Las Valvulopatías en Insuficiencia Cardiaca Amalio Carmona Aynat Servicio de Cardiología Hospital...

Las ValvulopatíasLas Valvulopatías en en

Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca

Amalio Carmona AynatServicio de CardiologíaHospital Lozano Blesa

UnUn 10% 10% de lasde las

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiacade Causade Causa Valvular Valvular

¡¡¡¡NO ES LO MISMO!!!!¡¡¡¡NO ES LO MISMO!!!!

Insuficiencia Cardiaca Secundaria Insuficiencia Cardiaca Secundaria a Valvulopatíaa Valvulopatía

• Posible reparación Posible reparación percutánea o percutánea o quirúrgica quirúrgica

• Manejo farmacológico Manejo farmacológico a vecesa veces diferente.diferente. Exclusión de estenosis aórtica y Exclusión de estenosis aórtica y mitral en los estudios de insuficiencia cardiacamitral en los estudios de insuficiencia cardiaca

Estenosis AórticaEstenosis Aórtica

Estenosis AórticaEstenosis Aórtica

AortaAorta

PulmonarPulmonar

Estenosis Estenosis

AórticaAórtica

Estenosis aórtica valvular SeveraEstenosis aórtica valvular Severa

ObstrucciónObstrucción paulatinapaulatina a a lo largo de lo largo de los añoslos años

Válvula Válvula AórticaAórtica

Válvula Válvula AórticaAórtica

El ventrículo izquierdo se adapta El ventrículo izquierdo se adapta hipertrofiándosehipertrofiándose

Estenosis Aórtica Estenosis Aórtica Valvular SeveraValvular Severa

• Inicialmente, fracción Inicialmente, fracción de eyección es normalde eyección es normal

• Cuando asintomático Cuando asintomático la morbilidad y la la morbilidad y la mortalidad es muy mortalidad es muy reducidareducida

• Es excepcional que el Es excepcional que el primer síntoma sea la primer síntoma sea la muerte súbitamuerte súbita

HipertrofiaHipertrofia VentricularVentricular

• La hipertrofia puede causar La hipertrofia puede causar

insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca con función sistólica con función sistólica preservadapreservada

• El llenado ventricular es muy El llenado ventricular es muy dependiente de la sístole dependiente de la sístole auricular. La caída en auricular. La caída en

fibrilación auricular es fibrilación auricular es muy mal toleradamuy mal tolerada..

• Cuando aparecen los Cuando aparecen los síntomassíntomas (insuficiencia (insuficiencia

cardiaca, angina o síncope) cardiaca, angina o síncope) la la esperanza de vida se esperanza de vida se acortaacorta a 2-3 años a 2-3 años

Estenosis Aórtica Estenosis Aórtica Valvular SeveraValvular Severa

•Un estrés de pared es excesivo disminuye Un estrés de pared es excesivo disminuye la fracción de eyección. la fracción de eyección.

•La fracción de eyección puede La fracción de eyección puede normalizarse tras la cirugíanormalizarse tras la cirugía

Tratamiento deTratamiento deEstenosis Aórtica SeveraEstenosis Aórtica Severa

Cirugía de recambio valvularCirugía de recambio valvular• Pacientes sintomáticosPacientes sintomáticos• Fracción de eyección disminuidaFracción de eyección disminuida

Implante valvular percutáneoImplante valvular percutáneo• Se están investigando varios dispositivosSe están investigando varios dispositivos• Se reserva para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no operablesSe reserva para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no operables

Estenosis Aórtica SeveraEstenosis Aórtica Severa• Los betabloqueantes, verapamilo y diltiacenLos betabloqueantes, verapamilo y diltiacen

disminuyen el inotropismo y pueden inducir disminuyen el inotropismo y pueden inducir insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca. . En fibrilación auricular, es preferible la En fibrilación auricular, es preferible la digoxina para el control de frecuencia.digoxina para el control de frecuencia.

• El margen terapéutico de los El margen terapéutico de los diuréticos, y diuréticos, y vasodilatadores vasodilatadores arteriales y venososarteriales y venosos también está muy también está muy disminuido pudiendo causar disminuido pudiendo causar hipotensiónhipotensión extrema extrema

• El El tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico puede ser necesario puede ser necesario para estabilizarlo para estabilizarlo antes de la cirugía oantes de la cirugía o en pacientes en pacientes inoperablesinoperables..

