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Détermination de la dépense énergétique en réanimation ?
Thomas LescotRéanimation Chirurgicale Digestive
Département d’Anesthésie-RéanimationHôpital Saint-Antoine
Assistance Publique - Hôpitaux de ParisUniversité Pierre et Marie-Curie-Paris6
Lien d’intérêt
• Baxter• Fresenius
Apports énergétiques en réanimation
Les nutriments constituent l’unique source d’énergie nécessaire à la vie humaine
La dénutrition acquise en réanimation est associée à un devenir plus péjoratif
La nutrition artificielle en réanimation représente une habitude communément admise chez les patients sous ventilation artificielle
Les pratiques nutritionnelles sont très variables
Les données de la littératures sont parfois d’interprétation délicate
Au début….la vie anaérobieNutriments
Déchets Lactates
ATP 1 mole de glucose 2 ATP
Une révolution métabolique:La mitochondrie et de l’oxygène…
Nutriments
Hydrogène
Déchets Lactates
Oxygène
L’oxydation aérobieNutriments
Hydrogène
Déchets Lactates
Oxygène
H2O
ATP
Travail
Transfert d’électrons Production d’ATP au niveau mitochondrie
ADP
1 mole de glucose 36 ATP
Les aléas de la vie…
Traumatisme / Chirurgie / infection sévèreTraumatisme / Chirurgie / infection sévère
Réorientation des priorités métaboliques pour répondre au besoin catabolique
Lipolyse
Protéolyse
NéoglucogenèseGlycogénolyse
AgressionAgression
Glycerol
AA
GLUCOSE
Conséquences métaboliques de l’agression
GlycolysePyruvateLactate
--
--
Insulinoresistance
Insulinoresistance
La vraie vie….2946 patients – 158 services de réanimation – 20 pays
Apports caloriques adéquats = 59% des patients
Apports protéiques adéquats = 60% des patients
Cahill et al, CCM 2010
Déficit calorique cumulé12 000 kcal
Déficit calorique cumulé12 000 kcal
La dénutrition prolongée est délétère après une agression
Odds de la mortalité à 60 jours par augmentation de 1000 kcal/kg/jour
ASSOCIATION entre augmentation des apports caloriques et baisse de la mortalité si BMI < 25 ou > 35
La surnutrition n’est pas la solution…
Augmentation de la fréquence des infections
725 patients sous nutrition artificielle
Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques
REANIMATION
HOSPITALISATION
30
30
30
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25
25
25
25
20
20
20
20
Quelle cible calorique ?
18
18
18
18
1515
La cible visée dépends de la dépense énergétique
• La détermination de la DEPENSE ENERGETIQUE permet l’adaptation des apports nutritionnels
• La DEPENSE ENERGETIQUE est fonction:- Métabolisme de base- Effets thermique des nutriments- Thermogénèse- Activité musculaire
Comment évaluer la dépense énergétique
Calorimétrie indirecte
Technique de référence de mesure de la dépense énergétique
Résulte de l’oxydation des nutriments (protéines, lipides, glucides)
-Consommation d’O2- Production de CO2-Production d’H2O-Production d’Energie (Production d’ATP)- Production d’urée (protéines)
Nutriments
ATP Chaleur
Calorimétrie indirecte
Calorimétrie indirecte
O2
CO2
Equations de Haldane
VO2 =Vi x FiO2 −Ve x FeO2
VCO2 = VE (FeCO2 - FiCO2)
VO2 = [(FiO2 – FeO2) – (FiO2 x FeCO2) / (1 – FiO2)] VE
VCO2 = VE (FeCO2 )
Calorimétrie indirectePrincipes de mesure
Conditions de mesure++++Patients ventilés
Mesures en conditions stables
FiO2 < 60%
Absence de fuites sur le circuit
Pas de variation du stock de CO2 (EER, HCO3-)
Pas de fuite gazeuses
30 à 60 min par patient…
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
Equations d’Harris et Benedict
Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années)
Femme : DER = 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
Equations d’Harris et Benedict
Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années)
Femme : DER = 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années
1919
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
•Représentent une alternative à la calorimétrie indirecte
•Mais faible corrélationFlancbaum l, Am J 2009Cheng CH, Clin Nutr 2002
•Difficultés de saisi de variables (quel poids ?)
