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Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35Diabetes Diabetes
GestacionalGestacionalactualidadesactualidades
20132013
Diagnóstico yDiagnóstico yTratamientoTratamientoactualactual
Dra. Julia Vázquez LaraDra. Julia Vázquez Lara
EndocrinologoEndocrinologo
UMAE 23 IMSS- MonteUMAE 23 IMSS- Monterreyrrey
El embarazo es El embarazo es diabetogénicodiabetogénico
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaldatos históricosdatos históricos
Solo CTGSolo CTGDesde 1964: norte de USA Desde 1964: norte de USA Han cambiado los valores Han cambiado los valores
para establecer el dx.para establecer el dx.2 criterios: ADA y OMS 2 criterios: ADA y OMS
hasta 2008hasta 2008
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaldiagnósticodiagnóstico
A.D.A.A.D.A.TAMIZAJETAMIZAJE
Carga de 50gCarga de 50gGlucosa 1hora Glucosa 1hora
> 130mg/dl. > 130mg/dl.
C.T.G.C.T.G.Basal: 95mgBasal: 95mg1 h: 180mg1 h: 180mg2h: 155mg2h: 155mg3h: 140mg3h: 140mg
Diabetes Care 2000Diabetes Care 2000
criterios para dxcriterios para dxDiabetes Gestacional Diabetes Gestacional
20082008
O.M.S.O.M.S.A.D.A.A.D.A.A.L.A.D.A.L.A.D.
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaldiagnósticodiagnóstico
ALADALADCTG de la OMS >140mg/dl. CTG de la OMS >140mg/dl.
a las 2 hs.a las 2 hs.Hiperglucemia: 2 valores Hiperglucemia: 2 valores
100 o mayor100 o mayorRevista ALAD dic 2008Revista ALAD dic 2008
Más fácil es que pasen el cielo Más fácil es que pasen el cielo y la tierra, que se frustre una y la tierra, que se frustre una tilde de la leytilde de la ley
IADPSGIADPSGCarencia de uniformidad Carencia de uniformidad
Internacional en el DxInternacional en el DxGrados menores de Grados menores de
hiperglucemia se asocian a hiperglucemia se asocian a riesgo elevado de resultados riesgo elevado de resultados perinatalesperinatales
The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ( IADPSG )
Se formó en 1998 225 expertos Para incrementar la calidad de
atención, investigación, y educación con abordaje internacional.
Diseñaron un estudio que asoció Diseñaron un estudio que asoció los niveles de glucosa en los niveles de glucosa en embarazadas con resultados embarazadas con resultados adversos adversos
El estudio HAPOEl estudio HAPOLos resultados se han usado para Los resultados se han usado para
establecer nuevos criterios dx de establecer nuevos criterios dx de DMGDMG
IADPSGIADPSG
Estudio HAPOEstudio HAPO
2006 -20072006 -200725mil pacientes25mil pacientes9 paises, todas las razas9 paises, todas las razas CTG de OMSCTG de OMSResultados perinatalesResultados perinatales
NEJM Mayo 2008NEJM Mayo 2008
Resultados de HAPOResultados de HAPO
Criterios actualesCriterios actuales
CTG de 75 gCTG de 75 gGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dl
Dx. Uno o Varios son anormales Dx. Uno o Varios son anormales
Otros estudiosOtros estudiosasociación entre glucosa materna y asociación entre glucosa materna y
resultados adversos resultados adversos
sin criterios de DMGsin criterios de DMG de Indios Pimade Indios Pima
DanésDanés Canadiense Canadiense
USA: Sacks, FerraraUSA: Sacks, Ferrara
Impacto a la Impacto a la descendencia descendencia
Glucosa materna está Glucosa materna está relacionada a tolerancia a la relacionada a tolerancia a la glucosa, sobrepeso, obesidad y glucosa, sobrepeso, obesidad y diabetes en la descendencia a diabetes en la descendencia a los 5 a 7 añoslos 5 a 7 años
Más fácil es que pasen el cielo Más fácil es que pasen el cielo y la tierra, que se frustre una y la tierra, que se frustre una tilde de la leytilde de la ley
Suma de estrategias de detección . . .
