Les points clés pour déterminer l’origine de l’ulcère · • Ulcère mixte à prédominance...

ULCÈRES DE JAMBE D’ORIGINE VEINEUSE

Épidémiologie, diagnostic, compression

Dr Hester Colboc Service de plaies et cicatrisation Dr Meaume

Définitions

• Ulcère veineux pur : • Plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus

d’un mois • Liée à une hyperpression veineuse secondaire

– reflux dans les veines superficielles – obstruction dans les veines profondes – déficience de la pompe musculaire du mollet

• Ulcère mixte à prédominance veineuse : mécanisme veineux mais avec AOMI modérée n’expliquant pas à elle seule la symptomatologie

•HAS. Recommandations pour la prise en charge des ulcères à prédominance veineuse. 2006

50 à 60 % des patients porteurs d’ulcère se soignent eux-mêmes, sans recours aux structures sanitaires

Prévalence de l’ulcère de jambe • 1 % dans la population générale

• 3 % après 65 ans

• entre 4 et 5 % après 80 ans

Épidémiologie

Insuffisance veineuse : 60 à 80%

• variqueuse : 40 à 50%

• post-phlébitique : 50 à 60%

Insuffisance artérielle : 10 %

Mixte : 20 % (jusqu’à 50 % de participation artérielle chez

la personne âgée)

Angiodermite nécrotique : 10%

Grandes étiologies des ulcères

Ulcère d’origine veineuse Reflux avec hyper pression dans le système veineux

- superficiel (varices)

- profond

Etiologies

- Maladie post thrombotique

• Obstruction

• Reflux

• Processus évolutifs (aggravation avec le temps, la marche)

- Maladie primitive

• Dysgénésie ou agénésie valvulaire profonde

• Varices essentielles (hérédité féminine)

Arguments en faveur de l’origine veineuse Antécédents personnels

• Grossesses

• Intervention petit bassin ou orthopédique

Antécédents personnels et familiaux

• Maladie variqueuse traitée ou non (stripping)

• Ulcère veineux

• Phlébite, EP

• Signes fonctionnels d ’insuffisance veineuse

Ulcère d’origine veineuse

Arguments cliniques

• Face interne de jambe (péri-malléolaire externe)

• Grande taille

• Peu douloureux

• Bords souples

• Bords irréguliers

• Suintant

Ulcère d’origine veineuse

Examen du membre inférieur, en position debout :

Recherche de varices

Œdèmes de cheville

Varicosités, télangiectasies

Couronne phlébectasique : disposition en éventail de nombreuses petites veines intradermiques sur

les faces latérales de la cheville ou du pied

Ulcère d’origine veineuse

Les arguments en faveur d’un ulcère post-phlébitique

- souvent multiple

- douloureux

- à bords indurés

- sur sclérose cutanée 8b

Ulcère d’origine veineuse

Arguments en faveur d’un ulcère post phlébitique: peau péri-ulcéreuse :

- Dermite ocre

- Atrophie blanche

- Télangiectasies bleuâtres chevelues, nodules bleutés mous

- Hypodermie scléreuse

- Eczéma variqueux

Ulcère d’origine veineuse

Signes

d’ulcère

veineux

Atrophie blanche Sclérose Eczéma variqueux

Dermite ocre Phlébectasies

Ulcère d’origine mixte

Même siège que l’ulcère veineux (malléolaire) mais :

• Plus creusant

• Plus atone

• Plus douloureux

• Plus long à cicatriser

Quel bilan initial devant un ulcère de jambe ?

Pouls /IPS

• Éliminer un ulcère artériel ou mixte

Mobilité de la cheville

• ankylose gêne le retour veineux (limitation)

Évaluer la douleur (échelles)

Rechercher les pathologies associées

Apprécier le contexte socio-culturel

Cicatrice(s) d’ancien(s) ulcère(s) veineux

Bilan clinique minimum

Echo-doppler couleur veineux

• Mécanisme (reflux/obstruction)

• Topographie des reflux

• V superficielles/profondes/perforantes

• Peut mettre en évidence des séquelles de thromboses

veineuses profondes

• Faire echodoppler artériel – si abolition des pouls – Symptomatologie clinique – IPS<0.9 ou >1.3

Examen doppler

Exceptionnellement

La présence de germes est normale sur un ulcère (= colonisation)

Le prélèvement n’est indiqué qu’en cas de suspicion d’infection (prescription médicale)

• inflammation autour de l’ulcère ou sur la jambe

• +/- nécrose

• frisson ou fièvre >38°

• +/- écoulement, odeur anormale O’Meara S et coll. Systematic review of methods to diagnose infection in foot ulcers in diabetes. Diab Med 2006;23:341-347

Quand faut-il faire un prélèvement bactériologique ?

colonisation

infection = érysipèle

Comment faire le prélèvement?