•Utilisation anecdotique
Equation Limites de concordances
Précision à 10%(% de
patients)
< 60 ans > 60 ans
Non obèse Obèse Non
obèse
obèse
ACP 25 kcal/kg 213 to 386 35 44 34 50 12
ACP (poids corrigé)
(Pactuel –Pideal)X 0.25 + Pidéal -162 to - 62 46 44 47 50 43
Harris Benedict DER = 66,5 + 13,75 Pds + 5,0 T − 6,78 ADER= 65,5 + 9,56 Pds + 1,85 T − 4,68 A
-323 to -223 31 31 45 27 35
Faisy 8P+ 14T + 32 VM + 94T – 4834 72 à 149 53 65 72 37 39
Penn State 0,96xMifflin + 167xTmax + 31VM – 6212
-43 à -29 67 60 70 77 53
Frankenfield DC. J Parenter Enteral Nutr 2009
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
- Calorimétrie indirecte, mais…- Equations prédictives, mais….- 25 kcal/kg/j
Guideline on parenteral nutrition (2009)25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days
Guideline on enteral nutrition (2006)During the acute and initial phase 20– 25 kcal/kg BW/day During recovery (anabolic flow phase), 25– 30 total kcal/kg
Le sujet Obèse
En tenant compte de ce poids ajusté, il faut probablement apporter 20 kcal/kg/j dont 2 g/kg/j de protéines (Accord faible)
Il ne faut pas calculer les apports en fonction du poids réel (Accord Fort)
Il faut probablement calculer les apports nutritionnels en fonction du poids ajusté (Accord faible)
Poids Idéal Théorique (kg) = 25 X [taille(m)]²
Poids ajusté = (poids idéal théorique + 1/4 [poids réel - poids idéal théorique])
RFE 2014
Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives (Accord faible).
En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif calorique total de 20-25 kcal/kg/j à la phase aiguë et 25-30 kcal/kg/j après stabilisation (Accord faible).
3- « Chiffre magique »
25 kcal/kg/j(30 kcal/g/jour)
La dépense énergétique varie selon l’évolution dans l’agression
Wischmeyer, CC 2013
SepticémiePneumonie
La dépense énergétique varie selon l’évolution dans l’agression
Réanimation Saint-Antoine
Monitorage de la DE ?
entre baisse de la mortalité
LES QUESTIONS
La mesure de la DE est elle pertinente en pratique clinique ?
La mesure de la DE permet-elle d’améliorer le devenir ?
Il existe une différence de 610 kcal entre la prescription et les besoins journaliers du patient
25 kcal/kg/jourVs.
CALORIMETRIE CONTROLE
2086 Kcal/kg/jour 1480 Kcal/kg/jour
MORTALITE HOSPITALIERE Tight calorie control groupe: 28,5%Groupe Contrôle: 48,2%P=0,023
Faible effectifProtocoles nutritionnels différents entre les deux groupes
Mesure de la DE
Wischmeyer COCC 2012
Conclusion
•La valeur de la dépense énergétique n’est pas intuitive
•La calorimétrie indirecte demeure la méthode de référence et n’est pas utilisée
•Le chiffre magique (25 kcal/kg) pourrait convenir au plus grand nombre
•Les équations paramétriques ne sont pas parfaites
•Le monitorage de la DE est à présent disponible
•Son impact en terme d’amélioration du devenir reste à démontrer
•Quelle énergie ? (protéines ?)
Randomisation- Groupe Parentérale complémentaire précoce à J3, n=2312
- Groupe Parentérale complémentaire tardive à J8, n=2328
305 patients de réanimationSi apports caloriques < 60% cible (CI)Randomisation
- NE + NPT-NE seule
SPN+EN28 Kcal/kg
SPN+EN28 Kcal/kg
EN20 Kcal/kg
EN20 Kcal/kg
Réduction du nombre d’infections nosocomialesRéduction de la durée de l’antibiothérapieRéduction de la durée de ventilation artificielle
1372 patients randomisésSI pas de NE possible dans les 48 heures après admission
Survie à 60 jours
681 pts « EARLY PN »Parentérale à partir de J1
682 pts « STANDART » Protocole de service
durée de ventilation de 1 journéePas de différence de l’incidence des infectionsAmélioration de la qualité de vie (RAND-36)Pas de différence de mortalité à J60
NP PRECOCENP PRECOCE
ConclusionCalorimétrie indirecte intégrée dans un respirateur artificiel
ICARE (étude de financement – PHRC r)Indirect CAloRimEtry in critically ill patientsImpact de l’adaptation des apports nutritionnels à la dépense énergétique
Etude rétrospective, observationelle
ASSOCIATION entre baisse de la mortalité et cible énergétique ET protéiques atteintes
Odds de la mortalité à 60 jours par augmentation de 1000 kcal/kg/jour
ASSOCIATION entre baisse de la mortalité et augmentation des apports caloriquessi BMI < 25 ou > 35
+1h00 par patient
…
REANIMATION
HOSPITALISATION
+1h00 par patient
…
Monitorage de la DE
Le monitorage de la DE permet elle d’améliorer le devenir des patients de réanimation ?
Il existe une différence de 610 kcal entre la prescription et les besoins journaliers du patient
Faisy et a., Réanimation 2009
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
REANIMATION
HOSPITALISATION
Déficit calorique cumulé12 000 kcal
Déficit calorique cumulé12 000 kcal
La dénutrition prolongée est délétère après une agression
La surnutrition n’est pas la solution…
Augmentation de la fréquence des infections
725 patients sous nutrition artificielle
Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques
RFE 2014
Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives (Accord faible).
En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif calorique total de 20-25 kcal/kg/j à la phase aiguë et 25-30 kcal/kg/j après stabilisation (Accord faible).
