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Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología Nuestra experiencia
Fernando M Stengel1 y Federico Zapata2
RESUMEN: Presentamos nuestra experiencia con el láser C02 Coherent 5000 Ultrapulsado conCPG - "Generador Computarizado de Patentes" - en el tratamiento de diversas dermatosis y en el rejuvenecimiento facial. Definimos las características de los rayos láser, su interacción con la piel y el Protocolo usado en la Unidad Láser.
ABSTRACT: We present our experience with a Coherent 5000 C02 laser with CPG far the treatment of multiple dermatoses and far facial resurfacing. Laser characteristics, skin-laser interactions and the operative Protocols we have developed are discussed.
1. INTRODUCCION
El acrónimo LASER surge del inglés Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation. Describe el proceso foto-físico que produce el rayo láser. Los rayos láser tiene las siguientes propiedades: son colimados - no divergen unos de otros, lo que les da direccionalidad; son monocromáticos - tienen una sola longitud de onda que depende del tipo de fuente (rubí, C02, etc), lo que permite seleccionar el tipo de láser para adecuarlo a las características del tejido blanco; son coherentes - las ondas electromagnéticas se trasladan en fases u ondas coincidentes, lo que permite disparos con muy alta energía. En 1959, T. Maiman diseña el primer prototipo de láser estimulando un cristal de rubí para producir una luz láser roja. L. Goldman (1963) es el primero que publica una experiencia preliminar sobre los efectos de un láser sobre la piel1•
El láser de C02 se desarrolló en los Laboratorios Bell (E.E.U.U.) a partir de 1964. Emite rayos continuos de alta intensidad en el sector "infrarrojo B" o lejano - 10.600 nm, longitud de onda muy bien absorbida por el agua. Por su capacidad de cortar y vaporizar tejidos con alto contenido de agua y su propiedad de fotocoagular los vasos sanguíneos, se lo denominó el "bisturí sin sangrado". Sus primeras indicaciones fueron en oftalmología, para fotocoagular los vasos de la retina2.
L.M. David y colaboradores (1989) fueron los primeros en concebir el uso del láser co2 para tratar la piel facial fotodañada3. Usaron un equipo de emisión continua para vaporizar las capas superficiales de la piel, lo que provocaba una gran absorción de energía en los te-
' Servicio de Dermatología, Instituto Universitario CEMIC
2 Cirujano Plástico
Recibido: t 7- 1-2003. Aceptado para publicación: 5-3-2003.
Arch. Argent. Dermatol. 53:195-205, 2003
jidos tratados, con daño térmico excesivo y no controlable en los tejidos subyacentes (dermis). Los primeros equipos láser co2 de emisión continua inducían cicatrices anómalas y discromías con una frecuencia inaceptable4.
1.1 TERMOLISIS SELECTIVA
La teoría sobre la destrucción de tejidos por termolisis selectiva propuesta por Anderson y Parrish en 19835 cambió el rumbo de los equipos láser para medicina. Se desarrollaron equipos pulsados (no de emisión continua) muy eficaces, que proporcionaban resultados predecibles, reproducibles y seguros6.
El principio de fototermolisis se basa en el reconocimiento del fenómeno del "Tiempo de Relajación Térmica" (TRT) que es propio de cada tejido y corresponde al tiempo que el tejido tarda en enfriarse un 63% luego del impacto de energía. El TRT de la piel humana es de aproximadamente 695 µs - microsegundos (0,695 ms -milisegundos en algunos textos). Si administramos la energía láser en un tiempo igual o menor al TRT, evitaremos la acumulación excesiva de calor en la dermis. Se ha comprobado que la piel humana tolera tiempos de hasta 1000 µs (1 ms) sin necrosis por coagulación clínicamente significativa de la dermis superficial - por ende, sin cicatrices.
Otro factor importante es la cantidad de energía que se debe administrar en cada disparo. Dado que el disparo debe ser muy breve (1000 µs o menor), se requieren emisores de energía muy alta para lograr la inmediata vaporización de la epidermis. Para la piel humana y el láser C02, la cifra es de 4 a 5 Joules/cm2.
