi perifer dan sentral, produksi urin lebih dari 1
mlkg))jam, kesadaran normal, tekanan darah normal sesuai usia dan
saturasi oksigen lebih dari 7.
/ S)5 H()7)9:(5
emberian 'airan kristaloid 10(-0 mlkg)) se'ara bolus dalam 10(30 menit
dapat dilakukan sambil menilai respons tubuh. ada syok hipo8olemik,
peningkatan 8olume intra8as'ular akan meningkatkan isi sekun'up disertai
penurunan frekuensi jantung. ada kasus yang berat, pemberian 'airan dapat
diulangi 10 mlkg)) sambil menilai respons tubuh. ada umumnya anak
dengan syok hipo8olemik mempunyai nilai tekanan 8ena sentral kurang dari
mm9g. emberian 'airan harus diteruskan hingga men'apai normo8olemik.
5ebutuhan 'airan untuk mengisi ruang intra8askuler umumnya dapat
dikurangi bila digunakan 'airan koloid.
;/ S)5 K,.()
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
5/40
amat bergantung pada frekuensi. Isi sekun'up dipengaruhi oleh preload ,
afterload dan kontraktilitas miokardium. Sesuai dengan hukum Starling,
peningkatan preload akan berkolerasi positif terhadap 'urah jantung hingga
ter'apai plateau. 5arena itu, sekalipun terdapat gangguan fungsi jantung
mempertahankan preload yang optimal tetap harus dilakukan. enurunan
'urah jantung pas'a bolus 'airan menunjukkan bahwa 8olume loading harus
dihentikan. 6paya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan gagal
jantung dengan peningkatan resistensi 8askular sistemik yang berlebihan.
6ntuk tujuan ini dapat digunakan 8asodilator. Diuretik digunakan pada kasus
dengan tanda kongestif paru maupun sistemik. 6ntuk tujuan ini dapat
digunakan loop diuretic, atau kombinasi dengan bumetanid atau metola:on.
)erbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus
segera diatasi, seperti hipoksemia, hipoglikemia dan asidosis. 6ntuk
memperbaiki fungsi kontraktilitas ini, selanjutnya dapat digunakan obat
inotropik ;seperti dipamin, dobutamin, adrena
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
6/40
1= engendalian >on 5imiawi
ada dasarnya metode ini adalah berbagai upaya untuk membuat keadaan habitat
perkembangbiakan menjadi tidak sesuai lagi bagi perkembangan nyamuk Aedes
sp. tanpa menggunakan bahan kimiawi.
a. engendalian sarang nyamuk ;S>=
S> dilakukan dengan kegiatan 3+ ;menutup, menguras dan mendaur(ulang=
b. enggunaan kelambu
5elambu digunakan untuk menghindari kontak antara nyamuk dengan
manusia. 5elambu digunakan untuk bayi dan anak(anak pada saat tidur siang
hari
'. engendalian biologi
engendalian biologi dapat berupa penebaran ikan pemakan jentik,
Bacillusthuringiensis, dll. $ontoh ikan pemakan jentik! ikan 'upang ; Betta
splendens=, ikan sepat ;Trichogaster trichopterus=, dll
d. +emakai baju lengan dan 'elana panjang
enggunaan baju dan 'elana lengan panjang dapat mengurangi kontak antara
manusia dengan 8ektor. emakaian baju dan 'elana panjang pada saat akan
pergi ke kebun, pada saat anak(anak akan pergi ke tempat(tempat umum,
seperti sekolah, pasar, pertokoan, rumah sakit, uskesmas, dan tempat lainnya
-= engendalian 5imiawi
engendalian kimiawi adalah upaya yang dilakukan untuk mengendalikan
nyamuk dengan menggunakan insektisida. engendalian 8ektor D)D dan
'hikungunya se'ara kimiawi, terbagi menjadi - yaitu pengendalian lar8a
;lar8asida= dan pengendalian dewasa ;adultisida=
a. engendalian lar8a ;lar8asida=
*ar8asidasi merupakan kegiatan pemberian pestisida yang ditujukan untuk
membunuh stadium lar8a. *ar8asiding dimaksudkan untuk menekan
kepadatan populasi 8ektor untuk jangka waktu yang relatif lama ;3 bulan=,
sehingga transmisi 8irus dengue selama waktu itu dapat diturunkan atau
di'egah ;longterm preventive measure=. Di Indonesia temephos 17 ;%bate 1
SG= telah digunakan se'ara massal sejak tahun 120 untuk program
pengendalian D)D di Indonesia. ;Istiana et al, -01-=
b. engendalian nyamuk ; Adult control =
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
7/40
Space spraying adalah knock down effect , oleh sebab itu sasarannya adalah
8ektor yang sedang terbang baik indoor maupun outdoor. %da - ma'am 'ara
space spraying yaitu sistim panas ;thermal fogging = dan sistim dingin ;cold
spraying =
rinsip dasar foggin g
a. 6ntuk mengendalikan populasi nyamuk dewasa ;8ektor D)D=, waktu sangat
terbatas ;probabilitas waktu efektif butiran insektisida kontak dengan 8ektor
sasaran ? 1(-0 menit=@ dan jangkauan operasional terbatas
b. Afektif memutus rantai penularan di lokasi yang dilaporkan ada kasus D)D
dan sebelum masa penularan, agar penularan 8irus dengue yang terjadi dapat
dibatasi ;Ditjen dan *, -01-=
S','9
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
8/40
D. *angkah IB ! +engin8entarisasi permasalahan se'ara sistematis dan pernyataan
sementara mengenai permasalahan pada langkah III.
A. *angkah B ! +erumuskan tujuan pembelajaranK 1
1. %pa hubungan tidak mau makan dan minum dengan demam/
-. )agaimana hubungan mata kemerahan, pilek tanpa batuk, diare dengan keluhan
demam/
3. )agaimana hubungan rash dengan demam/ apa saja jenis(jenis rash/
". )agaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien/
. )agaimana usia dengan keluhan pasien/
&. %pasaja diagnosis banding dan penatalaksanaannya/
Infeksi
;8irus, bakteri=rash ;jenis(jenis=
demam tinggi pada anak jenis(jenis demam
gejala penyerta pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang
tatalaksana
komplikasi
DD
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
9/40
. emeriksaan lanjut apa yang perlu dilakukan/
K II
2. )agaimana mekanisme demam tinggi, diberi obat naik lagi, dan penyebab apa
saja yang seperti itu/
. emeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan/
10. )agaimana hubungan tetangga yang mengalami gejala yang sama/
11. %pa saja diagnosis banding dan tata laksananya/
1-. %pa perbedaan kasus 1 dan -/
C. *angkah BI ! +engumpulkan informasi baru
G. *angkah BII ! +elaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh
5asus 1
1/ M9* 9*9;; '9,@.(* :' 59:9,>*?