Le frottis n’est pas un bon examen

L’examen du liquide d’aspiration avec comptage des germes par ml est possible

La biopsie avec comptage des germes par gramme de tissu est l’examen de référence

L’hémoculture reste un examen de référence

–Pellizer G et coll. Deep tissue biopsy vs superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection. Diabet Med 2001; 18:822-7

En cas de dermite péri-ulcéreuse

• distinguer dermite caustique/eczéma

• fréquence des allergies de contact

75 % malades sensibilisés à au moins 1 molécule

• identification des allergènes

Baume du Pérou, lanoline, antiseptiques locaux, parfums, néomycine …

Bilan allergologique pour qui ?

Eczéma péri-ulcéreux : aspects cliniques

Allergie aux hydrocolloïdes

aspect clinique

test

Prescrire un autre bilan ?

Pas d’utilité d’un bilan extensif des facteurs de risque de thrombose veineuse sauf si thrombophilie (> centre agréé pour études familiales)

Bilan nutritionnel minimal : CRP, préalbuminémie et albuminémie ± hémoglobinémie : 1 patient sur 2 est dénutri

P.Senet et al. Ann Dermatol 2002

Quand on suspecte une cause non vasculaire

Quand on suspecte une cancérisation

• tumeur bourgeonnante

• douleur, saignement

• Recommandé si évolution stagnante ou défavorable après 6 mois

Combemale . J Eur Acad Dermatol Venreol 2007

Quand faut-il biopsier un ulcère de jambe?

Ulcères non vasculaire

ulcère

cancérisé

Biopsier un ulcère de jambe

Qui ? dermatologue, généraliste, gériatre

Où ? au centre et sur les bords de la plaie

Anesthésie EMLA® ± xylocaïne injectable

Avec quoi ? punch

Quels traitements antérieurs ?

Quel traitement antérieur général ? • quelle contention ?

• quelle observance ?

Quel traitement antérieur local ? • quel produit pour nettoyer, pour panser,

pour maintenir le pansement en place ?

• quel traitement étiologique ?

• qui faisait le traitement ?

• quelle évolution ?

Il est indispensable de traiter la cause de l’ulcère!

Compression veineuse +++

Ulcère veineux

lutte contre l’hyperpression veineuse

Le drainage postural : repos au lit, surélévation des pieds du lit

La compression : de la racine des orteils jusque sous le genou en

englobant le talon à 90°

Définitions

• Contention • Agit de manière passive sur un segment de membre

• Exerce une faible P° au repos

• Opposition à l’augmentation du volume du muscle uniquement à l’effort (P° de travail)

• Compression • Agit sur le membre de manière active au repos et à

l’effort

Seul le terme de compression sera utilisé (recouvrant les 2 mécanismes d’action)

Compression veineuse : mécanisme d’action

• Diminution du diamètre de la veine

• Diminution du reflux et de la pression veineuse par rapprochement des valvules

• Augmentation de la vitesse du flux veineux

• Favorise l’action de la fonction pompe du mollet

Diminution de l’oedème interstitiel et de l’hypoxie tissulaire

Mécanismes d’action

• Sujet normal: • Pression veineuse à la cheville passe de 10 mmHg en

position allongée à 80 mmHg en position debout

• À la marche, elle redescend à 25 mmHg

• En cas d’insuffisance veineuse, pression très élevée qui ne chute pas à la marche

Règles générales

• La pression doit être dégressive depuis la cheville jusque sous le genou

• L’installation de la compression se fait sur un membre reposé comportant le minimum d’œdème

• Les saillies osseuses doivent être protégées

• Le matériel de compression doit être entretenu selon les règles du fabricant et le changement adapté à l’usure du matériel

Les bandes

• Bandes élastiques à allongement

• Court (< 70% d’allongement)

• Long (> 140% d’allongement)

• Bandes non élastiques

La compression veineuse : • Bandes inertes pour le maintien des pansements : Nylex®,

Velpeau®

• Bandes amovibles élastiques (si IPS>0,8) • Forces de compression proportionnelles à l’étirement et au

recouvrement des spires l’une sur l’autre • Action prédominante sur le réseau veineux superficiel • Pression de repos élevée • Doivent être enlevées le soir • Dupraflex®, Veinopress®, Biflex® • contention forte • étalonnées ou non • longueur 3 à 4 m, largeur 8 et 10 cm • à changer tous les 3 mois

