LELENEOPLASIENEOPLASIE DELDELPENEPENE ... x web.pdf• Linfonodi superficiali in numero di 8-25...

LELE NEOPLASIENEOPLASIEDELDEL PENEPENE

TRATTAMENTOTRATTAMENTOCHIRURGICOCHIRURGICO

A.A. DeDe LeoLeoOspedale “Sandro Pertini”

U.O.C. Chirugia 1(Direttore: Prof. A. Panucci)

De Leo, settembre 2011

CARCINOMACARCINOMA DELDEL PENEPENE CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE PATOLOGICAPATOLOGICA

•• CARCINOMACARCINOMASQUAMOCELLULARESQUAMOCELLULARE95%95%

• CARCINOMASPINOCELLULARE

• CARCINOMABASOCELLULARE• Melanoma• Sarcoma

CARCINOMACARCINOMA DELDEL PENEPENE

ASPETTOASPETTO MACROSCOPICO:MACROSCOPICO:

FORMA PAPILLARE – VERRUCOSACaratteristica delle forme basocellulariBasso grado di malignità, scarsatendenza alla diffusione metastatica

• FORMA ULCERO – INFILTRATIVATipica dei carcinomi Spinocellulari (CSC)

FATTORIFATTORI PREDISPONENTIPREDISPONENTICARCINOMACARCINOMA SPINOCELLULARESPINOCELLULARE

• Scarsa igiene genitale• Fumo di sigaretta(rischio dose e tempo correlato, subase ischemica, da accumulo dinitrosamine)

CARCINOMACARCINOMA DELDEL PENEPENECARCINOMACARCINOMA SPINOCELLULARESPINOCELLULARE

FATTORIFATTORI DIDI RISCHIORISCHIO

• Fimosi (aumento del rischio di 65 volte di sviluppare capene, patogenesi: proliferazione batterica, accumulo agentiirritativi e cangerogeni nel sacco prepuziale ruolo protettivodella circoncisione pre-puberale: incidenza molto bassa nellapopolazione ebraica)• Diabete• Balanopostite• Lichen Sclero-atrofico• Infezione da HPV CONDILOMI• Trattamenti di fotochemioterapia

La maggioranza dei Ca del Pene insorgein soggetti non circoncisi in cattivecondizioni igieniche, che finiscono con ildeterminare una fimosi serrata.Tuttavia, il ruolo protettivo dellacirconcisione nella prevenzione del Cadel Pene è dibattuto

CARCINOMACARCINOMA DELDEL PENEPENEFATTORIFATTORI DIDI RISCHIORISCHIO

“La Circoncisione”P.P Rubens, 1605Chiesa del Gesù - Genova

LESIONELESIONE PRIMITIVAPRIMITIVA

• glande 48%• prepuzio 21%• glande + prepuzio 9%• solco coronale 6%• asta del pene < 2%

• Tx: non definito• T0: Non evidenza di tumore primario• Tis: Ca in situ (Bowen, Queyrat)• Ta: Carcinoma verrucoso non invasivo• T1: Tumore invadente il connettivo subepiteliale• T2: Tumore invadente il corpo spongioso o il corpocavernoso• T3: Tumore invadente l’uretra o la prostata• T4: Tumore invadente altre strutture

N: LinfonodiM: metastasi a distanza

CARCINOMACARCINOMA DELDEL PENEPENESTADIAZIONESTADIAZIONE

U.I.C.C. 2002

TERAPIATERAPIAPREVENZIONE !

• Fimosi• Infiammazioni• Costumi sessuali• Fumo• Condilomi

Trattamento della lesione primaria:controllo della crescita neoplastica eottimizzazione del risultato cosmetico efunzionale.

TERAPIATERAPIA

Trattamento della lesione primaria:controllo della crescita neoplastica eottimizzazione del risultato cosmetico efunzionale.