Salah satu diagnosis banding pada s'enario tersebut adalah 'ampak .
%danya mata merah pada 'ampak dapat dikaitkan dengan perjalanan penyakit pada
'ampak.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
10/40
ada tahapan 8iremia, measles 8irus dapat menyebar ke berbagai tempat.
Salah satu tempat yang dituju measles 8irus adalah konjungti8a
sehinggamengakibatkan adanya konjungti8itis. Salah satu manifestasi klinis yang
>ampak pada konjungti8itis adalah mata merah.
3/ A *< :9*9;;5* '9,@.(* ,>?
+easles 8irus dapat bereplikasi pada berbagai ma'am tipe sel, salah satunya
adalah pada sel endotelial yang berada pada blood 8esseles. Sel yang terinfeksi
oleh measles 8irus akan menginduksi terbentuknya system imun adaptif yang
melibatkan 4 sel. 4 sel yang terakti8asi tersebut akan menargetkan penyerangan
terhadap endothelial yang sudah terinfeksi oleh measles 8irus. %kibatnya akan
timbul rash.
%danya pengaruh sel 4 terhadap terbentuknya rash juga ditunjang oleh penelitian
mengenai anak yang memiliki sedikit sel 4, yaitu anak dengan immunodeficiency
;9IB= dan terinfeksi 'ampak. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa anak 9IB
apabila terinfeksi oleh 'ampak, tidak akan memun'ulkan manifestasi klinis
berupa rash. 9al ini menguatkan kemungkinan bahwa rash dimediasi oleh adanya
sel 4.
Salah satu kemungkinan diagnosis banding dari kasus 1 adalah 'ampak yang
disebabkan oleh measles virus. Measles virus dapat bereplikasi pada berbagai
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
11/40
ma'am tipe sel, salah satunya adalah pada sel endotelial yang berada pada blood
8esseles. Sel yang terinfeksi oleh measles 8irus akan menginduksi terbentuknya
sistem imun adaptif yang melibatkan 4 sel. 4 sel yang terakti8asi tersebut akan
menargetkan penyerangan terhadap endothelial yang sudah terinfeksi oleh
measles 8irus. %kibatnya akan timbul rash.
%danya pengaruh sel 4 terhadap terbentuknya rash juga ditunjang oleh penelitian
mengenai anak yang memiliki sedikit sel 4, yaitu anak dengan immunodeficiency
;9IB= dan terinfeksi 'ampak. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa anak 9IB
apabila terinfeksi oleh 'ampak, tidak akan memun'ulkan manifestasi klinis
berupa rash. 9al ini menguatkan kemungkinan bahwa rash dimediasi oleh adanya
sel 4.4/ #95* (*'9,,9'( 9:9,(5* =((5 . 5
( Suhu tubuh! "0 0$ ;tergolong demam, suhu tubuh demam! 3. 0$=
( >adi! 110 kalimenit ;tergolong normal, denyut nadi normal usia - E 10 tahun!
&0 E 1"0 kalimenit=
( ernapasan! 30 kalimenit ;tergolong normal, pernapasan normal usia 1 E
tahun! F "0 kalimenit=
( Inspeksi! terlihat adanya rash, mata sedikit kemerahan ;menunjukkan adanya
kelainan, perlu pemeriksaan lebih lanjut=
"/ H;*
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
12/40
mulai meninggi. ada fase ini, jumlah 8irus terbanyak dan pasien dalam kondisi
paling infeksius.
3= 5emerahan! antibodi diproduksi, tetapi replikasi 8irus serta gejala mulai
menghilang. Se'ara klinis, terlihat rash makulopapuler yang dimulai dari hairline
kemudian ke belakang telinga lalu ke seluruh tubuh.
"= esolusi! biasanya terjadi pada hari ke " dimana rash mulai menghilang
diganti dengan perubahan warna menjadi 'oklat dan deskuamasi. ika demam
tetap ada, maka ini adalah tanda dari adanya komplikasi dari 'ampak.
ada 'ampak, terdapat tanda patognomik yaitu adanya Koplik spots. 4anda ini
mun'ul 1(" hari sebelum rash yang berupa lesi merah dengan titik biru(putih di
tengahnya, yang mun'ul pada mukosa mulut di sepanjang molar dua. 4anda ini
mun'ul 0(07 pada pasien 'ampak, yang disebabkan karena reaksi imun
terhadap 8irus yang terdapat pada endotel kapiler. Selain adanya lesi merah,
keseluruhan mukosa mulut dapat meradang, hingga bibir bagian dalam dan bibir
dapat terlihat memerah.
Birus 'ampak juga menyerang sel 4 $D"# sehingga 4h1 tersupresi. 9al ini yang
dapat menimbulkan efek imunosupresif pada pasien 'ampak ;Cau'i, -002=
;5liegman, -011=.
b. Bari'ella
1= atogenesis
+asa inkubasi 8ari'ella 10 ( -1 hari pada anak imunokompeten ;rata ( rata 1" (
1 hari= dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu
kurang dari 1" hari. BB masuk ke dalam tubuh manusia dengan 'ara inhalasi dari
sekresi pernafasan ;droplet infe'tion= ataupun kontak langsung dengan lesi kulit.
Droplet infe'tion dapat terjadi - hari sebelum hingga hari setelah timbul lesi
dikulit. BJB masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan
bagian atas, orofaring ataupun 'onjungti8a. Siklus replikasi 8irus pertama terjadi
pada hari ke - ( " yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti
penyebaran 8irus dalamjumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang
mengakibatkan terjadinya 8iremia primer ;biasanya terjadi pada hari ke " ( &
setelah infeksi pertama=. ada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi
8irus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum
matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi 8irus ke dua yang terjadi
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
13/40
di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya 8iremia sekunder. ada fase
ini, partikel 8irus akan menyebar ke seluruh tubuh dan men'apai epidermis pada
hari ke 1"(1&, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.
Seorang anak yang menderita 8ari'ella akan dapat menularkan kepada yang lain
yaitu - hari sebelum hingga hari setelah timbulnya lesi di kulit.