Con una longitud de onda apropiada (por ej.: C02 -10.600 nm), una cantidad suficiente de energía emitida
195
'
Fernando M. Stengel y Federico Zapata
CUADRO 1 TERMINOLOGIA LASER
Energía: capacidad de hacer un trabajo: Joules
Potencia: perfomance del trabajo = Energía x tiempo; Joules x segundo = Watt
Densidad de Potencia = lrradiancia: Potencia / superficie;
Watts/ cm2
Dosis= Fluencia: lrradiancia x tiempo; Joules/ cm2
Energía de un Pulso: la energía de un pulso láser C02: mJoules
en un tiempo determinado (pulsos menores a 1000 µs), se logra una ablación con mínimo daño a los tejidos subyacentes. con precisión y reproducibilidad controladas.
1.2 INTERACCIÓN LASER-PIEL
La respuesta a la absorción de un rayo láser C02 sobre la piel es diferente en la epidermis que en la dermis. El alto contenido de agua de la epidermis (capa basal> 70% aproximadamente) permite que el 90% de la energía del rayo sea absorbida en la epidermis.
La dermis contiene 30 a 50% de agua. por lo que absorbe mucho menos energía infrarroja. Pero es exquisitamente sensible al calor, que encoge su matriz en forma reversible entre los 50º y 60º C. A temperaturas de 60º a 70º C y mayores. se producen cambios irreversibles, acortamiento de la matriz colágena y destrucción de las fibras en diferentes grados (injuria por quemadura) 1•
Se describen tres zonas de la piel, de la superficie a la profundidad, que responden en forma diferente a la absorción de energía láser C02• En la primer zona, el calor inducido por el rayo en la superficie (100º C) vaporiza el estrato epidérmico en el acto {20 a 30 micrones con una aplicación o pase del láser Coherent - CPG). Se observa el "burbujeo" del agua intracelular producido por el disparo y hay necrosis instantánea sin producción de carbón. La dermis subyacente absorbe calor por conducción, se deshidrata y encoge. La segunda zona (>70º C), sufre un daño irreversible con desnaturalización de las proteínas y necrosis celular; se desprende como detritus durante el proceso de re-epitelización aproximadamente a los 7 días. En la tercer zona {<60º C), la más profunda, ocurren cambios reversibles sin necrosis; es donde la acción láser induce la síntesis de colágeno, detectable clínicamente entre los 4 a 6 meses, como un aumento de la firmeza o turgencia de la dermis7.
Se reconoce así la importancia de producir una ablación epidérmica y una necrosis térmica en la dermis perfectamente controladas, a fin de evitar la inducción de cicatrices. Con buenos equipos, pacientes bien seleccionados y experiencia se logra una precisión, reproducibilidad y seguridad en la ablación de tejidos, difícil de obtener con la dermabrasión, los peelings químicos o el bisturí. Enfatizamos la importancia de conocer las caracte-
196
rísticas de cada equipo láser C02, dado que sus efectos sobre la piel son diferentes entre sí.
1.3 LASER co2 ULTRAPULSADO y VARIEDADES ACTUALES
En 1990, Coherent Laser Corp. (E.E.U.U) introduce el primer láser de co2 ultrapulsado de alta energía (emite el rayo como una corriente de pulsos que respetan el TRT). El procesador CPG (Generador Computarizado de Patentes) genera automáticamente disparos con características programables, lo que ha simplificado mucho la técnica. Este equipo es el estándar comparativo de todos los equipos que lo sucedieronª.
Sharplan lanza sus modelos "Silk Touch" y "Feather Touch" de emisión continua, con un microprocesador que mueve el rayo láser sobre el tejido, de tal forma que evita el calentamiento excesivo de los tejidos.
El láser Erbium-YAG (YAG: Ytrium-Aluminum- Garnet), con una longitud de onda de 2.940 - 2.300 nm -Infrarrojo A o cercano, es útil para casos con poco fotodaño y arrugas mínimas - trata más a la epidermis. Sus efectos sobre el colágeno son limitados9.