IlIl devastantedevastante impattoimpatto psicologicopsicologico derivantederivantedelladella perditaperdita ancheanche parzialeparziale dell’organodell’organo ee lalamodernamoderna chirurgiachirurgia sempresempre piùpiù conservativaconservativa eerispettosarispettosa dell’esteticadell’estetica ee delladella funzionefunzione hannohannoprofondamenteprofondamente modificatomodificato l’atteggiamentol’atteggiamentochirurgicochirurgico nellanella terapiaterapia deldel carcinomacarcinoma deldel penepene

TERAPIATERAPIA

TRATTAMENTOTRATTAMENTO LESIONELESIONE PRIMITIVAPRIMITIVA

TERAPIETERAPIE CONSERVATIVECONSERVATIVE NONNON CHIRURGICHECHIRURGICHE

• Laser terapia:CO2-laser /YAG laser• Crioterapia• Terapia fotodinamica• Applicazioni topiche di imiquimod al 5%• Applicazioni topiche di 5-fluorouracile crema

DA UTILIZZARSI IN LESIONI Tis - Ta, G1-2, N0 M0 o nei SIL

LESIONILESIONI PRECANCEROSEPRECANCEROSE

•• CondilomiCondilomi acuminatiacuminati oo verrucheverruche ano-genitaliano-genitali

• manifestazione clinica dell’infezione da HPV• più frequente nei soggetti diabetici o immunodepressi

LESIONILESIONI PRECANCEROSEPRECANCEROSE

•• LESIONELESIONE INTRAEPITELIALEINTRAEPITELIALE SQUAMOSASQUAMOSA (SIL)(SIL)

• malattia di Bowen• eritroplasia di Queyrat• neoplasia intraepiteliale• displasie di vario grado• carcinoma squamocellularein situ

TERAPIETERAPIE CONSERVATIVECONSERVATIVE CHIRURGICHECHIRURGICHE

• Escissione localeripresa di malattia pari al 30%(Agrawal A et al, BJU Int, 2000)

• Emiglandulectomia

Il carcinoma dl pene è chemiosensibile:La Chemioterapia viene utilizzata in trattamentiintegrati con la Chirurgia e la Radioterapia(adiuvante, neo-adiuvante, palliazione)

NUOVENUOVE ACQUISIZIONIACQUISIZIONI

• migliore conoscenza della storia naturale dellamalattia, dell’anatomia loco-regionale e delletecniche ricostruttive

• diagnosi precoce• necesstità di tecniche meno demolitive• attenzione all’aspetto estetico-funzionale• rispetto radicalità oncologica• linfadenectomia inguinale: quando e come

• Trattamento della lesione primaria

• Trattamento dei linfonodi regionali

TERAPIATERAPIACHIRURGICACHIRURGICA

Il Ca del pene ha il suo drenaggio principale nei linfonodi inguinali,suddivisi in 5 regioni. Il drenaggio avviene principalmente nei linfonodiallo sbocco della safena nella femorale, nei supero-mediali e nei supero-laterali. Le 2 zone inferiori non drenano direttamente il pene. Non vi èdrenaggio linfatico diretto ai linfonodi pelvici. (SPECT-TC)

LINFONODILINFONODI TRIBUTARITRIBUTARI

LINFONODILINFONODI INGUINALIINGUINALI• Linfonodi superficialiin numero di 8-25 sotto la fascia di Scarpa e sopra la Fascia Lata -

Drenano il Prepuzio e la cute dell’asta• Linfonodi profondiin numero di 3-5 al punto di confluenza della vena Safena nella vena

Femorale – Drenano il Glande ed i Corpi Cavernosi

Linfonododi Cloquet

• Un interessamento linfonodale inguinale, macroscopico omicroscopico è presente nel 28-64% dei casi di pazienti affetti daCSC

50 % infiammatori50 % metastatici

• Il 20 % di linfonodi NON palpabili è sede di metastasi• Occorre differenziare una linfoadenopatia flogistica, che è

piuttosto frequente sino a che è presente la lesione primaria(Rimandare la valutazione di natura della linfoadenopatiaOBBLIGATORIAMENTE dopo terapia antibiotica di 4-6 settimane)

• Le metastasi viscerali ai polmoni, al fegato e, menofrequentemente, alle ossa, cervello, alla cute, al rene, al cuore,alla tiroide, ai surreni sono rare e tardive

LINFONODILINFONODI INGUINALIINGUINALI

LINFADENECTOMIALINFADENECTOMIA INGUINALEINGUINALE

• Asportazione dei linfonodi inguinali superficiali eprofondi

FATTORI PROGNOSTICI DI DIFFUSIONE METASTATICA:GRADO DELLA NEOPLASIA e PROFONDITA’INVASIONENEOPLASTICA

LINFADENECTOMIALINFADENECTOMIA INGUINALEINGUINALE –– BIOPSIABIOPSIA

IMPLICAZIONI PROGNOSTICHE• presenza di minimo interessamento linfonodale• presenza di interessamento unilaterale• assenza di estensione extranodale della neoplasia• assenza di metastasi linfonodali pelviche

