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LE FERITE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNACATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)
FERITAFERITASoluzione di continuo recente delle parti molli,Soluzione di continuo recente delle parti molli,
interessante anche il rivestimento cutaneo,interessante anche il rivestimento cutaneo,conseguente ad un traumaconseguente ad un trauma
PIAGAPIAGASoluzione di continuo non recente,con tendenzaSoluzione di continuo non recente,con tendenza
alla guarigionealla guarigione
ULCERAULCERASoluzione di continuo non recente che non haSoluzione di continuo non recente che non ha
tendenza alla guarigionetendenza alla guarigione
LeLe FeriteFerite
La ferita è una soluzione di continuo prodottaLa ferita è una soluzione di continuo prodotta da un agente meccanico.da un agente meccanico.
Le ferite si possono distinguere inLe ferite si possono distinguere in
superficialisuperficiali se se interessano cute e tessuto sottocutaneo interessano cute e tessuto sottocutaneo
profondeprofonde se interessano i piani anatomici sottostanti se interessano i piani anatomici sottostanti
penetrantipenetranti se raggiungono una cavità (toracica,addominale)se raggiungono una cavità (toracica,addominale)
Classificazione delle feriteClassificazione delle ferite
EscoriazioniEscoriazioni
Ferite da taglioFerite da taglio
Ferite da puntaFerite da punta
Ferite lacero-contuseFerite lacero-contuse
Ferite d’arma da fuocoFerite d’arma da fuoco
Ferite a lembo Ferite a lembo
ESCORIAZIONI
Agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute
Danno anatomico limitato ai piani superficiali
Facile porta di ingresso per i batteri
Possibili esiti permanenti da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)
Ferite da taglioFerite da taglio
Meccanismo Meccanismo pressione – stiramento - azione combinatapressione – stiramento - azione combinata
Forma Forma rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,
con o senza perdita di sostanzacon o senza perdita di sostanza
Estensione - ProfonditàEstensione - Profondità
Ferite superficiali o sempliciFerite superficiali o semplici
Ferite complesse Ferite complesse con perdita di sostanzacon perdita di sostanza
a lemboa lembopenetrantipenetranti
Aspetto macroscopicoAspetto macroscopicomargini, fondo, estremi (codette)margini, fondo, estremi (codette)
Ferite da taglioFerite da taglio
Ferite da taglio:Ferite da taglio: sintomi e segni clinicisintomi e segni clinici
Divaricamento dei marginiDivaricamento dei marginidipende da: elasticità del tessuto,mobilità,dipende da: elasticità del tessuto,mobilità,direzione del tagliodirezione del taglio
EmorragiaEmorragiadipende da: profondità ed estensione deldipende da: profondità ed estensione deltessuto lesionatotessuto lesionatopuò essere:capillare o a nappopuò essere:capillare o a nappo venosavenosa arteriosaarteriosa parenchimatosaparenchimatosa
DoloreDoloredipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla sensibilità del soggettosensibilità del soggetto
Limitazioni della funzioneLimitazioni della funzione
Ferite da puntaFerite da punta
MeccanismoMeccanismocompressione di un agente acuminato compressione di un agente acuminato
su un’area corporea limitata.su un’area corporea limitata.
La profondità prevale su lunghezza e larghezza La profondità prevale su lunghezza e larghezza
SuperficialiSuperficiali
ComplesseComplessecon interessamento di vasi e/o nervicon interessamento di vasi e/o nervi
PenetrantiPenetranti
TrapassantiTrapassanti
TransfosseTransfosse
Classificazione delle ferite da puntaClassificazione delle ferite da punta
Dolore modestoDolore modesto
EmorragiaEmorragiaall’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profondeall’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde
Impotenza funzionaleImpotenza funzionale
Possibile ritenzione di corpi estraneiPossibile ritenzione di corpi estranei
Complicanze settiche - tetanoComplicanze settiche - tetano
Ferite da punta:Ferite da punta: sintomi e segni clinicisintomi e segni clinici
FERITE LACERE E FERITE LACERE E LACERO-CONTUSELACERO-CONTUSE
Le forze lesive agiscono Le forze lesive agiscono
sui tessuti con meccanismi disui tessuti con meccanismi di
trazionetrazione
stiramentostiramento
strappamentostrappamento
compressione compressione morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi, morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi,
ruote, cinghie di trasmissione ecc..ruote, cinghie di trasmissione ecc..