2. MATERIALES Y METODOS
2.1 LASER C02
Equipo Láser Coherent 5000, Ultrapulsado con CPG. Produce pulsos de hasta 500 mJoules, con una duración de 600 a 1000 µs. El "scanner'' CPG permite disparos de diferente energía, distintos formatos y tamaños (patrones). Cada disparo barre ("escanea") toda la superficie de la patente elegida. El CPG permite tratar la piel en forma rápida y reproducible.
2.2 INDICACIONES. SELECCION DE PACIENTES1().12
Las indicaciones que más satisfacciones nos han dado son las siguientes:
a) Rejuvenecimiento facial: fotoenvejecimiento Tipos11, 111 y IV (Glogau). El tipo IV exige cirugía complementaria para corregir las arrugas gravitacionales.
b) Tratamiento precoz de cicatrices lineales faciales(no cicatrices atróficas anchas).
c) Nevos epidérmicos.d) Queilitis actínica.e) Rinofima (con/sin radiofrecuencia asociada).La indicación más importante es el tratamiento del
fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con fototipo de piel 1 a 111 (Fitzpatrick). Dentro de los signos que se tratan en estos pacientes, estimamos su porcentual de mejoría:
1. Arrugas finas: corrección 90-100%.2. Arrugas profundas y surcos: 30-60%. Mayor elas
toidosis, menor recuperación.
Arch. Argent. Dermatol.
Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología
3. Arrugas dinámicas (por contracción muscular): sólo se atenúan mínimamente al mejorar la cantidad de neo-colágeno sintetizado por la dermis a partir de la 41ª semana post-láser y hasta el 510 u sv0 mes. pero no por corrección de la arruga en sí. Requieren tratamiento combinado con toxina botulínica.
4. Discromías: 90-100 %. Las asociadas con el fo-toenvejecimiento son eliminadas por el láser con mayor precisión que otros métodos como ácido tricloroacético, nitrógeno líquido o dermoabrasión. Respecto a las lesiones pigmentadas, no deben tratarse sin biopsia previa, para confirmar su benignidad. Ej.: nevos melanocíticos - nevo displásico, carcinoma basocelular pigmentado.
5. Elasticidad / turgencia cutánea: Se incrementa, especialmente en los pacientes a los que se le efectúa más de un pase, por un efecto térmico que induce colágeno-neogénesis. Este efecto no reemplaza a una ritidectomía facial ya que el láser no repara la fibra elástica vencida.
Hay muchas otras indicaciones para el láser de C02,tales como la extirpación de queratosis actínicas y seborreicas, verrugas vulgares, vaporización de condilomas virales, manchas solares aisladas, siringomas, papilomas de cuello, onicocriptosis, etc13. Como hay opciones terapéuticas de eficacia similar y más económicas, enfatizamos aquellos procedimientos donde el uso del láser hace una diferencia significativa. No hemos empleado este método para lesiones malignas, a pesar de los casos presentados de enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat y carcinoma basocelular superficial tratados exitosamente 14•18.
2.3 LAS CONTRAINDICACIONES DE UN LASER co2 PARA REJUVEN ECIMIENTO FACIAL SON19:
Contraindicaciones absolutas (Cuadro 2). Contraindicaciones relativas - casos con manejo más prudente (Cuadro 3)
Para otros usos médicos, estas contraindicaciones se reducen sensiblemente. Todos los pacientes deben comprometerse a evitar las exposiciones solares directas en las zonas tratadas y extremar los cuidados de fotoprotección durante 4 a 6 meses post tratamiento.
