L’optométriste et les troubles d’apprentissage scolaire · Strabisme divergent

D R L A N G I S M I C H A U D ,

O P T O M É T R I S T E . M . S C . F A A O ( D I P L ) F S L S F B C L A

P R O F E S S E U R T I T U L A I R E - U N I V E R S I T É D E M O N T R É A L

Des trucs pour dépister les problèmes visuels liés à l’apprentissage scolaire

Déclaration de conflits d’intérêts

Président – Ordre des optométristes du Québec

Ont participé à l’élaboration du contenu de cette conférence

Dre Marie-Eve Corbeil, optométriste, professeur agrégée

Dre Isabelle Denault, optométriste, chargée d’enseignement

Dre Éloise Miron, optométriste, chargée d’enseignement

Dre Maryline Pageau, optométriste, chargée d’enseignement

Remerciements

Q U I E S T - I L ?

L’optométriste

La pratique optométrique en 2015

L’optométrie a > 100 ans

1500 optométristes

59% sont des femmes

Cabinets / Centres

Répartition exemplaire sur le territoire

Formation universitaire

5 ans

Stages aux USA

2 écoles au Canada

L’optométriste est formé pour :

DIAGNOSTIQUER et traiter les problèmes visuels (lunettes, lentilles de contact, orthoptique)

Évaluer et assurer le suivi des problèmes oculaires liés à des causes de santé générale

Évaluer les maladies de l’œil et de ses annexes

Traiter certaines maladies du segment antérieur de l’oeil

Approche multidisciplinaire

Fortement souhaitée : principe du bon professionnel au bon endroitet au bon moment.

L’optométriste devrait pouvoir échanger de l’information avec les autres professionnels impliqués.

L’optométriste peut apporter un éclairage important sur la vision de l’enfant ainsi que l’identification de problemes oculaires et/ouréfractifs pouvant mener à une difficulté d’apprentissage.

T R O U B L E V I S U E L

Signes et symptômes

Statistiques

¼ des enfants d’âge scolaire présentent un problème de vision

La plupart de ces problèmes ne présentent aucun symptôme apparent

80% des apprentissages passent par la vision

Les troubles visuels affectent les apprentissages et le développement des enfants en plus de limiter l’atteinte de leur plein potentiel

Signes et symptômes

Plisse les yeux pour voir le tableau

Maux de tête

Distance rapprochée de lecture

Perd sa place en lisant

Vision double

Œil qui louche

Cligner souvent des yeux

Position de tête anormale

Yeux rouges, qui brûlent

Problème de rendement scolaire

Grille remplie par :_ Fonction : _Date :

Coordonnées :

Tél :514‐343‐6082

Grille d’évaluation des manifestations VISION

MANIFESTATION OBSERVÉE COMMENTAIREL’enfant plisse les yeux pour voir ou a de la difficulté à voir au

tableau

Oui / non

L’enfant a des maux de tête fréquents Oui / non

L’enfant lit de trop près Oui / non

L’enfant se fatigue rapidement à la lecture, confond certaines lettres,

perd sa place en lisant, suit les mots avec son doigt

Oui / non

L’enfant se plaint de voir double ou se ferme un œil fréquemment Oui / non

L’enfant a un œil qui louche Oui / non

L’enfant cligne des yeux souvent Oui / non

L’enfant place sa tête dans une position anormale lors de tâches

visuelles

Oui / non

L’enfant a des yeux rouges, qui larmoient, piquent ou brûlent Oui / non

L’enfant a des problèmes d’apprentissage Oui / non

C O M P O S A N T E S

Examen visuel

Examen de la vue

3 populations:

1. Enfant d’âge préscolaire (0-5 ans)

2. Enfant d’âge scolaire (primaire: 6-12 ans)

3. Adultes (12 ans-…)

Différentes inquiétudes selon la population

Développement visuel

Acuité visuelle

Confort visuel

Santé oculaire

Routine Plus fréquents si:

1er examen: âge 6-12 mois

2e examen: âge 3 ans

3e examen: âge 5 ans

Annuellement par la suite

Amblyopie

Strabisme

Trouble de la vision binoculaire

Problème de santé oculaire

Traitements orthoptiques

…

Fréquence des examens visuels recommandés

Âge scolaire

Histoire de cas (enfant et accompagnateur)