Estenosis Aórtica SeveraEstenosis Aórtica Severa

John Hamer and James Fleming. Action of Propranolol on Left Ventricular Contraction in Aortic Stenosis When a Fall in Heart Rate is Prevented by Atropine. Brit. Heart J., 1969, 31, 670.

Fracción de Eyección DisminuidaFracción de Eyección Disminuida• Pueden ser útiles los IECAsPueden ser útiles los IECAs• NO está indicado NO está indicado BETABLOQUEANTE BETABLOQUEANTE aunque el paciente esté compensadoaunque el paciente esté compensado

Estenosis MitralEstenosis Mitral

Estrechamiento paulatino a loEstrechamiento paulatino a lo largo de los añoslargo de los años

Estenosis Estenosis

MitralMitral

DiástoleDiástoleDiástoleDiástoleSístoleSístoleSístoleSístole

Estenosis MitralEstenosis Mitral•El flujo de sangre a través de la mitral es diastólicoEl flujo de sangre a través de la mitral es diastólico

•Cuando se acorta el tiempo diastólico Cuando se acorta el tiempo diastólico (suma del tiempo todas las (suma del tiempo todas las diástoles en cada minuto)diástoles en cada minuto) aumenta el gradiente transmitral aumenta el gradiente transmitral

Estenosis MitralEstenosis Mitral•El flujo de sangre a través de la mitral es diastólicoEl flujo de sangre a través de la mitral es diastólico

•Cuando se acorta el tiempo diastólico Cuando se acorta el tiempo diastólico (suma del tiempo todas las (suma del tiempo todas las diástoles en cada minuto)diástoles en cada minuto) aumenta el gradiente transmitral aumenta el gradiente transmitral

Estenosis MitralEstenosis MitralAumentan el gradiente transmitral:Aumentan el gradiente transmitral:• Actividad físicaActividad física• Fibrilación y flutter auricularFibrilación y flutter auricular• AnemiaAnemia• HipertiroidismoHipertiroidismo• Fiebre…..Fiebre…..

Los procesos que aumenten la Los procesos que aumenten la frecuencia frecuencia cardiaca y/o gasto cardiacocardiaca y/o gasto cardiaco

Fibrilación Auricular RápidaFibrilación Auricular Rápida

EAPEAP

Estenosis MitralEstenosis MitralEDEMA AGUDO DE EDEMA AGUDO DE

PULMÓNPULMÓN

POR CAIDA EN POR CAIDA EN FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR

• Se pueden emplear Se pueden emplear los los betabloqueante betabloqueante y el diltiazeny el diltiazen para para controlar la controlar la frecuencia cardiaca frecuencia cardiaca

• Los Los vasodilatadores vasodilatadores arteriales noarteriales no están están indicadosindicados

Ventrículo Izquierdo

Ventrículo Izquierdo

Aurícula Izquierda

Aurícula Izquierda

Estenosis Mitral SeveraEstenosis Mitral Severa

• SintomáticosSintomáticos• Hipertensión Pulmonar ImportanteHipertensión Pulmonar Importante

Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral

Insuficiencia MitralAlgunas etiologías tienen tratamiento Algunas etiologías tienen tratamiento

específicoespecífico• Isquémica: Isquémica:

– Fármacos: Fármacos: Antiagregantes., antianginosos, e Antiagregantes., antianginosos, e hipocolestolemiante hipocolestolemiante

– Revascularización Revascularización percutánea o quirúrgicapercutánea o quirúrgica

• EndocarditisEndocarditis– AntimicrobianoAntimicrobiano

Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral• SeveridadSeveridad• Rapidez de desarrollo del la regurgitación mitral:Rapidez de desarrollo del la regurgitación mitral:

– AgudaAguda• Isquémica por rotura de músculo papilarIsquémica por rotura de músculo papilar• Endocarditis y OtrasEndocarditis y Otras

– CrónicaCrónica• ReumáticaReumática• Prolapso de válvula mitral y OtrasProlapso de válvula mitral y Otras

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral AgudaAguda SeveraSevera

Insuficiencia Mitral AgudaInsuficiencia Mitral Aguda

Músculo Papilar Músculo Papilar RotoRoto

Músculo Papilar Músculo Papilar RotoRoto

Insuficiencia Mitral AgudaInsuficiencia Mitral Aguda

Insuficiencia Mitral Aguda Insuficiencia Mitral Aguda SeveraSevera

• Muy mal tolerada.Muy mal tolerada. Frecuentemente shock cardiogénico y/o Frecuentemente shock cardiogénico y/o edema agudo de pulmónedema agudo de pulmón