-= Gambaran 5linis
Bari'ella pada anak yang lebih besar;pubertas= dan orang dewasa biasanya
didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan
anoreksia, yang terjadi 1 ( - hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada
anak ke'il ;usia lebih muda= yang imunokompeten, gejala prodormal jarang
dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan
mun'ulnya lesi dikulit.
*esi pada 8ari'ella, diawali pada daerah wajah dan s'alp, kemudian meluas ke
dada ;penyebaran se'ara 'entripetal= dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas.
*esi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. *esi pada 8ari'ella
biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya
semua stadium lesi se'ara bersamaan pada satu saat.
ada awalnya timbul makula ke'il yang eritematosa pada daerah wajah dan dada,
dan kemudian berubah dengan 'epat dalam waktu 1- ( 1" jam menjadi papul dan
kemudian berkembang menjadi 8esikel yang mengandung 'airan yang
jernihdengan dasar eritematosa. Besikel yang terbentuk dengan dasar yang
eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan
mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air
diatas kulit ;tear drop=, berdiameter -(3 mm, berbentuk elips, dengan aksis
panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampak 8esikel seperti titik( titik
embun diatas daun bunga mawar ;dew drop on a rose petal=. $airan 8esikel 'epat
menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke - akan
berubah menjadi pustula. *esi kemudian akan mengering yang diawali pada
bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi ;delle= dan akhirnya akan menjadi
krusta dalam waktu yang ber8ariasi antara -(1- hari, kemudian krusta ini akan
lepas dalam waktu 1 ( 3 minggu. ada fase penyembuhan 8ari'ella jarang
terbentuk parut ;s'ar=, apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.
Bari'ella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya
8ari'ella intrauterine ataupun 8ari'ella neonatal. Bari'ella intrauterine, terjadi
pada -0 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
14/40
kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan
neurologik maupun o'ular dan mental retardation.
Sedangkan 8ari'ella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat 8ari'ella
;8ari'ella maternal= kurang dari hari sebelum atau - hari sesudah melahirkan.
)ayi akan terpapar dengan 8iremia sekunder dari ibunya yang didapat dengan
'ara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi
disebabkan tidak'ukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu
yang disebuttransplasental antibodi. Sebelum penggunaan 8ari'ella
:osterimmunoglobulin ;BJIG=, angka kematian 8ari'ella neonatal sekitar 307,
hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan.
4etapi jika si ibu mendapat 8ari'ella dalam waktu hari atau lebih sebelum
melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang 'ukup untuk membentuk dan
mengedarkan antibodi yang terbentuk ;transplasental antibodi= sehingga neonatus
jarang menderita 8ari'ella yang berat.
'. 9erpes Joster
1. atogenesis
ada herpes :oster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama
terjadinya 8ari'ella, BJB berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa
ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan se'ara 'entripetal melalui serabut
syaraf sensoris ke ganglion sensoris. ada ganglion tersebut terjadi infeksi laten
;dorman=, dimana 8irus tersebut tidak lagi menular dan tidak
bermultiplikasi,tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi
infeksius apabila terjadi reakti8asi 8irus. eakti8asi 8irus tersebut dapat
diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada
penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosuppressi8e
termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. ada saat
terjadi reakti8asi, 8irus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi
radang dan merusak ganglion sensoris. 5emudian 8irus akan menyebar ke
sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit
dan kemudian akan timbul gejala klinis.
-. Gambaran 5linis
9erpes :oster pada anak(anak jarang didahului gejala prodormal. Gejala
prodormal yang dapat dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia, malese, nyeri
kepala dan demam, biasanya terjadi 1(3 minggu sebelum timbul ruam dikulit.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
15/40
*esi kulit yang khas dari herpes :oster yaitu lokalisasinya biasanya unilateral dan
jarang melewatii garis tengah tubuh. *okasi yang sering dijumpai yaitu pada
dermatom 43 hingga *- dan ner8us ke B dan BII.
*esi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 1-
( -" jam akan berkembang menjadi 8esikel dan akan berlanjut menjadi pustula
pada hari ke 3 ( " dan akhirnya pada hari ke ( 10 akan terbentuk krusta dan
dapat sembuh tanpa parut, ke'uali terjadi infeksi sekunder bakterial. ada pasien
imunokompromais dapat terjadi herpes :oster desiminata dan dapat mengenai alat
8is'eral seperti paru, hati, otak dan disseminated intra8as'ular 'oagulophaty
;DI$= sehingga dapat berakibat fatal. *esi pada kulitnya biasanya sembuh lebih
lama dan dapat mengalami nekrosis, hemoragik dan dapat terbentuk parut.
%/ A.5> 9:9,(5* 9**@*< *< 9, .(55*? #95*
emeriksaan antibodi Ig+ merupakan 'ara ter'epat untuk memastikan adanya
infeksi 'ampak akut. 5arena Ig+ mungkin belum dapat dideteksi pada - hari
pertama mun'ulnya rash, maka untuk mengambil darah pemeriksaan Ig+
dilakukan pada hari ketiga untuk menghindari adanya false negative. 4iter Ig+
mulai sulit diukur pada " minggu setelah mun'ul rash. Sedangkan IgG antibodi
dapat dideteksi " hari setelah rash mun'ul, terbanyak IgG dapat dideteksi 1minggu setelah onset sampai 3 minggu setelah onset. IgG masih dapat ditemukan
sampai beberapa tahun kemudian. Birus measles dapat diisolasi dari urine,
nasofaringeal aspirat, darah yang diberi heparin, dan swab tenggorok selama
masa prodromal sampai -" jam setelah timbul ber'ak(ber'ak. Birus dapat tetap
aktif selama sekurang(kurangnya 3" jam dalam suhu kamar."