Acuité visuelle

Vision binoculaire Alignement oculaire

Fusion sensorielle, 3D

Motilité oculaire , point rapproché de convergence

Réfraction

Champs visuels

Vision des couleurs

Santé oculaire

Enfant avec un trouble d’apprentissage

Hx cas: questions plus spécifiques

Acuité visuelle au près

Réfraction avec agent cycloplégique

Motilité oculaire: poursuites et saccades, stabilité fixation

NSUCO

Évaluation accommodation/convergence

Réserves fusionnelles

Tests complémentaires

Certains tests de perception et de coordination peuvent être exécutés afin de compléter l’information au dossier. Ces tests ne sont cependant pas obligatoirement requis pour l’évaluation de l’enfant en difficulté d’apprentissage

G E S T I O N O P T O M É T R I Q U E

Principaux problèmes visuels et traitements

Principaux problèmes visuels de l’enfant

Problèmes de réfraction

Strabisme

Amblyopie

Insuffisance de convergence

Dysfonction accommodative

Daltonisme

Problèmes de réfraction

Myopie

Hypermétropie

Astigmatisme

Évaluer avec des gouttes cycloplégiques qui permettent de relâcher l’accommodation pour obtenir un résultat plus précis.

Myopie

Œil plus long, l’image se forme devant la rétine

Symptômes:

Embrouillement en vision de loin

Plissement des yeux…

Traitement: lentilles concaves divergentes (-)

Myopie: le défi moderne

Le taux de myopie a doublé dans les 20 dernières années

Asie, Europe et Amérique du Nord

Le taux de fortes myopies a augmenté d’avantage

Problèmes potentiels

Risque accru de développer des pathologies oculaires (>5D)

Cataractes hâtives: X 3

Maculopathie, déchirures de rétine : X 8

Glaucome : X 18

Néovascularisation chororïdienne : 1-2% en Asie, 0,5-1% USA

Myopie : causes

Processus d’adaptation à un monde de plus en plus orienté vers les tâches visuelles au près

Génétique: faible contribution 4X le risque de devenir myope si 2 parents myopes

Environnement: facteur principal Les gênes s’expriment différemment selon l’environnement

Mécanisme d’adaptation cristallin /longueur axiale modifié

Éducation plus hâtive et plus longue

Urbanisation

Environnement vs apprentissage

Les éléments suivants aident à réduire le risque d’apparition et d’évolution de la myopie

Activités extérieures: 45 minutes / jour ; 20h/sem

Réduire l’exposition à la technologie au près (ipad, etc.)

Autres éléments

Améliorer la vision binoculaire: convergence

Dépister et traiter

Examens réguliers en base âge

Indices

Changement rapide de la réfraction : 0.75D ou +

Longueur axiale emmétropes > 23.5 mm @ 6-12 ans

Longueur axiale / cornée : > 3 = à risque

Stratégies

BUT:

Ralentir la progression de la myopie

Viser une myopie stabilisée à < 5D

Moyens:

Correction par lentilles cornéennes spécialisées

Médication

Environnement

Dès que la myopie apparaît ou semble évoluer anormalement

> 0.5 D /année

Hypermétropie

Œil plus court, l’image se forme derrière la rétine

L’enfant doit accommoder (forcer pour faire le focus) pour réussir à voir clair.

Hypermétropie

Symptômes:

Très souvent asymptomatique

Examen sous cycloplégie requis

Fatigue à la lecture

Distance rapprochée de lecture

Comportement « hyperactif »

Maux de tête

Strabisme convergent…

Traitement: lentilles convexes convergentes (+)

Astigmatisme

Cornée ou cristallin ovale: l’image se forme sur la rétine dans une direction, mais devant la rétine dans la direction opposée.

Astigmatisme

Symptômes:

Embrouillement à toute distance

Dédoublement des images…

Traitement: lentilles toriques

Intervenir tôt

Facteur amblyogénique important

Phénomène d’emmétropisationProgression avec le temps

Hypermétropie

Les faibles hypermétropes ont tendance à s’améliorer ou devenir myopes.

Les hypermétropes élevés ont tendance à rester stables.

