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LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA
Uomo di 52 anni, altezza 175, peso 87 Kg, BMI 28
Colesterolo totale 320Colesterolo HDL 45Trigliceridi 150Colesterolo LDL 245
PA 135/90FumatoreNon diabete
LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA
• Definizione del tipo di Dislipidemia– Colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi
(lipidogramma e classificazione di Fredrickson)
• Diagnosi differenziale tra forme primitive (genetiche) e forme secondarie. Identificazione delle principali forme secondarie– Creatininemia, azotemia, es urine, glicemia, curva da carico
orale di glucosio, FT3, FT4, TSH, transaminasi, fosfatasi alcalina, GT, bilirubinemia, amilasemia
• Esame clinico– Ricerca di xantomi (tendinei, piani, eruttivi), xantelasmi, – presenza di complicanze dell’arteriosclerosi (pregresso IMA,
aterosclerosi carotidea, vasculopatia periferica ecc.)
• Indagine familiare– Ricerca di anamnesi positiva per eventi cardiovascolari
precoci nei familiari di 1° grado, studio dell’iperlipoproteinemia nei familiari affetti (costruzione di alberi)
Caratteristiche cliniche eterozigote● ipercolesterolemia: LDL-C 95°
percentile (195 mg/dL)● xantomi tendinei : tendine Achille,
estensori dita,tricipite (duri, mobili), tibia, inserimento tendinepatellare (non mobile), frequenti tendiniti
● arco corneale● CHD precoce
Ipercolesterolemia familiare (FH)
Gli eterozigoti sono 1 su 500 nella popolazione generale.Presentano fin dalla nascita valori circa doppi di colesterolo LDL rispetto alla norma, cominciano a manifestare di solito a partire dai 30 anni xantomi cutanei e segni clinici di ischemia coronarica.
Step 1
Identificazione del paziente
Fondazione SISA - LIPIGEN
Sicura >8Probab. 6-8Possib. 3-5
Le Ipercolesterolemie Le Ipercolesterolemie GeneticheGenetiche
Ipercolesterolemia Poligenica Interazione di fattori genetici multipli con fattori ambientali (dieta)
Iperlipidemia Familiare Combinata Aumentata produzione epatica di ApoB e di VLDL con conseguente estrema variabilità del fenotipo dislipidemico nel soggetto e nei familiari.
Ipercolesterolemia FamiliarePatologia autosomica dominante a carico del recettore delle LDL (forma classica) o altre forme
Cosa si sarebbe dovuto fare alla diagnosidi dislipidemia
- Diagnosi di tipo di dislipidemia
- Diagnosi differenziale tra forme primitive e forme secondarie
- Valutazione del rischio CV globale
- Inizio della terapia appropriata, fissando gli obiettivi terapeutici
Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella
di chi non ne ha nessuno
Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio
• Questi fattori sono:
“Nove fattori di rischio, facilmente misurabili,
“spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici”
L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto
Fumo IpertensioneDiabete DislipidemiaObesità addominale
Stress, Inattività fisicaScarsa assunzione di frutta e verdura Nulla assunzione di alcol
Studio INTERHEART Lancet 2004;364:937-952
Bassorischio
Altorischio
Esami strumentali
Buon senso clinico e algoritmi
RischioIntermedio
Mortalità % a 6 anni per Indice di Winsor
IW <0,90 IW >0,89
Mortalità totale 5,9 1,7
Mortalità per CVD 1,6 0,3
Infarto miocardio 2,0 0,9
Newman AB et al. ATVB 1999;19:538-545
● Metodologia rapida e poco costosa per diagnosi di arteriopatia obliterante. Ben standardizzata e relativamente semplice
● Predittiva di Morbilità e Mortalità cardiovascolare
● Informazione aggiuntive sul rischio cardiovascolare in persone > 50 anni (fumatori, diabetici)
Indice di Winsor
Spessore Medio IntimaleCome si misura - 2
● Valutazione eco-Doppler● Videoregistrazione● Stampa immagine da
videoregistratore● Scansione immagine o
cattura da video● Ottimizzazione immagine
con ausilio computer● Analisi per mezzo di
apposito software di 3 segmenti di a. carotide comune 1 cm prossimalmente al bulbo e privi di placche
Riproducibilità:
CC (r 0,96)CV (3,3%)
Valore delle varie indagini strumentali
● Indice caviglia-braccio (Winsor): soggetti >50 anni con rischio cardiovascolare intermedio o alto (es. fumatori o diabetici)
● Ultrasonografia carotidea: utile in soggetti asintomatici >45 anni
● Reattività vascolare dell’arteria brachiale: utilità nella pratica clinica ancora non dimostrata
Prevention conference V, Circulation 2000;101:e16-e22
Cosa si sarebbe dovuto fare alla diagnosidi dislipidemia
- Diagnosi di tipo di dislipidemia
- Diagnosi differenziale tra forme primitive e forme secondarie
- Valutazione del rischio CV globale
- Inizio della terapia appropriata, fissando gli obiettivi terapeutici
Recettore LDL
Acetato
LDL
HMG-CoAReduttasi
Colesterolo
Statine: meccanismo di inibizione
SinvastatinaAtorvastatinaRosuvastatina
Adattato da Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principi di Medicina Interna. 14a ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2439-2450;Shepherd J. Eur Heart J Suppl 2001; 3(suppl E): E2-E5; Homan R, Krause BR. Current Pharm Design 1997; 3: 29-44.