Coto toraks ! anak(anak dengan suhu yang tinggi dan gangguan respirasi
seharusnya dilakukan foto toraks untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan
adanya pneumonia
K 2
1. )agaimana mekanisme demam tinggi, diberi obat naik lagi, dan penyebab apa
saja yang seperti itu/
%pabila bakteri atau hasil peme'ahan bakteri terdapat di dalam jaringan atau
dalam darah, keduanya akan difagositosis oleh leukosit darah,makrofag jaringan
dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya men'erna
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
16/40
hasil peme'ahan bakteri dan melepaskan :at interleukin(1 ;yang juga disebut
pirogen endogen atau leukosit pirogen= ke dalam 'airan tubuh. Interleukin 1 saat
men'apai hipotalamus segera mengaktikanproses yang menimmbulkan demam,
kadang(kadang meningkatkan suhu tubuh dalam jumlah yang jelas terlihat dalam
waktu 2 sampai 10 menit. )eberapa per'obaan telah menunjukkan bahwa
interleukin 1 menyebabkan demam, pertama(tama dengan menginduksi
pembentukan salah salah satu prostaglandin , terutama prostaglandin A- atau
yang mirip, dan selanjutnya bekerja di hipotalamus untuk membangkitkan reaksi
demam. 5etika pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat, demam sama
sekali tidak terjadi atau paling tidak berkurang ;Guyton, -00&=.
Demam terjadi kembali setelah konsumsi obat antipiretikmenunjukkan adanya
akti8asi hipotalamus kembali yang dipi'u baik oleh pirogen endogen Interleukin
1 maupun progen eksogen 8irus atau bakteri. )eberapa infeksi 'enderung
mengalami relaps, terutama jika pengobatan suboptimal ;durasi antimikroba
yang lebih pendek atau dosis tidak memadai=. Infeksi berulang, infeksi berat,
atau tidak biasa ;oportunistik= menunjukkan kemungkinan adanya
imunodefisiensi ;+ar'dante, -011=
-. emeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan/
emeriksaan darah rutin digunakan untuk menapis pasien tersangka demam
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai
gambaran limfosit plasma biru, peningkatan 17 menunjang diagnosis D)D.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi 8irus dengue ;cell culture= ataupun
deteksi antigen 8irus >% dengue dengan teknik 4($ ; everse Transcriptase
!olymerase "hain eaction=, namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes
serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa
antibodi total, Ig+ maupun IgG lebih banyak.
arameter *aboratoris yang dapat diperiksa antara lain!
a. *eukosit ! dapat normal atau menurun. +ulai hari ke(3 dapat ditemui
limfositosis relatif ;F "7 dari total leukosit= disertai adanya limfosit plasma
biru ;*)= F 17 dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan
meningkat
b. 4rombosit ! umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3(2
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
17/40
'. 9ematokrit ! kebo'oran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit -07 dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada
hari ke(3 demam
d. 9emostasis ! dilakukan pemeriksaan 4, %44, Cibrinogen, D(Dimer, atau
CD pada keadaan yang di'urigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah
e. rotein albumin ! dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebo'oran plasma
f. SGH4 SG4 ! dapat meningkat
g. 6reum, kreatinin ! bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
h. Alektrolit ! sebagai parameter pemantauan pemberian 'airan
i. Golongan darah dan cross match bila akan diberikan transfusi darah atau
komponen darah
j. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan Ig+ dan IgG terhadap dengue
k. Ig+ terdeteksi mulai hari ke 3(, meningkat sampai minggu ke 3,
menghilang setelah &0 E 0 hari.
l. IgG pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 1", pada infeksi
sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke -
m. 6ji 9I! dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang
dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan sur8eilans
n. >S1 ! %ntigen >S1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai
hari ke delapan. Sensiti8itas antigen >S1 berkisar antara &37 ( "7 dengan
spesifitas 1007 sama tingginya dengan spesifitas gold standard kultur 8irus.
9asil negatif antigen >S1 tidak menyingkirkan adanya infeksi 8irus dengue
o. adiologis
p. emeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu(
ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada
perembesan plasma -0("07. Indikasi lainnya ialah pemantauan klinis,
sebagai pedoman pemberian 'airan
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
18/40
3. )agaimana hubungan tetangga yang mengalami gejala yang sama/
Sumber penularan nyamuk A.aegypti berasal dari 8irus yang tertelan saat
menggigit dan menghisap darah orang yang sakit D)D atau tidak sakit namun
ada 8irus dengue di dalam tubuhnya. Birus dengue berada dalam darah selama "(
harimulai 1(- hari sebelum demam. %kti8itas menggigit biasanya pagi ;0.00(
10.00= hingga petang ;1&.00(1.00= dan mampu terbang hingga radius ? -00m.
)erdasarkan data tersebut kemungkinan tetangga pasien yang rumahnya
berdekatan ;? -00m= dengan rumah pasien kedua menularkan 8irus dengue lewat
nyamuk A.aegypti. Birus dengue akan bereplikasi jika system imun host nya
dalam keadaan kurang baik sehingga pada pasien kedua menderita D)D.
". %pa saja diagnosis banding dan tata laksananya/
D9:: B9,.,>
Demam dengue ;DD= dan demam berdarah dengue ;D)D= adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh 8irus dengue dengan manifestasi klinis demam,
nyeri otot danatau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diathesis hemoragik.
E'())yamuk Ae. aegypti merupakan 8ektor primer D)D di
Indonesia, sedangkan Ae. al$opictus merupakan 8ektor sekunder. 5eempat
serotipe dengue terdapat di Indonesia, DA>(3 merupakan serotipe dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DA>(-.
E(.9:())
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
19/40
tempat tidur, bagian bawah sofa dan tempat(tempat teduh dan lembab lainnya.
>yamuk Ae. Al$opictus banyak beristirahat di luar rumah dibandingkan dengan
di dalam rumah, seperti di rerumputan, dedaunan, pohon, serasah daun kering,
tebing dan tempat(tempat teduh lainnya. ;Ditjen dan *, -01-=
)eberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan 8irus
dengue
a. Bektor! perkembangbiakan 8ektor, kebiasaan menggigit, kepadatan 8ektor di
lingkungan, transportasi 8ektor dari satu tempat ke tempat lain
b. ejamu ! terdapatnya penderita di lingkungan keluarga, mobilisasi dan paparan
terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin
'. *ingkungan ! 'urah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.
P')amun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi 8irus
dan sekresi sitokin oleh makrofag
d. %kti8asi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya $3a dan
$a
4rombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum
tulang serta destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum
tulang pada fase awal infeksi ;K hari= menunjukkan keadaan hiposelular dan
supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir ter'apai akan terjadi peningkatan
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
20/40
proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. 5adar trombopoietin dalam
darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini
menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi
terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan
fragmen $3g, terdapatnya antibodi BD, konsumsi trombosit selama proses
koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui
mekanisme gangguan pelepasan %D, peningkatan kadar b(tromboglobulin dan
C" yang merupakan petanda degranulasi trombosit.