Astigmatisme

La prévalence de l’astigmatisme et le degré sont plus élevés à la naissance et diminuent beaucoup durant la première année.

De l’âge de 8 ans à l’adolescence et par la suite, il y a très peu de changement au niveau de l’astigmatisme.

Strabisme

Œil qui dévie, qui louche

Diminution ou perte de la vision des profondeurs (3D)

Peut causer une amblyopie

Plusieurs types de strabisme:

Traitement selon le type et la cause du strabisme

Strabisme convergent

Souvent constant

Peut causer une amblyopie

Peut être causé par une hypermétropie

Symptômes:

Souvent absents (suppression)

Frotte les yeux, ferme un œil, diplopie…

Traitements: lunettes, chirurgie ou observation, traitement de l’amblyopie

Strabisme divergent

Habituellement intermittent

Provoque rarement une amblyopie

Symptômes:

Souvent absents (suppression)

Photophobie fréquente (ferme un œil au soleil)

Rarement: asthénopie et diplopie

Traitements: exercices orthoptiques visant à améliorer la convergence et/ou à diminuer la suppression, chirurgie ou observation

Strabisme paralytique ou mécanique

Cause une déviation d’un œil, horizontale ou verticale, variable selon la direction de regard

Provoque rarement une amblyopie

Signes et symptômes:

Diplopie

Torticolis oculaire

Traitement: observation, chirurgie

Amblyopie

Diminution de la vision d’un œil, plus rarement des deux yeux, même avec la meilleure correction optique

Se développe avant l’âge de 7-8 ans

Causée par:

Différence de prescription entre les 2 yeux

Forte prescription dans les 2 yeux

Strabisme

Cataracte ou autre obstruction physique devant l’œil

Traitements de l’amblyopie

Lunettes au besoin

Occlusion du bon œil

Atropine dans le bon oeil

Insuffisance de convergence

Problème de vision binoculaire le plus fréquent

Difficulté à rapprocher les axes visuels l’un de l’autre afin de fixer un objet près des yeux

Symptômes:

Embrouillement ou diplopie en vision de près

Fatigue visuelle

Maux de tête reliés au travail de près…

Souvent associée à l’insuffisance accommodative

TX:

Exercices orthoptiques

Dysfonction accommodative

Insuffisance accommodative: difficulté à accommoder (faire le focus) sur les objets en vision de près

Faible flexibilité accommodative: difficulté à changer le focus d’une distance à une autre

Isolée ou associée à l’insuffisance de convergence

Symptômes: Embrouillement en VP / en VL variable

Fatigue ou maux de tête en VP

Tendance à se rapprocher de son livre…

Tx: orthoptique

Daltonisme

Le daltonisme est une anomalie congénitale héréditaire dans laquelle un ou plusieurs des trois types de cônes de la rétine oculaire, responsables de la perception des couleurs, sont déficients.

Pas de traitement reconnu

Lentilles cornéennes teintées peuvent aider

Q U E L L E E S T L A N A T U R E D U L I E N ?

Problèmes oculo-visuels et troubles d’apprentissage

Apprentissages vs vision

Les apprentissages passent inévitablement par la vision

Un problème visuel spécifique non corrigé peut créer des difficultés d’apprentissage

Réversibles suite à la correction du problème visuel en cause

Importance de promouvoir la nécessité d’un examen visuel complet

précoce et régulier

Apprentissages vs vision

Les enfants avec troubles d’apprentissage ont-ils plus de problèmes visuels que les autres?

Les problèmes visuels sont-ils la cause des troubles d’apprentissage? Beaucoup de divergence d’opinions

Dyslexie et trouble phonologique du langage

Les problèmes visuels parfois rencontrés seraient plutôt une conséquence d’un manque d’expérience en lecture

Par conséquent…

Selon l’OOQ, les tests suivants ne sont pas requis lors de l’évaluation d’un enfant avec difficultés d’apprentissage par un optométriste:

Tests d’évaluation quantitative de perception

perception, mémoire visuelle, habiletés visuelles dans l’espace (œil-main)

