Les infections communautaires graves en réanimation (DU Réa;2006) Dr I. Mohammedi Service de...

Les infections communautaires

graves en réanimation

(DU Réa;2006)

Dr I. MohammediService de réanimation médicale

Pavillon N, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Qu ’est-ce qu ’une infection?

INFECTIONINFECTION = résultat de l ’agression de l ’organisme par un micro-organisme.

Ses manifestations cliniques résultent du conflit entre virulence du germe et capacités de résistance de l ’hôte

Une histoire subtile de balance entre réponse pro et anti-inflammatoire

ANTIPRO

Comment définir la gravité d ’une infection ?

Agent pathogène = Agent pathogène = agresseuragresseur

virulence bactérienne

mutation virale

résistance bactérienne

bactérie émergente

HôteHôte

terrain

génétique, age, sexe

socio-économique, hygiène, environnement

Symptômes

conséquences

signes

Définitions actuelles

Rappel

• « Communautaire » vs  nosocomialemicrobiologiefacteurs de risque 

• Distribution // recrutement– Réa médicale– Réa chirurgicale

• Les pneumopathies

• Les méningites

• Les péritonites

• Les infections urinaires

• Les dermohypodermites

Épidémiologie

• Fréquent (12 cas /1000 habitants)• Incidence // âge• < 10% hospitalisés

– 2/3 ont plus de 65ans– 10-15% réa

• Mortalité: 15% (2 à 40%)

Pb de santé publique

Microbiologie

Germes Hôpital RéaPneumocoque 7-76% 10-36%Haemophilus 1-11% 0-12%Staphylocoque 0-4% 0-

22%BGN 0-7% 0-

32%Legionelle 0-16% 0-30%Virus 0-25% 0-26%Mycoplasme 0-29% 0-7%Chlamydiae 0-18% ?

Diagnostic clinique

• Fatigue, toux, râles crépitants, fièvre, dyspnée, anorexie..

• Gravité: hypoTA, tachycardie, confusion, fièvre élevé, fréquence respiratoire élevée

REA

Variable avec l’âge

Diagnostic para clinique

• RP +++ (infiltrat)GraveEp pleural important, plusieurs lobes

• Biologie non spécifiqueGrave neutropénie, hyponatrémie,

hyperurémie

• ECBC, hémocultures, + LBAPb de rentabilité

• Pas germe // clinique

Thérapeutique = médicale

• Oxygénothérapie, kinésithérapie

• Antibiothérapie– IV au début, relais PO – Augmentin (ou Rocéphine)

+ Oflocet (ou Erythrocine )- Durée 10 à 14 jours

Évolution

• Amélioration clinique ~ 2 à 3 j

• Résolution radiologique ~ 4 semaines

• Récidives…(personnes âgés)

• Prévention : vaccination ?

• Les pneumopathies

• Les méningites

• Les péritonites

• Les infections urinaires

• Les dermohypodermites

Épidémiologie

C’est l’urgence infectieuse

• Rare 1 / 100 000 habitants• Quelques facteurs favorisants• Morbidité et mortalité

Microbiologie (adulte)

• Pneumocoque (cocci à Gram +)– Le plus fréquent (70%)– La plus « grave »

• 15-30% mortalité• Surdité séquellaire

– Pb de la résistance aux ATB– FF: alcoolisme, foyer ORL,

splénectomie, diabète, ATCD trauma crânien

– Mode sporadique

Microbiologie (adulte)

• Méningocoque (cocci à Gram -)– Fréquent chez 15-25 ans– Pas FF– Mode endémo-épidémique– Déclaration obligatoire DDASS– Sérogroupe B dans 2/3 des cas– Mortalité 10% (purpura fulminans)

Prophylaxie

- chimioprophylaxie des sujets contact (< 10 j). Rifampicine 2j (si CI spiramycine

5j). Distance de proximité < 1 m

- vaccination entourage immédiat (< 10 j). immunité # 10 j, durée # 3-4 ans. A, C, Y, W135

Microbiologie (adulte)