Sopravvivenza a 5 aa di circa l’80%

Ravi T et al, Br J Urol, 1993De Leo, settembre 2011

COMPLICANZE

• INFEZIONE DELLA FERITA 14-17%• NECROSI CUTANEE ANCHE SEVERE 50-62%• SIEROMI 7-25%• LINFEDEMI 27-100%

LINFOADENECTOMIA INGUINALEQUANDO ESEGUIRLA?

• LINFONODI INGUINALI PALPABILI• LESIONI PRIMITIVE T2 T3 T4 ogni G o ogni T G3

EAU GUIDELINES

LINFOADENECTOMIA INGUINALEQUANDO ESEGUIRLA?

• LINFONODI INGUINALI NON PALPABILI• LESIONI PRIMITIVE pTis, pTa G1-2, pT1 G1

• LINFONODI INGUINALIPALPABILI ANCHE DOPO TERAPIA ANTIBIOTICA

• LINFONODI INGUINALI NON PALPABILI• LESIONI PRIMITIVE pT1 G3, pT>2

• Vigile attesa “Wait-&-see”, controllando costantemente il paziente• Biopsia dinamica del “Linfonodo Sentinella”• Linfoadnectomia inguinale modificata (Zona centrale e superiori)

• Linfadenectomia Inguinale Radicale o Modificata Bilaterale

• Linfadenectomia Inguinale Radicale Bilaterale

LINFADENECTOMIALINFADENECTOMIA INGUINALEINGUINALE MODIFICATAMODIFICATA

• RIDUZIONE DELLA AMPIEZZA DELLA FERITA CHIRURGICA• PRESERVAZIONE DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO SUPERFICIALEALLA FASCIA DI SCARPA• DISSEZIONE ESCLUDENTE LA REGIONE LATERALEDELL’ARTERIA FEMORALE• PRESERVAZIONE DELLA VENA SAFENA• ASSENZA DI TRASPOSIZIONE DEL MUSCOLO SARTORIO

Catalona WJ, J Urol, 1988

VALORE SOPRATTUTTO STADIANTE

PRECOCE O RITARDATA?23 pazienti con neoplasia peniena invasiva

• Linfonodi inguinali non palpabili: sopravvivenza a 5 aa• 83% nei pazienti sottoposti a linfadenectomia precoce• 36% nei pazienti sottoposti a wait and see

• Linfonodi palpabili: sopravvivenza a 5 aa• 66% nei pazienti sottoposti a linfoadenectomia precoce

McDouglas WS, J Urol, 1986De Leo, settembre 2011

BIOPSIABIOPSIA LINFONODOLINFONODO SENTINELLASENTINELLA

• MAPPING LINFONODALE INTRAOPERATORIO

iniezione di traccianti colorati o radioattivi nell’areaperitumorale e trasportati dal drenaggio linfatico a uno opiù linfonodi

• Specifità: 100 %• Sensibilità 91 %• Valore prgnostico negativo 97.5 %• Migliramento della sopravvivenza dopobiopsia in confronto al “Wait-&-see”• Minore morbilità post-operatoria VSlinfoadenectomia inguinale

BIOPSIABIOPSIA LINFONODOLINFONODO SENTINELLASENTINELLA

TECNICA DI KROON

linfoscintigrafia pre-operatoria con iniezione di Tc99-nanocolloide (24 h primadell’intervento)

sito del linfonodo sentinella marcato sulla cute

iniezione di tracciante colorato immediatamente pre-operatoria (PAttent BlueViolet)

identificazione intraoperatoria del linfonodo mediante visualizzazione direttaed con gamma-camera sul sito precedentemente marcato

Esame istologico estemporameo

linfadenectomia in caso di linfonodo sentinella positivo

se positività lifonodi: ricerca metastasi a distanza(TC Total Body)