• Si insuficiencia cardiaca debemos valorar la Si insuficiencia cardiaca debemos valorar la reparación quirúrgicareparación quirúrgica sin esperar a que la situación sin esperar a que la situación hemodinámica se deteriore máshemodinámica se deteriore más

• El tratamiento médicoEl tratamiento médico (nitroprusiato…)(nitroprusiato…) puede puede estabilizarestabilizar la situación clínica hasta la cirugíala situación clínica hasta la cirugía

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral Crónica Crónica SeveraSevera

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral CrónicaCrónica

Prolapso Válvula MitralProlapso Válvula Mitral

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral CrónicaCrónicaBien tolerada.Bien tolerada. Pueden pasar años desde que sea severa hasta que Pueden pasar años desde que sea severa hasta que

desarrollen síntomas o se deteriore la función sistólicadesarrollen síntomas o se deteriore la función sistólica..

CirugíaCirugía• Síntomas Síntomas • Deterioro de función sistólicaDeterioro de función sistólica

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral CrónicaCrónica

Función Sistólica DisminuidaFunción Sistólica Disminuida• IECA IECA (o ARA2)(o ARA2) indicados indicados

• Riesgo quirúrgico aumentadoRiesgo quirúrgico aumentado

• Tras la cirugía, la contractilidad Tras la cirugía, la contractilidad frecuentemente no mejora e incluso puede frecuentemente no mejora e incluso puede empeorarempeorar

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral CrónicaCrónica

Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral

• OrgánicaOrgánica• FuncionalFuncional

Insuficiencia mitral Insuficiencia mitral orgánicaorgánicaDaño anatómico Daño anatómico en velos, cuerdas o en velos, cuerdas o

músculos papilaresmúsculos papilares

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral FuncionalFuncional

Insuficiencia Mitral FuncionalInsuficiencia Mitral Funcional

• FrecuenteFrecuente: : La mayoría de los pacientes con disfunción sistólica severa La mayoría de los pacientes con disfunción sistólica severa tienen insuficiencia mitral al menos moderada.tienen insuficiencia mitral al menos moderada.

• Es un predictor independiente de Es un predictor independiente de mortalidadmortalidad• Puede responder al Puede responder al tratamiento tratamiento de:de:

– La Cardiopatía PrimariaLa Cardiopatía Primaria: Revascularización en isquémica: Revascularización en isquémica

– Genérico de Insuficiencia Cardiaca con Función Genérico de Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Disminuida:Sistólica Disminuida: Betabloqueante, IECA y resincronización Betabloqueante, IECA y resincronización

• La cirugía valvular: La cirugía valvular: – Puede mejorar la clínica de insuficiencia cardiacaPuede mejorar la clínica de insuficiencia cardiaca– No está claro reduzca la mortalidadNo está claro reduzca la mortalidad

Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica• EtiologíaEtiología• SeveridadSeveridad• Aguda/CrónicaAguda/Crónica• Indicación de cirugíaIndicación de cirugía• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Similar a Insuficiencia MitralSimilar a Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Cardiaca Secundaria Insuficiencia Cardiaca Secundaria a Valvulopatíaa Valvulopatía

• Posible reparación Posible reparación percutánea o percutánea o quirúrgica quirúrgica

• Manejo farmacológico Manejo farmacológico a vecesa veces diferente.diferente. Exclusión de estenosis aórtica y Exclusión de estenosis aórtica y mitral en los estudios de insuficiencia cardiacamitral en los estudios de insuficiencia cardiaca

BibliografíaBibliografía1. John Hamer and James Fleming. Action of Propranolol on Left Ventricular

Contraction in Aortic Stenosis When a Fall in Heart Rate is Prevented by Atropine. Brit. Heart J; 1969: 31, 670.

2. Blase A. Carabello. Vasodilators in Aortic Regurgitation — Where Is the Evidence of Their Effectiveness? N Engl J Med 2005 353;13: 1400-2

3. Mariell Jessup and Susan Brozena. Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007-18.

4. Paul T.L. Chiam, Raquel del Valle-Fernández y Carlos E. Ruiz. Terapéutica valvular percutánea. Rev Esp Cardiol 2008; 61(Supl 2):10-24

5. Bonow et al. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated. J. Am. Coll. Cardiol 2008;52;e1-e142

6. Michael R. Zile and William H. Gaasch,. Heart Failure in Aortic Stenosis — Improving Diagnosis and Treatment. N Engl J Med 2003; 348;18 1735-6

7. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders 2007.

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