Tests d’orientation, de motricité ou de latéralisation

É T A T D E S C O N N A I S S A N C E S

Thérapies visuelles

Acuité visuelle et réfraction

Importance d’une bonne vision Résolution optimale non primordiale

De faibles amétropies n’ont généralement pas besoin d’être corrigées Hypermétropie légère à modérée normale chez les enfants

Myopie légère: tableau à l’école peut être difficile mais en général pas de difficultés en vision de près

Astigmatisme léger : souvent présent chez les enfants

Importance d’un examen complet avec cycloplégiepour détecter toute erreur de réfraction nécessitant une correction (selon standards de profession)

Acuité visuelle et réfraction

Aucune corrélation entre le rendement en lecture et de modestes anomalies de réfraction non corrigées

Inutile de prescrire une lunette de faible correction dans le but de traiter un trouble d’apprentissage (Evidence-based)

Prescription selon les standards établis dans la profession

Amblyopie bilatérale:

Niveau de lecture peut être plus lent

Pas plus de risque de troubles d’apprentissage

Maladies oculaires ≠ difficultés en lecture

Saccades et poursuites

Poursuites = mouvements fluides et continus des yeux qui suivent un objet

Saccades = brefs et rapides mouvements oculaires involontaires entre deux zones servant à décoder l’environnement (entre 2 points de fixation)

Saccades de correction = mouvements de rattrapage en cas d’imprécision (ex. mot incompris)

Très sollicitées en lecture

Mouvements oculaires et niveau de lecture

Adultes dyslexiques = Adultes normaux

Enfants dyslexiques < Enfants normaux même âge

Enfants dyslexiques = Enfants normaux appariés pour un même niveau de lecture

Nécessité des exercices de saccades et de poursuites?

Accommodation

Capacité à faire la mise à foyer au près, assure la netteté des images

Insuffisance accommodative rare chez les enfants

Interfère avec le confort en lecture, asthénopie

Amplitude serait légèrement plus basse chez les enfants dyslexiques mais dans la norme pour l’âge

Nécessité d’utiliser un double-foyer pour diminuer l’effort d’accommodation et augmenter le grossissement?

Convergence

Capacité à fusionner correctement et efficacement un objet situé à une distance rapprochée

Insuffisance relativement fréquente

Interfère avec le confort en lecture, asthénopie

Signes et symptômes parfois similaires à ceux TDA-TDAH

Entraînement permet une lecture prolongée plus aisée

Peu d’impact sur les capacités de décodage et de compréhension chez les dyslexiques

Peut toutefois en amplifier les symptômes si non traitée

Prismes

Utilisés dans certains cas de strabismes afin d’aider au bon alignement des yeux et favoriser une vision claire, nette et binoculaire

Intégrés directement lors de la fabrication des lentilles de la lunette ou par apposition (Fresnel)

Hypothèse:

la correction complète d’une hétérophorie par prismes permet de diminuer la fatigue visuelle en lecture

Est-ce réellement bénéfique?

Lentilles et filtres colorés

Hypothèse:

améliorerait le confort et les performances en lecture chez les enfants avec troubles d’apprentissage

Utilisation très controversée

Selon les études…

Difficultés de reproduction des résultats

Choix inconsistants et non répétables

Absence d’effets bénéfiques sur

Fonctions visuelles

Performances en lecture

Possible effet placebo?

En résumé

Troubles visuels parfois rencontrés seraient les conséquences et non la cause des troubles d’apprentissage

Ex. Jeux vidéos

Troubles visuels peuvent amplifier les troubles d’apprentissage

Nécessité d’un examen visuel complet régulier

Traitement selon les standards établis dans la profession

Pratique basée sur la médecine factuelle recommandée

Conclusion

La vision est intrinsèquement liée au processus d’apprentissage Importance d’un examen oculo-visuel complet précoce et régulier Le bilan perceptivo-moteur n’est pas essentiel à l’évaluation de l’enfant

lignes directrices en révision imminente par OOQ

Approche multidisciplinaire privilégiée traduite par un échange productif d’informations entre les

professionnels impliqués L’optométriste peut apporter un éclairage important sur :

vision de l’enfant identification de problèmes oculaires et/ou réfractifs pouvant mener à une

difficulté d’apprentissage

Examen visuel devrait faire partie du protocole d’investigationdes troubles d’apprentissage