2.4 PROTOCOLO PREOPERATORIO
No se requiere la misma evaluación en un paciente al que se le tratarán áreas pequeñas (ej. rinofima), que aquél al que se le efectuará un láser facial completo. En los últimos se solicitan estudios de laboratorio, ECG y Rx de tórax. Clasificado el paciente según el criterio de riesgo de la American Society ot Anesthesiology (ASA), sólo aquellos ASA 1 = paciente en estado de salud normal, son pasibles de ser tratados. En todos los casos, se
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CUADRO 2 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Psiconeurosis- adicciones (alcohol -drogas) Antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide Antecedentes de hiper o hipopigmentación postinflamatoria Tratamiento con isotretinoína p.o en los últimos 1 2 meses (mínimos 6 meses) Infección herpética activa Injertos de piel no facial (pobre en anexos) Antecedentes de vitiligo Embarazo Riesgo quirúrgico aumentado por causas médicas Expectativas irreales.
CUADRO 3
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Piel fototipo IV o pieles más oscuras Tratamientos previos con láser y "peelings" químicos I dermoabrasiones. Hiperlaxitud palpebral (riesgo de ectropion) Cigarrillo: grandes fumadores -retardo cicatrización (evaluación respiratoria) Diabetes tipo 1 Herpes recurrente en el área a tratar Medicaciones fotosensibilizantes
solicitan análisis de laboratorio y ECG con riesgo quirúrgico.
En pacientes con tototipo de piel 11-111 o más, usamos cremas hidratantes con ácido retinoico e hidroquinona dos a cuatro semanas previas al procedimiento. No estamos convencidos sobre su verdadero beneficio para prevenir la hiperpigmentación post-láser2021.
Para tratar superficies grandes, se indica rutinariamente un sedante (alprazolam) la noche previa y por la mañana, y profilaxis antibiótica con ciprotloxacina 500 mg/1 comprimido cada 12 horas, comenzando 12 horas antes de la cirugía. Como profilaxis herpética, siempre valaciclovir 500 mg/1 comprimido cada 12 horas. Si el paciente es de sexo femenino y tiene antecedentes de candidiasis genital, tluconazol 50 mg/d en forma profiláctica. Por el promedio de edad de muchos pacientes, efectuamos un retuerzo con vacunación antitetánica en el período pre-operatorio.
2.5 DOCUMENTACION FOTOGRAFICA -CONSENTIMIENTO QUIRURGICO
Es fundamental obtener fotografías "pre-post láser", como un documento de la historia clínica, con valor diagnóstico y médico-legal.
El Consentimiento se le hace firmar rutinariamente a todos los pacientes previo a la intervención. Figuran el diagnóstico, el plan terapéutico, el tipo de anestesia y
197
Fernando M. Stengel y Federico Zapata
las áreas a ser tratadas. Se enfatizan las posibles complicaciones que pueden presentar estos tratamientos (ver 2.8)19.
2.6 ACTO OPERATORIO
El procedimiento puede ser efectuado excepcionalmente con anestesia tópica {lesiones pequeñas y localizadas); anestesia local; sedación IV y anestesia local, o anestesia general con intubación endotraqueal. La elección depende de la magnitud del procedimiento, los antecedentes. estado actual de salud y el perfil de la personalidad del paciente11.
Se deben tomar todos los recaudos de bioseguridad, tanto para el paciente (protección de globos oculares; tubo endotraqueal blindado por el riesgo de combustión por 0
2), como para el equipo quirúrgico (lentes protecto
res; aspirador de gases; barbijos)22• Para los procedimientos de láser facial, debe evitarse
la superposición de áreas "!aseadas", ya que ello genera carbón y un mayor efecto térmico que el deseado, con los consecuentes riesgos de cicatrización. Las técnicas son diferentes según la intención terapéutica y el tipo de lesión a tratar23.
2.7 POST-OPERATORl01124
• Inmediato: recuperación de la anestesia general (normalmente 4-6 horas); se aplica vaselina sólida en todala superficie tratada (capa delgada) y compresas húmedas heladas.