Compression veineuse

•Etirement court (si IPS>0,5)

• index de rigidité de 10 à 100%

• Haute pression pendant l’exercice, basse pression pendant le repos

• Peuvent être gardées la nuit

• Pas toutes remboursées par la sécurité sociale

• Somos®, Rosidal K®, Flexidéal®, Comprilan®

Ulcère veineux

• Bandes Cohesives : Cohéban™, Coheflex™, Veinopress C™ • Force de pression très modérée • Ne se déplacent pas • Mais, durée de vie courte et réutilisation limitée • Remboursées par la sécurité sociale • Portées jour et nuit, • changées 1 à 2 fois /sem

• Astuces maintien contention

• Tubifast

• Ne pas mettre les attaches métalliques risque de plaie (sparadrap++)

Coheban™

Posées sur bandes

de gaze (Nylex™)

ou protection coton

(Tubigrip™) ou en

mousse

(Elastomousse™)

Bandes inamovibles inelastiques

• Réalisent un allongement court

• Pression de repos modeste et pression de travail importante

• Ne se déplacent pas

• Peuvent être portées jour et nuit

• Risque de majoration de l’ankylose de cheville, de l’amyotrophie du mollet

• Contre-indiquées chez les personnes qui ne marchent pas

• Veinopress A2 et A3™, Elastoplaste™, Biplast™, Elastogib™

• Post greffe en pastille (3 1er jours)

Bandes multitypes •Superposition de bandes de même nature ou de nature différente

• Système Profore™

• Haut niveau de contention, 4 couches

• Porté une semaine

• Nombreuses études contrôlées:

• Meilleurs taux de cicatrisation complète, meilleure tolérance: excellent rapport coût / bénéfice

• Solution transitoire (6 mois) car risque macération, blocage articulaire

• La pression exercée sur le membre doit être dégressive de bas en haut, depuis la racine des orteils jusque sous le genou

• 24h sur 24 •Iglesias CP. Br J Surg 2004;91:1300-6

•O ’Brien JF. Br J Surg 2003;90:794-8

Quadruple bandage Profore™

Ouate

bande coton couche

élastique couche

cohésive

kit prêt à l’emploi

remboursé

porté une semaine

UrgoK2

Multitype à extension courte : Coban 2

Ulcère veineux

La compression veineuse : choix

Caractéristiques de l’ulcère taille, exsudat, type pansement, rythme des changements de pansement

État de la jambe peau périphérique, eczéma, œdème

Étiologie de l’ulcère

État artériel (IPS)

État du malade âge, mobilité, compliance, entourage, compréhension, ressources

Adapter la compression selon l’IPS

La compression veineuse : s’il existe une artérite associée

Ce n’est pas une contre-indication formelle à la compression, sauf si elle est sévère ou critique (IPS < 0,5)

Au contraire la compression inélastique, en réduisant l’œdème, améliore l’artériopathie distale et diminue les douleurs nocturnes

Apprécier la tolérance sur la clinique +++

Au début mettre plutôt des bandes amovibles

Ulcère veineux

– La compression veineuse : le pansement

La compression doit parfois être changée tous les jours

- à cause de l’ulcère : exsudat, nécrose à déterger...

- à cause de complications : infection, eczéma...

Type de compression

- compression amovible élastique

- modérée, moyenne ou forte

- extension longue ou courte

- installée par le malade lui-même ou par tierce personne

Ulcère veineux

La compression veineuse : si la jambe est très œdématiée

Réduire d’abord l’œdème cause de douleur et de non observance du traitement

Compression peu élastique, progressive -extension courte

-ou élasto-adhésive

-ou cohésive

-posée sur bande de coton (Tubigrip™) ou de mousse (Élastomousse™)

Très progressif si œdème d’insuffisance cardiaque

Ulcère veineux

– La compression veineuse : s’il existe un œdème localisé

Talon

-à inclure dans la contention

Dos du pied

-commencer à poser la bande à la racine des orteils

Au dessus de la compression : genou, cuisse…

-vérifier si pas de garrot au genou

-faire « remonter » la contention plus haut : au dessus du genou ou à la racine de la cuisse

– La compression veineuse : s’il y a un eczéma sur la peau périphérique

Distinguer

-eczéma variqueux

-eczéma de contact au produit de pansement -eczéma de contact aux bandes : composante élastique, couleur, lessive, assouplissant

Faire des tests épicutanés

Traiter l’eczéma

Prescrire des produits moins allergisants

Lycra™, bandes blanches, sous couche coton...