• Listéria (bacille à Gram +)– Âges extrêmes– Porte d’entrée digestive

• Charcuterie• laitages

– Modes sporadique ou petites épidémies

– FF: déficit immunité cellulaire (cancer, corticothérapie, transplantation…)

Microbiologie (adulte)

• Herpes type 1 (virus)– Tout âge– Modes sporadique– Méningo-encéphalite: troubles

comportement, convulsions, hallucinations

– Séquelles +++

Diagnostic

• Fièvre; Sd méningé; Tr conscience

• PL +++– GB (< 10/mm3)– Proteinorachie (< 0.4g/l)– Glycorachie ( 1/2 glycémie)– Examen direct

Diagnostic

• Origine bactérienne– GB (souvent > 1000 PN/mm3+)– Hyperproteniorachie (souvent > 1g/l)– Hypoglycorachie (souvent < 2 mmol/l)– Examen direct bactériologique

• Origine virale– Pas d’hypoglycorachie– GB (souvent lymphocytes)– PCR (pas isolement)

Thérapeutique = médicale

• VM si besoin• Si viral: Zovirax • Corticoïdes (avant ATB) discutés• ATB à très fortes doses (LCR)

– Pneumocoque = Rocéphine (14j)– Méningocoque = Clamoxyl (7j)– Listéria = Clamoxyl (21j)– Empirique… Rocéphine + Clamoxyl ?

• Les pneumopathies

• Les méningites

• Les péritonites

• Les infections urinaires

• Les dermohypodermites

Épidémiologie

• Définition = pus dans la cavité péritonéale

• Origine– Perforation d’organe creux– Contact d’un foyer infectieux intra-

abdominal• Cholécystite• Appendicite• Diverticulite

Épidémiologie (2)

• Pathologie modérément fréquente mais mortelle

• Rare en réa Terrain +++– Âge, dénutrition– Immunodépression– Maladies sous jacentes

Microbiologie

Flore polymicrobienne +++, du patient

• BGN aérobies : Escherichia coli…• Anaérobies • Entérocoque (rôle pathogène ?)

Diagnostic

• Fièvre, douleur abdominale, défense

• Échographie; Scanner +++

• Avis chirurgical

Thérapeutique médico-chirurgicale

• Laparotomie• ATB immédiate, active sur E. coli et les

anaérobies– Claventin, Tazocilline– Augmentin + aminoside– Rocéphine + Flagyl

• Adapter aux prélèvements opératoires• Durée courte (5-10j)

• Les pneumopathies

• Les méningites

• Les péritonites

• Les infections urinaires

• Les dermohypodermites

Données générales

• Infection fréquente

• Réa rôle du terrain +++– Maladies sous jacentes– Malformations

• ECBU– Bactériurie > 105 ufc/ml

Données générales (2)

• Monomicrobien : Escherichia coli…

• Traitement– Rocéphine

• Clamoxyl selon sensibilité• Durée selon atteinte rénale

– Hydratation • Bon pronostic

• Les pneumopathies

• Les méningites

• Les péritonites

• Les infections urinaires

• Les dermohypodermites

Épidémiologie

• « Cellulites »

• Rare 1/100 000 habitants

• Touche toutes les parties du corps

• Gravité // profondeur

Microbiologie

• Varie selon topographie – Cervicales : germes flore oropharyngée– Périnéales : germes flore digestive

• Infections plurimicrobiennes, aéro-anaérobies

• Rôle du streptocoque A

Diagnostic

• Tuméfaction; érythème; douleur > lésions cutanées ++

• Signes généraux +++ (fièvre, confusion, hypoTA, oligurie, polypnée)

• Scanner (cervico-thoracique; abdomino-pelvien)

Étendue des lésions

Thérapeutique médico-chirurgicale

• Débridement large; interventions répétées

• Cervicales : Augmentin + aminoside

• Périnéales : Tazocilline + aminoside

• OHB ?

Conclusion

• Problèmes quotidiens

• ATB coût économique et écologique

• Référent dans l’équipe médicale