Criterios ActualesCriterios Actuales
DMG por CTG de OMSDMG por CTG de OMSDiabetes 2 en el Diabetes 2 en el
embarazoembarazoDiabetes Care mar 2010Diabetes Care mar 2010
Diabetes Care 2011Diabetes Care 2011
Criterios actualesCriterios actuales
CTG de 75 gCTG de 75 gGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dl
Dx. Uno o Varios son anormales Dx. Uno o Varios son anormales
Diabetes 2 dx en el embarazo
Pacientes no conocidas con DM 2
Se detectan en el primer trimestre con glucosas 126mg o mayor
Categorias de Categorias de Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Riesgo Alto: hasta 15%Riesgo Alto: hasta 15%Riesgo Bajo:1 a 4%Riesgo Bajo:1 a 4%Riesgo Intermedio:5 a7%Riesgo Intermedio:5 a7%
Prevalencia Prevalencia Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional
MonterreyMonterrey80,s : 5.7%80,s : 5.7%98 : 9%98 : 9%2007: 17%2007: 17%
Diabetes GestacionalDiabetes GestacionalFactores de riesgoFactores de riesgo
Raza latinaRaza latinaFam con DiabetesFam con DiabetesObesidad, SOPObesidad, SOPMacrosómicosMacrosómicosAbortos y ObitosAbortos y ObitosPre eclampsia o Pre eclampsia o
DMG previaDMG previa
Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazoresultados perinatales adversosresultados perinatales adversos
MacrosomíaMacrosomíaFetopatía DiabéticaFetopatía DiabéticaPrematurezPrematurezObitoObitoIncremento de Incremento de
hospitalización RNhospitalización RN
Diabetes y Embarazoresultados perinatales resultados perinatales
adversosadversos
PreclampsiaPreclampsiaaumento de Cesáreasaumento de CesáreasInfecciones y APPInfecciones y APP
Diabetes Gestacionalrepresenta
alteraciones de resistencia alteraciones de resistencia y / o deficiencia de Insulinay / o deficiencia de Insulina
PreDiabetes y Diabetes 2 PreDiabetes y Diabetes 2 materna en pospartomaterna en posparto
Efecto de Hiperglucemia Efecto de Hiperglucemia IntrauterinaIntrauterina
Hiperfunción pancreática fetalHiperfunción pancreática fetalMayor Obesidad Infantil y en Mayor Obesidad Infantil y en
Adolescencia Adolescencia DM 2 en edades muy tempranas DM 2 en edades muy tempranas
haciendo el haciendo el diagnóstico de diagnóstico de Diabetes Diabetes GestacionalGestacional
Haciendo el DiagnósticoHaciendo el Diagnóstico¿Cómo?¿Cómo?
Curva de Tolerancia a GlucosaCurva de Tolerancia a GlucosaGlucosa de ayuno: hiperglucemiaGlucosa de ayuno: hiperglucemia
Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional DiagnósticoDiagnóstico
CTG, 45%Glucemia
> 100mg/dl 55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Diagnostico
Haciendo el DiagnósticoHaciendo el Diagnóstico¿Cuándo?¿Cuándo?
1ª trimestre: en realidad son tipo 21ª trimestre: en realidad son tipo 22ª trimestre: principalmente <20sem 2ª trimestre: principalmente <20sem
inicio temprano, con varios FR, se dx. inicio temprano, con varios FR, se dx. con glucosa de ayunocon glucosa de ayuno
3ª trimestre: se dx. con CTG3ª trimestre: se dx. con CTG
Todo el embarazo Todo el embarazo
Haciendo el DiagnósticoHaciendo el Diagnóstico¿a quién?¿a quién?
A toda mujer embarazada
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional pruebas Dx. pruebas Dx.
Varios Factores de Riesgo Varios Factores de Riesgo Glucosas de ayuno Glucosas de ayuno
mensualesmensualesCTG: en cada trimestreCTG: en cada trimestre
Conclusión . . .Conclusión . . .
Pensar en DMGPensar en DMGHacer las pruebas dxHacer las pruebas dxEstablecer el dxEstablecer el dxReducir morbilidad Reducir morbilidad
perinatalperinatal
Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35
Diabetes Diabetes GestacionalGestacionalTratamientoTratamiento
ActualActual
Metas de ControlMetas de Control
Glucosa de ayuno: 60 a 95mgGlucosa de ayuno: 60 a 95mgGlucosa Posprandial 1h: <140mgGlucosa Posprandial 1h: <140mgGlucosa Posprandial 2h: <120mgGlucosa Posprandial 2h: <120mgHemoglobina Glucosilada: < 6%Hemoglobina Glucosilada: < 6%
Monitoreo glucémicoMonitoreo glucémico
La frecuencia depende de la La frecuencia depende de la severidad de las glucosas severidad de las glucosas
Semanal, Quincenal o diarioSemanal, Quincenal o diarioPos prandial: si el dx. fue CTG Pos prandial: si el dx. fue CTG
o se requiere Insulinao se requiere Insulina
Tratamiento tradicionalTratamiento tradicional
Dieta especialDieta especialEjercicio diarioEjercicio diarioInsulina Insulina
Tx. Diabetes y Embarazo Tx. Diabetes y Embarazo
DIETADIETASeguir los principios de un Seguir los principios de un
paciente diabéticopaciente diabéticoDebe incluirse 1 o 2 colaciones Debe incluirse 1 o 2 colaciones Puede incluirse edulcurantes Puede incluirse edulcurantes
artificialesartificiales
Tx. Diabetes y embarazo Tx. Diabetes y embarazo