• Mediato: 2d0 al 7mo /1 O mo día. Tratamos a nuestrospacientes mediante cura expuesta. Permite un monitoreo constante de la herida, una rápida detección deinfecciones y se puede evaluar el ritmo y grado dere-epitelización con más facilidad. Con una UnidadLáser organizada para el seguimiento de pacientes,es una opción válida, máxime si se considera el costoactual de las membranas semi-oclusivas en nuestromedio. No es tan cómoda como la cura oclusiva conmembranas y es más complicada para el paciente(mayor demanda de cuidados y de contención). En este período se debe evitar la formación de costras, por lo cual se indican varias aplicaciones diarias devaselina alternando con paños fríos y húmedos con una solución astringente de H202 de 1,4 volúmenes ysolución de Burows diluida como antiséptico local. Se aconseja la ducha tibia completa y el lavado del cabello a partir de las 36 horas. Cuando la reepitelización es evidente, entre el 410 y el 7 mo día {dependiendo de la zona y profundidad del procedimiento) se cambia la vaselina por cremas hidratantes no perfumadas -sin propilenglicol- y se suspenden las compresas, reemplazándolas por spray de agua termalestéril.
• Alejado: 7mo / 1 orno al 3ov0 día. Una vez establecida
198
la reepitelización, puede iniciarse un tratamiento con corticoides tópicos (hidrocortisona 0,5 al 1 % crema), vitamina C tópica, 2 veces por día, hidratación, drenaje linfático suave, protección solar (SPF 30 +) y sombra permanente (sombrero).
2.8 COMPLICACIONES
Pueden ser tempranas y/o tardías11 25·28.
Tempranas: hasta completar la reepitelización • Edema: es transitorio {24-72hs) y de simple resolu
ción. Raramente persiste luego del 41º día. Se utilizamedicación antiinflamatoria p.o, compresas frías y seindica la postura semisentada.
• Infección: es la complicación más importante dentrodel período de reepitelización. Habitualmente se produce a partir del 3er día post-operatorio. Debido a la ausencia de epidermis, a menudo se manifiesta en forma atípica (Ej.: el herpes no desarrolla vesículas;la candidiasis adopta un color rojo brillante sin pústulas).
• Prurito. infrecuente pero en ocasiones intenso. Importante causa de excoriaciones que deben ser evitadas. Indicamos guantes de algodón e hidroxicina p.o.a altas dosis. Si el prurito es localizado, puede presagiar la aparición de una cicatriz hipertrófica.
• Ardor/ dolor. habitualmente está ligado a la presencia de edema importante o puede ser un síntoma precoz de una infección en curso. Diagnosticada su etiología, se indica el tratamiento específico. Como medicación de base, usamos analgésicos orales.
• Hipersensibi!tdade intolerancia a múltiples productos tópicos, particularmente antibióticos, hidratantes y jabones. La mayoría de estas reacciones son de naturaleza irritativa. Usamos vaselina o vaselina hidratada (tipo Aquaphor USP)
• Tatua/e transitorio por solución de Monsel. Mejor evitarlo como hemostático.
Tardías:• Eritema persistente: casi siempre resuelve en forma
espontánea, pero puede persistir por varios meses.Mediante tratamientos locales (compresas frías) sepuede paliar transitoriamente. Debe promoverse eluso de maquillajes correctivos para paliar las molestias estéticas y calmar la ansiedad.
• Cicatriz hipertrófica: aparece a partir del 6º - 7º día.Más frecuente a partir de la 2d• semana y en áreastratadas más profundamente y/o con menor capacidad de reepitelización (menor cantidad de anexoscutáneos como el reborde mandibular). Aparecencomo sobreelevaciones rojizas de superficie brillante. Deben ser tratadas inmediatamente con corticoterapia tópica, 5-fluorouracilo tópico y compresión. Elláser vascular puede ser útil.
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Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología
Milium: es una complicación frecuente. Entre el 15 y el 25 % de los pacientes pueden presentar formas mínimas; en ocasiones, son muy numerosas y se distribuyen en toda el área tratada. Se eliminan fácilmente. Hiperpigmentación: aparece en aquellos pacientes que no han tomado los recaudos antisolares necesarios o en pieles fototipo 111 y IV. Su tratamiento, en base a hidroquinona, ha sido efectivo en todos los casos, revirtiendo en 4 a 8 semanas. El maquillaje cubritivo aplicado sobre una pantalla protector solar (FPS 30+) es particularmente útil. Se han descrito casos en pieles 11.