Le due fonti di colesterolo
I livelli plasmatici di colesterolo derivano sia dalla produzione sia dall’assorbimento intestinale
Produzione endogena di colesterolo (VLDL, IDL, LDL)
Fegato75%
biliare
25% con la dieta
Colesterolo
Assorbimento intestinale del colesterolo (chilomicroni, TG, fitosteroli)
STATINA
Colesterolosintetizzato
assorbito
Colesterolo
EZETIMIBE
Intestinotenue
Il colesterolo intestinale deriva dalla bile (~75%) e dalla dieta (~25%)1
Circa il 50% viene assorbito nel plasma2
Duplice inibizione
Vaso sanguigno
VLDL = lipoproteine a densità molto bassaIDL = lipoproteine a densità intermediaTG = trigliceridi
1. Shepherd J. Eur Heart J Supplements. 2001:3(suppl E): E2-E5.2. Homan R et al. Curr Pharm Design. 1997;3:29-44.
Doppia inibizione dell’assorbimentoe della produzione di colesterolo
L’assorbimento del colesterolo
Colesterolo
NPC1L1
Colesteroloesterificato
ABCG5/G8
ACAT
Linfa Enterocita LumeIntestinale
Altmann SW et al.Niemann-Pick C1 Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science 2004;303:1201-1204
EZETIMIBE
DISLIPIDEMIE
IPERCOLESTEROLEMIEIPERTRIGLICERIDEMIEIPERLIPEMIA COMBINATA
Farmaci ipotrigliceridemizzanti
Fibratibezafibratogemfibrozilfenofibrato
Benfluorexcolestiraminadetastrano
Omega 3 trigliceridi (PUFA)
DISLIPIDEMIE
IPERCOLESTEROLEMIEIPERTRIGLICERIDEMIEIPERLIPEMIA COMBINATA
Alcune caratteristiche dell’iperlipidemia familiare
combinata
• Frequente presenza di familiarità positiva per diabete
• Maggiore evidenza fenotipica in presenza di soprappeso ed obesità
• Difficile diagnosi in età infantile ed adolescenziale
• Discreta sensibilità alla dieta
IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATAIPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA
Raggiungere prima gli obiettivi di colesterolo LDL (statina)
Aggiungere, se necessario, terapia con fenofribato
fenotifenotipopo
CTCT LDLLDL HDLHDL TGTG causacausa
IpercolesteroIpercolesterolemia lemia familiare familiare
IIAIIA ↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑
↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑
-- - - ↑↑ genetigeneticaca
Iperlipidemia Iperlipidemia familare familare combinatacombinata
IIA IIA IIB IVIIB IV
↑ ↑ ↑ ↑ --
↑ ↑ ↑ ↑ --
-- ↑ ↑ ↑ ↑ --
genetigeneticaca
Dislipidemia Dislipidemia metabolicametabolica
IVIV -- -- ↓↓ ↑ ↑↑ ↑ DiabetDiabete, SMe, SM
ALCUNE CARATTERISTICHE DELLE TRE PIU’ FREQUENTI DISLIPIDEMIE ATEROGENE
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