EJERCICIOEJERCICIODebe ser diarioDebe ser diario30 minutos 30 minutos Caminata lentaCaminata lenta
Tx. Diabetes y embarazo Tx. Diabetes y embarazo
INSULINAINSULINA
Cuando no se consiguen las Cuando no se consiguen las metas de control con dieta y metas de control con dieta y ejercicio en 2 semanasejercicio en 2 semanas
Tx. Diabetes y embarazo Tx. Diabetes y embarazo Insulina Humana IntermediaInsulina Humana IntermediaSe requiere iniciar con dosis Se requiere iniciar con dosis
bajas, crecientes bajas, crecientes Se requieren 2 dosis en la Se requieren 2 dosis en la
mayoría, pues está insulina no mayoría, pues está insulina no cubre 24 hs. y p evitar cubre 24 hs. y p evitar hipoglucemiashipoglucemias
Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35
Tratamiento Tratamiento con con
MetforminMetformin
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaletiologíaetiología
Resistencia a la InsulinaResistencia a la InsulinaObesidad y por el efecto Obesidad y por el efecto
antagónico de las hormonas antagónico de las hormonas del embarazodel embarazo
Se identifican por Se identifican por Hiperglucemia de ayunoHiperglucemia de ayuno
Tx. MetforminTx. Metformin
Porque es excelente fármaco para Porque es excelente fármaco para reducir la Resistencia a la Insulinareducir la Resistencia a la Insulina
No es teratogénicoNo es teratogénico70% de pacientes con DMG 70% de pacientes con DMG
logran adecuado controllogran adecuado control
Tratamiento Diabetes y Embarazo Tratamiento Diabetes y Embarazo
METFORMINMETFORMINReduce glucemia de ayuno y Reduce glucemia de ayuno y posprandialposprandialRegula el apetito y la ganancia de Regula el apetito y la ganancia de pesopesoMenor macrosomía y menor peso en Menor macrosomía y menor peso en los productoslos productos
Tratamiento Diabetes y Embarazo Tratamiento Diabetes y Embarazo
METFORMINMETFORMINHay publicaciones de uso en Hay publicaciones de uso en
embarazo en los 70,s embarazo en los 70,s Un estudio grande que compararon Un estudio grande que compararon
Metformin con un grupo control y Metformin con un grupo control y encontraron resultados perinatales encontraron resultados perinatales similares. similares. NEJM . Mayo 2008NEJM . Mayo 2008
Otros estudios recientes Otros estudios recientes
Estudio MiGEstudio MiG
Estudio ECA australiano 2006 Estudio ECA australiano 2006 750 pacientes750 pacientesMetformin vs InsulinaMetformin vs InsulinaLos resultados perinatales Los resultados perinatales
fueron similares en ambos fueron similares en ambos gruposgrupos
NEJM mayo 2008NEJM mayo 2008
Resultados del estudio MiG
Resultados Estudio MiGResultados Estudio MiG
Resultados Estudio MiGResultados Estudio MiG
Metformin no se asoció con aumento de complicaciones perinatales comparado con el grupo de Insulina
Las pacientes prefieren metformin a insulina
Tratamiento Diabetes y EmbarazoTratamiento Diabetes y Embarazo METFORMINMETFORMIN
recomendacionesrecomendacionesIniciar con dosis bajas: 425 o Iniciar con dosis bajas: 425 o 500mg. en cada alimento500mg. en cada alimentoTomar precauciones para evitar Tomar precauciones para evitar gastritisgastritisPuede mantenerse esa dosis, si Puede mantenerse esa dosis, si mantiene óptimo controlmantiene óptimo control
Tratamiento Diabetes y EmbarazoTratamiento Diabetes y Embarazo
METFORMINMETFORMINValorar la respuesta en 2 semanasValorar la respuesta en 2 semanasIncrementar dosis en pacientes con Incrementar dosis en pacientes con
Obesidad ( IMC >30 )Obesidad ( IMC >30 )No suspenderlo No suspenderlo
Programa Diabetes y EmbarazoPrograma Diabetes y Embarazo786 pacientes786 pacientes
prematuros 7%
macrosomicos 5%
hospitalizado 8%
preeclamsia 8%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
resultados perinatales
Programa Diabetes y Programa Diabetes y Embarazo Embarazo
Preclam 10%
prematuros 6%
macros 7%
hospitalizados;
9%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
resultados perinatales
351 dx351 dxHiperglucemiaHiperglucemia
DietaDieta8%8%
MetforminMetformin72%72%
Insulina Insulina 20%20%
Conclusión de Tx. Conclusión de Tx. METFORMINMETFORMIN
mejores resultados con la mejores resultados con la combinación de combinación de
Dieta y ejercicioDieta y ejercicio MetforminMetformin
Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35
ConclusionesConclusiones
Pensar en DMGPensar en DMGHacer las pruebas dxHacer las pruebas dxEstablecer el dxEstablecer el dxIniciar el tratamientoIniciar el tratamientoReducir morbilidad Reducir morbilidad
perinatalperinatal
G r a c i a s !!G r a c i a s !!
Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35
Diabetes Diabetes GestacionalGestacionalActualidadesActualidades
20132013
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