Kroon et al, Eur Urol, 2005 De Leo, settembre 2011

BIOPSIABIOPSIA DINAMICADINAMICA LINFONODOLINFONODO SENTINELLASENTINELLA

• Trattamento della lesione primaria

• Trattamento dei linfonodi regionali

TERAPIATERAPIACHIRURGICACHIRURGICA

TERAPIATERAPIA DEMOLITIVADEMOLITIVA CHIRURGICACHIRURGICA

TRATTAMENTOTRATTAMENTO CONVENZIONALECONVENZIONALE

• CHIRURGIA RADICALE

penectomia totale

penectomia parziale

Amputazione a 2 cm dalmargine di infiltrazione

Garanzie di radicalitàoncologica

CHIRURGIACHIRURGIA RICOSTRUTTIVARICOSTRUTTIVA

• esecuzione di chirurgia peniena “potency-sparing”• chirurgia ricostruttiva con confezione di neoglande• valutazione dell’aspetto sia estetico sia funzionale• valutazione radicalità oncologica al follow-up

INTERVENTOINTERVENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

Scollamento della cute del pene ed apertura della fascia di Buck

Preparazione e sezione dell’uretra 1

Sezione dei corpi cavernosi 1

Chiusura del moncone dei corpi cavernosi 1

Chiusura del moncone dei corpi cavernosi 2

Preparazione uretra residua 1

Preparazione uretra residua 2

Glanduloplastica con la mucosa uretrale residua 1

Sutura della cute con creazione di neo-prepuzio

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVARISULTATIA DISTANZA – 3gg

- Goals -

• controllo di malattia e rispetto della radicalità oncologica• tecnica familiare all’urologo• buon risultato estetico a breve e lungo termine• buoni risultati funzionali

conservazione potenza sessualepresenza di sensibilità tattile e termicastimolo eiaculatorioconservazione dell’orgasmo

RIPRESA ATTIVITA’SESSUALEDe Leo, settembre 2011

LELENEOPLASIENEOPLASIE DELDELPENEPENE ... x web.pdf• Linfonodi superficiali in numero di 8-25...

Documents

Graduatoria di Istituto III Fascia Personale ATA ... · Graduatoria di Istituto III Fascia Personale ATA VIRF020004 Data Produzione Graduatoria Provvisoria: 28/06/2018 Fascia Profilo

Normalizzazione Fascia Pochi Capitoli

graduatoria 3^ FASCIA ATA 27.02.15 - PRIVACY 3 fascia... · Fascia Profilo Descrizione Profilo Inc. con Riserva Pos. Graduatoria Cognome Nome Punteggio Scuola Acquis. Domanda 3 AA

Fascia lata

graduatoria I FASCIA (1)

LA FASCIA LATA, LA FASCIA CRURALE, LE VENE SUPERFICIALI … · 2011. 12. 20. · la fascia lata, la fascia crurale, le vene superficiali ed i nervi cutanei la vena grande safena la

Cher de fascia 2014

Fascia Plantar

Colgajo tensor fascia lata

TIPO GRADUATORIA FASCIA UFFICIO

RRISCALDATORI PER UGELLO, A FASCIA, … · rriscaldatori per ugello, a fascia, piattiiscaldatori per ugello, a fascia, piatti iirradiatori a raggi infrarossirradiatori a raggi infrarossi

La fascia puede contraerse

Tensengridad Fascia

cervical fascia

GRADUATORIA PROVVISORIA TERZA FASCIA ATA · 2018. 8. 22. · Graduatoria di Istituto III Fascia Personale ATA TOPC070004 Data Produzione Graduatoria Provvisoria: 02/08/2018 Fascia

Fascia - Det

2a prova CAMPIONATO PROMOZIONALE REGIONALE … · RIMEDIO IRIS AMELIE 2a fascia; 51 MARTELLI ALICE 2a fascia; 52 SAVOIA; 2a fascia 53 SABBATANI GIORGIA; 2a fascia 54; SENAFE' CHIARA

Graduatoria Definitiva di Istituto III Fascia Personale ATA … · 2018-08-29 · Graduatoria Definitiva di Istituto III Fascia Personale ATA RMIS00900E A.S.2018 – 2021 Fascia Profilo

Graduatoria di Istituto III Fascia Personale ATA NAIC8E700R ......Graduatoria di Istituto III Fascia Personale ATA NAIC8E700R Data Produzione Graduatoria Provvisoria: 30/06/2018 Fascia

Graduatoria 3 Fascia Media