5oagulopati terjadi sebagai akibat interaksi 8irus dengan endotel. %kti8asi
koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui akti8asi jalur ekstrinsik
;tissue factor pathway=. alur intrinsi' jga berperan melalui akti8asi faktor Lia
namun tidak melalui akti8asi kontak ;kalikrein "%&inhi$itor comple'=.
G:;,* K(*(
Spektrum klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi gejala klinis paling ringan
tanpa gejala ; silent dengue infection=, demam dengue ;DD=, demam berdarah
dengue ;D)D= dan demam berdarah dengue disertai syok ;sindrom syok
dengueDSS=.
)erdasarkan kriteria 9H ;1=!
a. Demam dengue ;kasus pro$a$le=
asien dengan demam tinggi akutmendadak dengan minimal - dari gejala berikut
• Sakit kepala
• >yeri retroorbital
• >yeri otot
• +ialgiaartralgia
•
uam kulit rash• +anifestasi perdarahan ;pete'hie atau uji bendung positif=
• *eukopenia
• 5riteria laboratorium antibodi 9I 1.-20 atau tes A*IS% Ig+IgG positif pada
masa kon8alesens atau adanya konfirmasi kasus dengue di daerah yang sama
b. Demam berdarah dengue
asien dengan - gejala klinis dan - gejala laboratorium sebagai berikut!
• Demam tinggi mendadak selama -( hari
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
21/40
• +anifestasi perdarahan minimal tourni
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
22/40
• 9ematokrit ! kebo'oran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit -07 dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke(3 demam
• 9emostasis ! dilakukan pemeriksaan 4, %44, Cibrinogen, D(Dimer, atau CD
pada keadaan yang di'urigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah
• rotein albumin ! dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebo'oran plasma
• SGH4 SG4 ! dapat meningkat
• 6reum, kreatinin ! bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
• Alektrolit ! sebagai parameter pemantauan pemberian 'airan
• Golongan darah dan cross match bila akan diberikan transfusi darah atau
komponen darah
• Imunoserologi dilakukan pemeriksaan Ig+ dan IgG terhadap dengue
Ig+ terdeteksi mulai hari ke 3(, meningkat sampai minggu ke 3, menghilang
setelah &0 E 0 hari.
IgG pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 1", pada infeksi
sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke -
• 6ji 9I! dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari
perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan sur8eilans
• >S1 ! %ntigen >S1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke
delapan. Sensiti8itas antigen >S1 berkisar antara &37 ( "7 dengan spesifitas
1007 sama tingginya dengan spesifitas gold standard kultur 8irus. 9asil negatif
antigen >S1 tidak menyingkirkan adanya infeksi 8irus dengue
adiologis
• emeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu(ragu,
namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma
-0("07. Indikasi lainnya ialah pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian
'airan
• 5elainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan,
hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan
lebih tinggi daripada kanan dan efusi pleura
• 6SG ! efusi pleura, asites, kelainan ;penebalan= dinding 8esi'a felea dan 8esi'a
urinaria
K(=(5( D9,@' P9*5(' I*=95( V(, D9*
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
23/40
4abel 5lasifikasi Derajat enyakit Infeksi Birus Dengue
DD
D)D
Derajat Gejala *aboratorium
DD Demam disertai -
atau lebih tanda!
sakit kepala, nyeri
retroorbital,
mialgia, arthralgia
*eukopenia
4rombositopenia, tidak
ditemukan bukti
kebo'oran plasma
Serolo
gi
Dengu
e
ositif
D)
D
I Gejala di atas
ditambah uji
bendung positif
4rombositopenia
;K100.000Nl=, bukti
ada kebo'oran plasma
D)
D
II Gejala di atas
ditambah
perdarahan
spontan
4rombositopenia
;K100.000Nl=, bukti
ada kebo'oran plasma
D)
D
III Gejala di atas
ditambah
kegagalan
sirkulasi ;kulit
dingin dan
lembab serta
gelisah=
4rombositopenia
;K100.000Nl=, bukti
ada kebo'oran plasma
D)
D
IB Syok berat
disertai dengan
tekanan darah dan
nadi tidak terukur
4rombositopenia
;K100.000Nl=, bukti
ada kebo'oran plasma
;Suhendro et al , -00=
T' 5*
4erapi infeksi 8irus dengue dibagi menjadi " bagian meliputi tersangka D)D,
Demam Dengue ;DD=, D)D derajat I dan II, D)D derajat III dan IB ;DSS=.
*ebih lengkapnya dapat dilihat pada bagan tatalaksana
D)D tanpa syok ;Derajat I dan II=
+edikamentosa
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
24/40
− %ntipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin
karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran 'erna bagian atas ;duodenum=
− Diusahakan tidak memberikan obat(obat yang tidak diperlukan ;misalnya antasid,
antiemeti'= untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati
− 5ortikosteroid diberikan pada D)D ensefalopati, apabila terdapat perdarahan
saluran 'erna kortikosteroid tidak diberikan
− %ntibiotik diberikan untuk D)D ensefalopati
Suportif
− +engatasi kehilangan 'airan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas
kapiler dan perdarahan
− 5un'i keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan
dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik
− $airan intra8ena diperlukan apabila anak terus menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi, dehidrasi yang dapat memper'epat terjadinya syok dan
bila nilai hematokrit 'enderung meningkat pada pemeriksaan berkala
D)D disertai syok ;Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IB=
− enggantian 8olume plasma segera, 'airan intra8ena larutan ringer laktat 10(-0
mlkg)) se'ara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. %pabila syok belum
teratasi tetap berikan ringer laktat -0 mlkg)) ditambah koloid -0(30
mlkg))jam, maksimal 100 mlhari
− emberian 'airan 10 mlkg))jam tetap diberikan 1(" jam pas'a syok. Bolume
'airan diturunkan menjadi mlkg))jam, selanjutnya ml, dan 3 ml apabila
tanda 8ital dan dieresis baik
− umlah urin 1 mlkg))jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik
− ada umumnya 'airan tidak perlu diberikan lagi "2 jam setelah syok teratasi
− Hksigen -(" lmenit pada D)D syok
− 5oreksi asidosis metabolik dan elektroit pada D)D syok
− Indikasi pemberian darah!