• Hipopigmentación: es la complicación más severa delláser facial completo y la más difícil de tratar. Depende de la apoptosis melanocítica inducida por el láser o de una disfunción del melanocito que repuebla elárea tratada. Puede aumentar con el tiempo. Casi todos los casos tratados tienen grados mínimos de hipocromía homogénea que no compromete el resultado final.
3. RESULTADOS
Toda aplicación de láser es un procedimiento médico. Nunca usamos el término "láser cosmético". Los tér-
minos "laser light'' - "laser week-end", pueden inducir a errores respecto a las características del procedimiento con un láser C02.
CASUISTICA
Caso 1. Nevo epidérmico Varón con un nevo epidérmico lineal y pigmentado en el
hemitórax derecho (Figs. 1 a 4). Control a los 36 meses: se observan puntos de recidiva, coincidentes con la presencia de máculas hiperpigmentadas en el control previo a los 24 meses post-láser. Paciente muy satisfecho con los resultados29.
Caso 2. Fotoenvejecimiento Mujer con fotodaño marcado y antecedentes de múlti
ples carcinomas basocelulares extirpados de las regiones de la glabela y subpalpebral izquierda. Blefaroplastia con laxitud palpebral moderada. Elige la opción láser en conocimiento que tiene arrugas gravitacionales que superan la capacidad del método para revertirlas (Figs. 5 a 8). Recuperación excepcionalª 9 11.
Caso 3. Quelitis30 Mujer que consulta por labios secos, hiperqueratósicos
y descamativos, en zonas con escamas hiperqueratósicas
Caso 1. Fig. 1: nevo epidérmico pigmentado - se observa un área tratada de prueba. Fig. 2: 4 días post-láser. Fig. 3: a los 24 meses. Fig. 4:
a los 36 meses. Señalamos el aumento de pigmentación.
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Caso 2. Figs. 5 y 7: pre-láser; 6 y 8: post-láser. Fotoenvejecimiento - cicatrices post -extirpación de epiteliomas basocelulares. Destacamos
mejoría de la cicatriz de puente nasal y el aumento de la turgencia general (efecto de deposición de neo-colágeno).
adherentes, de 3 años de evolución. No respondió a medidas conservadoras: fotoprotección, cremas o ungüentos lubricantes, con corticoides de alta potencia, con 5-fluorouracilo y calcipotriol. Una biopsia revela cambios compatibles con una queilitis actínica en zonas erosionada (Figs. 9 y 1 O). Excelente respuesta inmediata con recurrencia a los 7 meses; actualmente controlada con corticoides tópicos.
Caso 4. Xantelasma Mujer con xantelasmas normolipémicos extensos bipal
pebrales de varios años de evolución. No respondió bien a tratamientos tópicos con ácido tricloroacético. La mejoría (> 75%) persiste luego de 30 meses de seguimiento3'(Figs. 11 y 12).
Caso 5. Rinofima Varón con rinofima. Predominio de hiperplasia sebácea
sobre el componente angioide. Sin tratamientos previos. Se le efectúa ablación con radiofrecuencia y 4 pases de láser con CPG. A los 20 meses, queda una pequeña cicatriz no retráctil sobre el ala derecha que el paciente no desea tratar (Figs. 13 y 14.). El láser C02 con CPG no logra ablaciones profundas por el alto contenido de sebo (ausencia de agua) en el tejido afectado32.
200
Caso 6. Xantogranuloma necrobiótico Varón con xantogranuloma necrobiótico de 15 años de
evolución y paraproteinemia - cadena kappa, sin evidencia de mieloma. Lesiones faciales xantomatoides, a predominio periocular, submandibular y en cuello. Múltiples xantogranulomas típicos en el tronco y miembros. Antecedentes de blefaroplastia bilateral superior, para eliminar los depósitos que le impedían mantener los ojos abiertos. Se le realizan tres sesiones láser y se extirpan las masas más prominentes con radiofrecuencia (Figs. 15 a 18). Quimioterapia para intentar frenar la recidiva, sin respuesta. A los 18 meses, las lesiones se extienden comprometiendo además la frente y mejillas. Las zonas palpebrales, muy mejoradas, presentan recidivas a los dos años. No encontramos otras referencias sobre terapia con láser para esta afección.