Grande variabilità di morfologiaGrande variabilità di morfologiamargini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominatimargini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominati
lesioni singole e multiplelesioni singole e multiple
Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla possibile comparsa di necrosipossibile comparsa di necrosi
Scalpo: Scalpo: strappamento del cuoio capelluto causatostrappamento del cuoio capelluto causato da violenta trazione sui capellida violenta trazione sui capelli
FERITE LACERE E LACERO-CONTUSEFERITE LACERE E LACERO-CONTUSEASPETTO CLINICOASPETTO CLINICO
FERITE DA MORSO DI ANIMALE
Ferite lacero-contuse spesso multiple e complesse
Interessano frequentemente zone di rilevante importanza estetica o funzionale (volto, arti)
Alto rischio di infezione per l’ elevato grado di contaminazione
FERITE D’ARMA DA FUOCOFERITE D’ARMA DA FUOCO
La penetrazione di un proiettile dipende da:La penetrazione di un proiettile dipende da:- forza viva (massa e velocità)- forza viva (massa e velocità)- forma del proiettile- forma del proiettile
Classificazione:Classificazione: a docciaa doccia a setonea setone a fondo ciecoa fondo cieco trapassantitrapassanti da scoppioda scoppio
Ferite d’ arma da fuoco: aspetti cliniciFerite d’ arma da fuoco: aspetti clinici
Solo foro di entrataSolo foro di entrataRitenzione del proiettile nelle parti molliRitenzione del proiettile nelle parti molli
Foro di entrata - Foro di uscitaForo di entrata - Foro di uscita
Complicanze settiche Complicanze settiche tetano - gangrena gassosatetano - gangrena gassosa
FERITE D’ ARMA DA FUOCO
FORO DI ENTRATA FORO DI USCITA
Foro di entrataForo di entratadiametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo; diametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo;
tracce di ustione, affumicatura e tatuaggiotracce di ustione, affumicatura e tatuaggio
Foro di uscitaForo di uscita diametro > di quello di entrata, margini frastagliatidiametro > di quello di entrata, margini frastagliati
FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE
VISCERALI
NEURO-VASCOLARI
SCHELETRICHE
FERITE A LEMBOFERITE A LEMBO
L’agente lesivo agisce tangenzialmente L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessutoalla superficie del tessuto
La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo
cheche lo connette ai tessuti circostantilo connette ai tessuti circostanti
Elevato rischio di necrosiElevato rischio di necrosi
CONTUSIONICONTUSIONI
Non vi è soluzione di continuo della cuteNon vi è soluzione di continuo della cute
I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:soffusione emorragica > ematoma > necrosisoffusione emorragica > ematoma > necrosi
L’entità della lesione dipende oltre che dalle L’entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla
regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità della cute e dei piani sottostanti.elasticità della cute e dei piani sottostanti.
Contusioni lievi: EchimosiContusioni lievi: Echimosi
Contusioni di media gravità: EmatomaContusioni di media gravità: Ematoma
Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)
Contusioni: aspetti cliniciContusioni: aspetti clinici
COMPLICANZE DELLE FERITE
EMORRAGIA
LESIONI DI ORGANI PROFONDI
LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE
LESIONI SCHELETRICHE
ERNIE TRAUMATICHE
FISTOLE INTERNE ED ESTERNE
INFEZIONI LOCALI
GANGRENA GASSOSA – TETANO
CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI
SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE
AGENTI ETIOLOGICI
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI, BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES
BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIAANAEROBI OBBLIGATI, SPORIGENI, PRESENTI NEL TERRENO,
ACQUA INQUINATA, CUTE, INTESTINO, CAVITA' OROFARINGEA
VIA DI PENETRAZIONETRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE ESPOSTE -
INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE
MECCANISMO PATOGENETICOAZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE
DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
SINTOMATOLOGIA LOCALE
EDEMA CON CUTE PALLIDA-VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE
CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE PER PRESENZA DI GAS NEI TESSUTI
MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA - SFACELO DEI TESSUTI.
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE TACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE
SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E SENSO DI ANGOSCIA
TOSSIEMIA GRAVE EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
SINTOMATOLOGIA GENERALE
PROFILASSI RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO
DI OGNI FERITA CONTAMINATATRATTAMENTO ANTIBIOTICO
SIERO ANTIGANGRENOSO
TERAPIASBRIGLIAMENTO CHIRURGICO
SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTOANTIBIOTICOTERAPIA
OSSIGENOTERAPIA IPERBARICATERAPIA INTENSIVA
Importanza di una diagnosi tempestiva !