4erdapat perdarahan se'ara klinis
• Setelah pemberian 'airan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun,
diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 mlkg))
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
25/40
• %pabila kadar hematokrit tetapF "0 8ol7, maka berikan darah dalam 8olume
ke'il
• lasma segar beku dan suspense trombosit berguna untuk koreksi gangguan
koagulopati atau koagulasi intra8as'ular desiminata ;5ID= pada syok berat yangmenimbulkan perdarahan massif
• emberian transfusi suspensi trombosit pada 5ID harus selalu disertai plasma
segar ;berisi faktor koagulasi yang diperlukan=, untuk men'egah perdarahan lebih
hebat
D)D ensefalopati
ada ensefalopati 'enderung terjadi eema otak dan alkalosis, maka bila syok telah
teratasi, 'airan diganti dengan 'airan yang tidak mengandung 9$H3( dan jumlah'airan segera dikurangi. *arutan ringer laktat segera ditukar dengan larutan >a$l
;0.7= ! glukosa ;7= O 3!1.
P9:*'*
emantauan selama perawatan
− 4anda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah pembesaran hati,
tanda perdarahan saluran 'erna, tanda ensefalopati, harus dimonitor dan
die8aluasi untuk menilai hasil pengobatan
− 5adar hemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap & jam, minimal tiap 1- jam
− )alans 'airan, 'atat jumlah 'airan yang masuk, dieresis ditampung dan jumlah
perdarahan
− ada D)D syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfusi darah
apabila diperlukan
Caktor risiko terjadinya komplikasi− Ansefalopati dengue, dapat terjadi pada D)D dengan syok ataupun tanpa syok
− 5elainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut
− Adema paru, seringkali terjadi akibat overloading 'airan
5riteria memulangkan pasien
− 4idak demam selama -" jam tanpa antipiretik
− >afsu makan membaik
− Se'ara klinis tampak perbaikan
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
26/40
− 9ematokrit stabil
− 4iga hari setelah syok teratasi
− umlah trombosit F 0.000ml
− 4idak dijumpai distress pernapasan ;udijadi et al , -00=
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
27/40
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
28/40
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
29/40
M,(
a. Definisi
enyakit malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh proto:oa jenis
plasmodium yang menyeranng eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk
aseksual di dalam darah. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi
ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.
;Sudoyo, -00=
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
30/40
b. Atiologi
enyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi
manusia juga mengeinfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan
mamalia. 4ermasuk dalam genus plasmodium dari famili plasmodidae. ada
manusia, plasmodium menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual
di jaringan hati dan di eritrosit ;Sudoyo, -00=. embiakan seksual terjadi pada
tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. !lasmodium sebagai penyebab malaria
terdiri dari " spesies, yaitu !lasmodium viva', !lasmodium falciparum,
!lasmodium malariae, dan !lasmodium ovale. Se'ara keseluruhan ada lebih dari
100 plasmodium yang menginfeksi binatang ;2- pada jenis burung dan reptil dan
-- pada binatang primata=. +alaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu
manusia maupun 8ertebra lainnya. Sedangkan hospes definitifnya yaitu nyamuk
anopheles. ;+ansjoer, -001=
'. Apidemiologi
Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di benua %frika, %sia,
%merika, dan daerah H'eania serta kepulauan 5aribia. *ebih dari 1,& triliun
manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas -00(300 juta dan
mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. Di Indonesia kawasan timur mulai dari
5alimantan, Sulawesi 4engah sampai ke 6tara, +aluku, Irian aya serta dari
*ombok hingga >usa 4enggara merupakan daerah endemis malaria dengan !.
#alciparum dan !. (iva'. )eberapa daerah di Sumatera nulai dari *ampung, iau,
ambi, dan )atam kasus malaria 'enderung meningkat. ;Sudoyo, -00=
erbedaan pre8alensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan
dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. )eberapa penelitian menunjukkan
bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan
laki(laki, namun kehamilan dapat meningkatkan resiko malaria. %da beberapa
faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah! ;Gunawan,
-000=
1. as atau suku bangsa
ada penduduk benua %frika pre8alensi 9emoglobin S ;9bS= 'ukup tinggi
sehingga lebih tahan terhadap infeksi !. #alciparum karena 9bS dapat
menghambat perkembangbiakan !. #alciparum.
-. 5ekurangan en:im tertentu
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
31/40
5ekurangan terhadap en:im )lukosa * !hosphat +ehidrogenase )*!+-
memberikan perlindungan terhadap infeksi !. #alciparum yang berat.
Defisiensi terhadap en:im ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi
utama pada wanita.
3. 5ekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghan'urkan
!lasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
d. Daur 9idup
arasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia
dan nyamuk anopheles betina.
1=. Siklus pada manusia
ada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporo:oit
yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah
selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporo:oit akan masuk ke dalam sel hati
dan menjadi tropo:oit hati. 5emudian berkembang menjadi ski:on hati yang
terdiri dari 10.000 sampai 30.000 mero:oit hati. Siklus ini disebut siklus
eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih - minggu. ada !. viva'
dan !. ovale, sebagian tropo:oit hati tidak langsung berkembang menjadi ski:on,
tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipno:oit. 9ipno:oit
tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan(bulan sampai bertahun(
tahun. ada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga
dapat menimbulkan relaps. ;>ugroho, -000=
+ero:oit yang berasal dari ski:on hati yang pe'ah akan masuk ke dalam
peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah,
parasit tersebut berkembang dari stadium tropo:oit sampai ski:on ;2(30
mero:oit=. roses perkembangan aseksual ini disebut ski:ogoni. Selanjutnya
eritrosit yang terinfeksi ski:on= pe'ah dan mero:oit yang keluar akan menginfeksi
sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.
Setelah -(3 siklus ski:ogoni darah, sebagian mero:oit yang meninfeksi sel darah
merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.
;>ugroho, -000=
-=. Siklus pada nyamuk anopheles betina
%pabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung
gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
32/40
pembuahan menjadi :igot. Jigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian
menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet
akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporo:oit yang nantinya akan
bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. ;Sudoyo, -00=
+asa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporo:oit
masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan
demam ber8ariasi, tergantung dari spesies !lasmodium. Sedangkan masa
prepaten atau rentang waktu mulai dari sporo:oit masuk sampai parasit dapat
dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. ;>ugroho, -000=.
e. atogenesis +alaria
atogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan
lingkungan. atogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan
permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intra8askuler. Hleh karena
ski:ogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. )eratnya
anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit
selain yang mengandung parasit. 9al ini diduga akibat adanya toksin malaria
yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pe'ah melalui
limpa sehingga parasit keluar. Caktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia
mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. ;Gandahusada, 12=
*impa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi
sehingga mudah pe'ah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag
dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak
terinfeksi. ada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta
peningkatan makrofag.
ada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan in8asi
mero:oit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung
parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. erubahan tersebut meliputi mekanisme,
diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting .
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi
. fal'iparum pada reseptor di bagian endotelium 8enule dan kapiler. Selain itu
eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk
roset.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
33/40
esetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang
mengandung mero:oit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih
eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang
mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya
antigen golongan darah % dan ) yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan
eritrosit yang tidak terinfeksi.
+enurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan
berhubungan dengan hal(hal sebagai berikut!
1. enghan'uran eritrosit
Cagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga
terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia
dan hipoksemia jaringan. ada hemolisis intra8as'ular yang berat dapat terjadi
hemoglobinuria $lack white fever- dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
-. +ediator endotoksin(makrofag
ada saat ski:ogoni, eritrosit yang mengandung parasit memi'u makrofag yang
sensiti8e endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Andotoksin mungkin
berasal dari saluran 'erna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor
nekrosis tumor ;4>C= yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam
peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. 4>C dan
sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit
pernapasan pada orang dewasa.
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Aritrosit yang terinfeksi oleh !lasmodium dapat membentuk tonjolan(tonjolan
;kno$s- pada permukaannya. 4onjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi
dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang
mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga ski:ogoni
berlangsung di sirkulasi alat dalam. Aritrosit yang terinfeksi menempel pada
endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bo'or
dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.
f. Gejala
+alaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh !lasmodium
mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan
dengan proses ski:ogoni ;pe'ahnya mero:oit atau ski:on=, pengaruh GI
glycosyl phosphatidylinositol- atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
34/40
ada beberapa penderita, demam tidak terjadi ;misalnya pada daerah
hiperendemik= banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran
karakteristik dari malaria ialah demam periodi', anemia dan splenomegali.
+anifestasi umum malaria adalah sebagai berikut! ;>ugroho, -000=
1= +asa inkubasi
+asa inkubasi biasanya berlangsung 2(3 hari tergantung dari spesies
parasit ;terpendek untuk !. falciparum dan terpanjanga untuk !.
malariae=, beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada
derajat resistensi hospes. Selain itu juga 'ara infeksi yang mungkin
disebabkan gigitan nyamuk atau se'ara induksi ;misalnya transfuse darah
yang mengandung stadium aseksual=.
-= 5eluhan(keluhan prodromal
5eluhan(keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam,
berupa! malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada
tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang(
kadang merasa dingin di punggung. 5eluhan prodromal sering terjadi
pada !. viva' dan !. ovale, sedangkan !. falciparum dan !. malariae
keluhan prodromal tidak jelas.
3= Gejala(gejala umum
Gejala(gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria ;malaria pro'ym-
se'ara berurutan! ;Sudoyo, -00=
a= eriode dingin
Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering
membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat
menggigil, sering seluruh badan gemetar, pu'at sampai sianosis
seperti orang kedinginan. eriode ini berlangsung antara 1 menit
sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.
b= eriode panas
ajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi 'epat
dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai "0o$ atau lebih,
penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala,
nyeri retroorbital, muntah(muntah dan dapat terjadi syok. eriode ini
berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai - jam atau
lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
35/40
'= eriode berkeringat
enderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,
penderita merasa 'apek dan sering tertidur. )ial penderita bangun
akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.
g. 5omplikasi
9ampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh !. falciparum. pada
infeksi !. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi
umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut 9H didefinisikan
sebagai infeksi !. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi
sebagai berikut! ;+ansjoer, -001=
1= +alaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan G$S kurang dari 11.
-= %nemia berat ;9bK gr7 atau hematokrit K17= pada keadaan hitung parasit
F10.000Nl.
3= Gagal ginjal akut ;urin kurang dari "00ml-"jam pada orang dewasa atau K1-
mlkg)) pada anak(anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan
kreatinin F3mg7.
"= Adema paru.
= 9ipoglikemia! gula darah K"0 mg7.
&= Gagal sirkulasisyok! tekanan sistolik K0 mm9g diserta keringat dingin atau
perbedaan temperature kulit(mukosa F1o$.
= erdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran 'erna dan atau disertai kelainan
laboratorik adanya gangguan koagulasi intra8askuler.
2= 5ejang berulang lebih dari - kali-"jam setelah pendinginan pada hipertermis.
= %sidemia ;hK,-= atau asidosis ;plasma bikarbonat K1mmol*=.
10= +akroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena
obat antimalaria pada kekurangan Glukosa & hospat Dehidrogenase.11= Diagnosa post&mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada
pembuluh kapiler jaringan otak.
h. Diagnosis
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti
infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah se'ara mikroskopik
atau tes diagnostik 'epat. ;Sudoyo, -00=
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
36/40
i. %namnesis
1= 5eluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal(pegal.
-= iwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1(" minggu yang lalu ke
daerah endemik malaria.
3= iwayat tinggal di daerah endemik malaria.
"= iwayat sakit malaria.
= iwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
&= iwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal(hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat
ditemukan keadaan di bawah ini!
1= Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
-= 5eadaan umum yang lemah.
3= 5ejang(kejang.
"= anas sangat tinggi.
= +ata dan tubuh kuning.
&= erdarahan hidung, gusi, tau saluran 'erna.
= >afas 'epat ;sesak napas=.
2= +untah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
= arna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
10= umlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
11= 4elapak tangan sangat pu'at.
l. emeriksaan Cisik
a. Demam ;3,o$=
b. 5unjun'ti8a atau telapak tangan pu'at
'. embesaran limpa
d. embesaran hati
ada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda(tanda klinis sebagai
berikut!
a. 4emperature re'tal "0o$.
b. >adi 'apat dan lemah.
'. 4ekanan darah sistolik K0 mm9g pada orang dewasa dan K0 mm9g pada
anak(anak.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
37/40
d. Crekuensi napas F3 kali permenit pada orang dewasa atau F"0 kali
permenit pada balita, dan F0 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.
e. enurunan kesadaran.
f. +anifestasi perdarahan! ptekie, purpura, hematom.
g. 4anda(tanda dehidrasi.
h. 4anda(tanda anemia berat.
i. Sklera mata kuning.
j. embesaran limpa dan atau hepar.
k. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.
l. Gejala neurologik! kaku kuduk, refleks patologis positif.