Caso 7. Esclerosis tuberosa Joven de 14 años con esclerosis tuberosa y angiofibro
mas faciales muy evidentes; no presenta manifestaciones sistémicas de su enfermedad. Resultado moderadamente bueno; persisten lesiones sobreelevadas y eritema. Hemos propuesto: aplanar los angiofibromas con radiofrecuencia; luego tratar el lecho con láser de C02; finalmente tratar el eritema residual con un láser vascular33 (Figs. 19 y 20).
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Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología
Caso 3. Fig. 9: pre- láser. Queilitis hiperqueratósica crónica con cambios disqueratósicos leves. Fig. 1 O: post-láser, buena respuesta - ver
texto - recidiva sin disqueratosis. Caso 4. Fig. 11: pre-láser. Xantelasma palpebral izquierdo, profundo. Fig. 12: post-láser. A los dos meses, muy buena respuesta con mínimo
eritema residual que desapareció a los seis meses.
Caso 8: Cicatrices de acné Cicatrices de acné poco profundas (en general, la der
mabrasión con cepillo o fresa es superior). Usando el Laser Coherent sin CPG y con el haz pulsado desenfocado puede profundizarse el tratamiento mucho más, pero ello aumenta el riesgo de cicatrices y discromías34.
4. DISCUSION
Los conocimientos necesarios para emprender la terapéutica con láser de C02 no son complicados y están al alcance del dermatólogo. Compartir un equipo láser tiene ventajas de costo y operativas. Un dermatólogo y un cirujano plástico pueden complementarse y potenciar su accionar, aportando experiencias y enfoques diferentes. La Unidad Láser nos ha permitido ganar experiencia más rápido y seguramente, evitar o corregir errores34 35.
El láser de C02 está sub-utilizado en dermatología. Ello perpetúa el ciclo vicioso de "alto costo? subutilización" que sólo puede revertirse si los equipos se usan más frecuentemente. Sin duda la falta de acceso a la tecnología láser del promedio de los dermató-
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lagos refuerza esta tendencia. En nuestra experiencia, ésto se percibe en las derivaciones para tratamientos láser co2 por parte de los dermatólogos: ante la opción de referir a su paciente a un cirujano plástico o a un dermatólogo - ambos especializados en láser, el primero recibirá la absoluta mayoría de las derivaciones.
El "caso ideal"
La heliodermatosis facial severa con queratosis actínicas múltiples, discromías, leve a moderada hipotrofia cutánea asociada con laxitud dérmica, con o sin antecedentes de epiteliomas. El paciente ideal para un láser de rejuvenecimiento facial tiene las siguientes características:
• Fototipo de piel 1 - 11; <de 60 años; no gran fumador(<1 O cigarrillos/d).
• Moderado a importante fotoenvejecimiento; arrugasgravitacionales moderadas.
• Nivel de expectativa acorde con las característicasde su dermatosis. Los resultados que se obtienen en estos pacientes
201
Fernando M. Stengel y Federico Zapata
Caso 5. Fig. 13: Pre-láser. Rinofima. Fig.14: post-láser. Se usó corte con radiofrecuencia en ambas alas nasales para eliminar los tejidos más
hipertróficos.
son excelentes.
Cirugías concomitantes:
Se ha hablado mucho en cirugía plástica sobre la indicación de asociar un procedimiento "láser facial total" a un procedimientos de ritidectomía facial ("face lift"). Sin duda, el factor limitante es la vascularización del colgajo levantado en el acto quirúrgico y el posible efecto inductor de isquemia del láser simultáneo. La técnica más segura para asociar es la ritidectomía frontal, y la de menor seguridad, la ritidectomía de mejillas y cuello. En la última, lo aconsejado es el "laseado" con energía completa del tercio medio de la cara, efectuando un "!aseado" más suave en el límite del despegamiento o levantamiento del colgajo35.