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani, caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici e convulsivi.
BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIAAnaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo,
ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali).
VIA DI PENETRAZIONEFerite con zone anfrattuose e necrotiche,
ferite penetranti anche minime, ferite infette.
MECCANISMO PATOGENETICOScarso potere del germe di diffondere nei tessuti.
Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.)
Lesione dei neuroni motori dei nervi cranicie di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.
COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
SINTOMATOLOGIATempo di incubazione 7-12 gg.
Trisma, riso sardonico, facies tetanica
Opistotono, emprostotono, pleurostotono
Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattili
Spasmo della glottide, asfissia
Iperpiressia marcata
Sensorio integro
Exitus > 50% dei casi
COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
FORME CLINICHE PARTICOLARI
Tetano localizzato - Tetano viscerale o splancnico Tetano postoperatorio -Tetano puerperale - Tetano dei neonati
PROFILASSIGenerale
VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)
Ferite in soggetti non vaccinati Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione
Ferite in soggetti correttamente vaccinati Eventuale richiamo del vaccino
LocaleSbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche
Corretta medicazione - Rimozione di corpi estraneiAntibioticoprofilassi
TERAPIARicerca del focolaio d' ingresso e suo immediato trattamento
Alte dosi di immunoglobuline umane specificheTerapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita
Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine)Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche.
COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
LA GUARIGIONE DELLE FERITE
La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici cheportano alla riparazione di un tessuto leso
Il risultato del processo biologico è la cicatrice
La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale
GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE
GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE
PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE
INFIAMMAZIONEATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI
COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO (Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)
FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO
ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)
RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI COLLAGENE DI TIPO III
RIEPITELIZZAZIONEMIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI
MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I
AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE
Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorniIl rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi
FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA GUARIGIONE DELLE FERITE
FATTORI GENERALI FATTORI LOCALI
ETA' FORMA E DIMENSIONI
SESSO SEDE
RAZZA CONTAMINAZIONE
COSTITUZIONE EDEMA
SQUILIBRI ORMONALI FORMAZIONE DI EMATOMI
MALATTIE DEL METABOLISMO NECROSI
MALATTIE SISTEMICHE TECNICA DI SUTURA INADEGUATA
IPO-AVITAMINOSI MATERIALE DI SUTURA NON ADATTO
FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE
LOCALI-tipo di ferita-presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose-infezioni-ostacoli meccanici alla chiusura-presenza di corpi estranei ritenuti-fattori iatrogeni
LOCO-REGIONALI-turbe della vascolarizzazione-turbe dell’ innervazione-esiti distrettuali di trattamenti attinici
SISTEMICI-ipo-disprotidemie-carenza di fattori vitaminici (vit. C)-alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)-fattori endocrini (ACTH, Cortisone)-diabete-assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)
CICATRICI PATOLOGICHE
FATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHE
LocaliCicatrizzazione per seconda intenzioneOrientamento della cicatriceNatura dell’ agente lesivo (es. ustione)
Loco-regionalisede (reg. sternale, deltoidea, scapolare sottoauricolare)
Sistemicietà, razza, sesso, fattori costituzionali ed idiopatici
atrofica ipertrofica cheloidea
Produzione di collageno nel processo di cicatrizzazione normaledell’ adulto, del bambino e dell’ anziano
e nei processi di cicatrizzazione patologica (ipertrofica e cheloidea)
SCOPOPROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA
DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI
MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE.
REQUISITI DELLA MEDICAZIONEPERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI
RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHEPROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICA
STIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONEFAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE
LA MEDICAZIONE
SINTESI DEI TESSUTI - SUTURASINTESI DEI TESSUTI - SUTURA
Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento
dei margini di una soluzionedei margini di una soluzione di continuo,ponendo i tessutidi continuo,ponendo i tessutinelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.nelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.
Materiali impiegati nelle sutureMateriali impiegati nelle suture
filifiliclipsclips
cerotticerotticolle biologichecolle biologiche
Caratteristiche Caratteristiche dei fili di suturadei fili di sutura
naturalinaturalisinteticisintetici
monofilamentomonofilamentointrecciatiintrecciati
riassorbibiliriassorbibilinon riassorbibilinon riassorbibili
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
DETERSIONE
DISINFEZIONE
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
EMOSTASI
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
SUTURA SECONDOI PIANI ANATOMICI
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