3. emeriksaan *aboratorium
a. emeriksaan dengan mikroskopik
Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita
adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi;13=.
emeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan!
1= %datidaknya parasit malaria.
-= Spesies dan stadium !lasmodium
3= 5epadatan parasit
b. emeriksaan dengan tes diagnostik 'epat apid +iagnostic Test-
+ekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.
'. 4es serologi
4es ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria
atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. 4es ini kurang bermanfaat
sebagai alat diagnosti' sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari
parasitemia. 4iter F1!-00 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes F1!-0 dinyatakan
positif.
i. engobatan +alaria
Hbat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin,
sulfadoksin(pirimetamin, kina, primakuin, serta deri8ate artemisin. 5lorokuin
merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis
dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan
malaria, sulfadoksin(pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita
malaria fal'iparum tanpa komplikasi. 5ina merupakan obat anti malaria pilihan
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
38/40
untuk pengobatan radikal malaria fal'iparum tanpa komplikasi. Selain itu kina
juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.
rimakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis,
pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. %rtemisin digunakan untuk
pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.
;5at:ung, 12=
)eberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. 5husus di
umah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria
lain, untuk mengobati penderita resisten multidrugs. Hbat antibiotika yang sudah
diuji'oba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah deri8ate
tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksa:ol(trimetoprim dan
siprofloksasin. Hbat(obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang
bekerja 'epat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.
;5at:ung, 12=
. %pa perbedaan kasus 1 dan -/
5egawatdaruratan kasus - lebih sering terjadi dibandingkan kasus 1karena pada
kasus - dapat menimbulkan syok hipo8olemi yang dapat berakibat fatal pada
penderita.
tatalaksanakomplikasi
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
39/40
BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
I/ SIMPULAN
ada skenario 3 blok pediatri, kami menetapkan demam sebagai titik awal
permasalahan. ermasalahan yang kami kembangkan dari demam adalah fisiologi
dari termoregulasi, patofisiologi demam, jenis(jenis demam, komplikasi demam,
syok. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter dalam
skenario didapatkan permasalahan berupa interpretasi gejala dan pemeriksaan
fisik terutama ruam. )erdasarkan demam, ruam, dan pasien anak kami
menetapkan berbagai diagnosis banding yang meliputi rubella, rubeola, 8arisela,demam berdarah Dengue, dan lain(lain. )erdasarkan diagnosis banding, kami
membahas tatalaksana yang meliputi pre8entif, promotif, rehabilitatif, dan kuratif
serta penyakit apa saja yang memerlukan pelaporan ke Dinas 5esehatan terkait
penularan.
II/ SARAN
)erdasarkan diskusi tutorial skenario 3 blok pediatri ini, beberapa saran yang kami
sampaikan adalah sebagai berikut !
1. +ahasiswa harus memba'a lebih banyak referensi serta lebih kritis dalam
menghadapi permasalahan di skenario.
-. Dalam melakukan kegiatan diskusi tutorial, seharusnya kami lebih aktif lagi
dalam mengemukakan pendapat, selain itu kami juga harus men'antumkan
sumber informasi yang dapat diper'aya setiap kali menyampaikan pendapat.
3. +ahasiswa dapat menggunakan waktu se'ara efisien dan tepat supaya waktu
yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan dengan sebaik(baiknya.
". +ahasiswa lebih fokus dan mendalami inti permasalahan dari skenario.
8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3
40/40
DAFTAR PUSTAKA
Ditjen dan * 5ementerian 5esehatan epublik Indonesia ;-01-= Bektor Demam
)erdarah Dengue ;D)D= dan engendaliannya.
Cau'i %S, 5asper D*, *ongo D*, )raunwald A, 9auser S*, ameson *, *os'al:o ;eds=
; -002=. arrison/s principle of internal medicine. 1th Adition. 6nited States of
%meri'a ! +'Graw(9ill $ompanies, pp! 1-1"(1-1.
Gandahusada S, Ilahude 9D, ribadi ;-00"=. )uku %jar arasitologi 5edokteran. Adisi ke
". akarta! )alai enerbit C56I, pp! -&(-&2
Istiana, 9eriyani C, Isnaini ;-01-= Status 5erentanan *ar8a %edes aegypti 4erhadap 4emefos
di )anjarmasin )arat. urnal )6S5I, " ;-= ! 3 E 2
5liegman +, Stanton )C, S'hor >C, Geme , )ehrman A ;-011=. 0elson te't$ook of
pediatrics. Adisi ke 1&. 6S%! Alse8ier, pp! 100.
udjiadi %9, 9egar ), 9andryastuti S, Idris >S, Gandaputra A, 9armoniati AD ;eds=
;-00=. edoman elayanan +edis Ikatan Dokter %nak Indonesia. p! 1"1(10
udjiadi %9, *atief %, )udiwardhana > ;-011= )uku %jar ediatri Gawat Darurat. p! 102(
110
udjidi %9, *atief %, )udiwardhana > ;eds= ;-01&=. Buku a1ar pediatri gawat darurat .)adan enerbit Ikatan Dokter %nak Indonesia, pp! 10.
Samsi 5+5, hangkawira A, Samsi 45 ;-011=. erbandingan kriteria 9H 1 dan
klasifikasi DA>$H infeksi dengue. Sari ediatri, Bol. 1-, >o. . p! 33(3"1
S+C ilmu kesehatan anak C5 6nair, -00&. !edoman diagnosis 2 terapi. Surabaya! bagsmf
ilmu kesehatan anak fk unairrsu dr. Soetomo.
Suhendro, >ainggolan *, $hen 5, ohan 94 ;-00= Demam )erdarah Dengue. Dalam!
Sudoyo %, Setiyohadi ), %lwi I, Simadibrata +, Setiati S ;eds=. Buku A1ar 3lmu
!enyakit +alam. akarta! Interna ublishing. p! -3(-
9H ;-00=. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit . 9H, pp!120.
9H ;-011=. "omprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue
haemorrhagic fever.orld 9ealth Hrgani:ation egional Hffi'e of South Aast
%sia.http!apps.searo.who.intpdsPdo's)"1.pdf/uaO1 ( Diakses Cebruari -01&
http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf?ua=1http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf?ua=1http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf?ua=1Recommended