Cigarrillo y láser: es importante que el fumador reduzca el consumo de cigarrillos (a no más de 2 cigarrillos diarios) o lo suspenda 2 semanas antes del procedí-
202
miento y hasta el momento en que se ha re-epitelizado la zona36.
La toxina botulínica tipo A actúa eficazmente sobre las arrugas dinámicas del tercio superior de la cara. Se aconseja inyectar a las personas que se someterán a un láser facial total, para permitir que el desarrollo de la colágeno-neogénesis se produzca en áreas no sometidas a plegamientos por contracción muscular (glabela, frente y zonas periorbitarias externas)37.
5. CONCLUSIONES
a) La aplicación de rayos láser ha ganado una posición destacada en la terapéutica de diversas afecciones cutáneas. Hay indicaciones precisas y diferentes equipos que responden a los distintos requerimientos terapéuticos dermatológicos.
b) En nuestro medio, son pocos los dermatólogos quehan incorporado el método a su práctica médica. Pen-
Arch. Argent. Dermatol.
Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología
Caso 6. Foto 15. Pre-láser: Xantogranuloma necrobiótico palpebral inferior derecho. Fig. 16: un año post-láser. Observar placa amarillenta
malar en zona no tratada. Fig. 17: pre-láser párpado superior e inferior izquierdo. Fig. 18: post-láser, el paciente vuelve a movilizar el párpado.
samos que son dos las razones que explican esta situación:
1. El costo de los equipos y la situación de la especialidad, que enfrenta limitaciones económicas importantes.
2. Una actitud expectante y un tanto negativa ante loque significa comprometerse con una técnica que obliga al operador a adquirir destrezas y lidiar con situaciones quirúrgicas para las cuales el dermatólogo promedio no está preparado.
c) Retrospectivamente, los muy pocos casos de pacientes insatisfechos, fueron seguramente mal seleccionados por nosotros. La adhesión fiel a las "Contraindicaciones absolutas y relativas" del láser co2 es la mejor forma de evitar problemas.
d) Para lograr un rejuvenecimiento importante conuna epidermis renovada y una dermis mejorada se requiere llegar a la dermis superficial con suficiente energía térmica para provocar necrosis de coagulación superficial. Ello va acompañado necesariamente de una recuperación más lenta y un eritema más prolongado. Hay también, un riesgo potencial mayor de infecciones, cicatrices y discromías.
f) Hay pacientes que requieren tratamientos comple-
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mentarios al láser para lograr una mejoría significativa. Si bien se puede hacer láser de rejuvenecimiento facial antes o después de una cirugía de rejuvenecimiento convencional, a veces "el orden de los procedimientos altera el resultado final". Si el problema está centrado en arrugas faciales gravitacionales con gran laxitud cutánea, la cirugía convencional debe preceder al láser.
g) La indicación más importante e impactante en dermatología es el tratamiento de casos seleccionados con heliodermatosis severa facial, con o sin antecedentes de carcinomas. No conocemos ninguna terapéutica capaz de brindar resultados equiparables.
Patologías como la queilitis actínica (abrasiva); el rinofima; ciertos nevos epidérmicos; el tratamiento precoz de cicatrices quirúrgicas lineales y las cicatrices superficiales post- acné merecen ser considerados para tratamiento láser de C02. La biopsia previa de lesiones con sospecha de malignidad (particularmente las pigmentadas melanocíticas) es obligatoria.
BIBLIOGRAFIA
1. Me Burney, E.I.: Physics of Resurfacing lasers. En: Coleman,
203
Fernando M. Stengel y Federico Zapata
Caso 7. Fig. 19: pre-láser: esclerosis tuberosa - angiofibromas. Fig. 20: post-láser al año. Mejoría moderada - persisten pápulas bien perceptibles y eritema leve.
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