Dermatose pustuleuse érosive de jambe

• Femmes âgées ++

• Pustules non folliculaires labiles

et inconstantes

• Croûtes

• Erosions souvent prédominantes

++

• Sur une ou 2 jambes (60%), 1/3

moyen, faces antérieures ++

• Évolution chronique,

désespérante parfois fluctuante

• Atrophie cutanée

• Signes cliniques d’insuffisance

veineuse

• Héliodermie Carence zinc et vitamine C

• Occlusion (bandages/ compression)

• Pansements silliconés?

• Peau inflammatoire (cicatrice, greffe, plaie, traumatisme)

Wantz et al. Ann Dermatol Venereol. 2011

Traitement de la dermatose pustuleuse et érosive

• Echec des soins locaux

• Echec de la compression

• Echec des antibactériens (AS, AB locaux et généraux) et antifongiques

• Sensibilité constante et rapide aux Dermocorticoides

• Efficacité du Tacrolimus topique (Protopic®) : mais risque carcinogène

• Zinc : échec en monothérapie, intérêt en association ?

• Colchicine®, Méthotrexate, Soriatane®, Disulone® : échec ( cas isolés)

La compression veineuse : si le malade n’est pas « compliant »

Il fait trop chaud, je veux me doucher tous les jours, ce n’est pas beau, c’est inconfortable, douloureux, cela ne tient pas, je préfère des comprimés ...

Commencer par une compression amovible faible et superposer

Faire poser la compression par une tierce personne « convaincue »

Dans certains cas préférer au contraire compression inamovible

Si préoccupation esthétique : bas possible

Ulcère veineux

La compression veineuse : si ressources financières limitées

Compression et pansement sont chers

même si beaucoup sont remboursés

il faut penser à les renouveler plusieurs fois par an

Une compression adaptée et portée réduit la durée du traitement et donc réduit le coût

problème des bandes qui restent dans un tiroir...et problème du non remboursement des bandes à extension courte

La compression veineuse : si le patient ne peut pas la poser seul

À cause de problèmes

-mécaniques : arthrose, problèmes orthopédiques, problèmes neurologiques, âge ...

-de compréhension : déments ...

Prescrire la pose par IDE, à domicile

-mais contraignant, pas toujours posé avant le lever (attendre 10 minutes repos)

-problème parfois du remboursement lorsque l’ulcère est guéri (prévention des récidives)

Bas = orthèses de compressions

• Après la cicatrisation de l’ulcère et si la peau n’est pas le siège d’un eczéma

• Intensité et dégressivité fixée par le fabricant

• Doit être parfaitement adapté à la taille du membre

• Les forces de compression sont réparties en 5 niveaux

• En cas d’ulcère, un bas de compression de niveau III est indispensable

• Essentiellement la pression exercée au tiers inférieur de la jambe qui a une action sur l’insuffisance veineuse (chaussettes+++)

• Installation peut être difficile surtout s’il existe une ankylose de cheville

La compression veineuse : Indication des bas dans le traitement de l’ulcère de jambe

À réserver à des indications particulières -absence d’œdème

-ulcère de petite taille > petit pansement

Pour des raisons esthétiques -bas > bande

En prévention de la récidive de l’ulcère +++

Superposer des bas de classe faible pour obtenir progressivement le port d’une classe forte (1+1=2)

Bas : complications

• Allergie de contact: eczéma au caoutchouc imposant d’utiliser des matériels en coton ou d’interposer des bandes de coton

• Traumatique: essentiellement au niveau de la crête tibiale

• Articulaire: majoration de l’ankylose de l’articulation tibio-tarsienne

Mesures associées

•La contention sera d’autant plus efficace qu’elle sera associée aux autres traitements physiques de l’insuffisance veineuse:

• Drainage postural: repos au lit, surélévation des pieds du lit

• Kinésithérapie qui fait fonctionner la pompe musculaire du mollet et améliore le drainage veineux par la mobilisation de la cheville, voire les drainages de lymphoedèmes.

• lutte contre la surcharge pondérale responsable d’une insuffisance veineuse fonctionnelle

CONCLUSION

– La compression veineuse : rappel des idées fortes

pas de différence nette d’efficacité entre les différents types de compression

(multicouche, extension courte)

compression forte plus efficace que compression faible (sauf si artérite associée)

être persuadé et persuader le malade que c’est le seul traitement de son ulcère+++

préférer une compression portée et correctement posée

Ulcère veineux Quel

traitement

étiologique ?

• Prise en charge globale • Eliminer AOMI • Convaincre pour la contention • Choix en fonction du patient

-Age -Terrain -Entourage

hester.colboc@aphp.fr