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L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique. Régis LEVASSEUR. Service de Rhumatologie et Pôle ostéo-articulaire, CHU d’Angers et INSERM U922, Faculté de Médecine d’Angers. Rochecotte, 20 novembre 2009. Ostéoporose. Définition de l’ostéoporose Physiopathologie du tissu osseux - PowerPoint PPT Presentation
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L’ostéoporose en 2009 :dépistage et thérapeutique
Régis LEVASSEUR
Service de Rhumatologie et Pôle ostéo-articulaire, CHU d’Angers et INSERM U922, Faculté de Médecine d’Angers
Rochecotte, 20 novembre 2009
Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
Définition de l’ostéoporoseosteon = os et poros = petit trou
Conférence de consensus de Hong Kong :
« affection diffuse du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, conduisant à une
augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures »
2 circonstances diagnostiques d’ostéoporose :
Fracture à basse énergie* Stade pré-fracturaire : T-score - 2,5 en ostéodensitométrie
(DPX)
Am J Med, 1993* Sauf : crâne, rachis cervical, doigts, orteils
Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
0,5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1,3
10 15 20 30 40 50 60 70
DMO (g/cm²)L2-L4
(années)
Cinétique de la masse osseuse
Maj
ETajx
Sabatier JP
0
20
40
60
80
100
0
Nombre
-2 0 +1 +2
Évolution individuelle de la cinétique d’acquisition de la masse osseuse
-1,0
Environ 75% des jeunes filles restent dans une variation de Z-score ±1 au cours de leur croissance
Δ Z-score T2-T1
Levasseur R et coll. Bone 2005
Hui SL et coll. J Clin Invest 1988Kanis J et coll. Osteoporosis Int 1994
La masse osseuse dans son contexte clinique
T-score -2,5
50 à 60 ans :Dépister les DMO bassesd’origine génétique
La masse osseuse
Une histoire de génétique
Gong Y, Cell 2001
LRP5 est le gène muté dans le syndrome ostéoporose avec pseudogliome
LRP5 = low-density lipoprotein receptor-related protein 5
Kato M, J Cell Biol. 2002
Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5
Frizzled
Dsh
ß-caténineLef/TCF
Protéasome
WntDkk1
APC
AXIN
GSK3
Kremen LRP5
ß-caténine
ß-caténine
ß-caténine ß-caténine
ß-caténine
Activation
Formation osseuse +++
Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5
Levasseur R Joint Bone Spine 2005
Boyden, NEJM 2002
Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5
Wnt / LRP5DKK1
MyélomeArthrites inflammatoires
Arthrose Méningiome en plaque
Développement
Ostéosarcome
Métastases osseusescondensantes
Leptine, Système Nerveux et os
Ob = ostéoblaste, n = nerf
PBS Isoproterenol
Takeda S. Cell 2002
Récepteurs β2-adrénergiques sur les ostéoblastes
Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
Données épidémiologiques
Chez une femme de 50 ans, le risque de survenue d’une fracture jusqu’à la fin de sa vie est de 40%
(chez l’homme =13%)
16% pour une Fracture de l’Extrémité Supérieure du Fémur ont 1 à 2 fractures vertébrales associées
Une femme sur 2 atteignant l’âge de 100 ans a eu une FESF
Cummings et coll. Arch Int Med 1989Baudoin C Rev Rhum 1997
Chiffres alarmants contrastant avec l’aphorisme :« l’ostéoporose est un voleur silencieux »
Rôle du facteur chute sur la localisation fracturaire périphérique
Incidence fracturaire féminineIncidence fracturaire féminine
ans
incidence annuelle pour 1 000 femmes
Diagnostic des fractures vertébrales
3- Sévère(>40%)
3- Sévère(>40%)
Grade de FractureGrade de Fracture
1- Léger(20-25%)1- Léger(20-25%)
2- Modéré(26-40%)
2- Modéré(26-40%)
0- Normal0- Normal
MILIEUANTERIEUR POSTERIEUR
Adapté de Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993
Localisations des fractures vertébrales
- Localisations les plus fréquentes en T12-L1
- Une FV au dessus de T4 est une fracture maligne +++
0 10 20 30 40 50
L5
L1T12
T8
T5
Ver
tèbr
es
Nombre de Fractures
Hommes Femmes
Van Der Klift M et al, J Bone Miner Res, 2002
Variantes anatomiques de L5
Hauteur ant 26 mm, post 20 mm, 23%
Pas d’autres anomaliessur le rachis
Cyphose, arthrose, sarcopénie, DRC…
Fracture(s) vertébrale(s)
• La plus fréquente des fractures à basse énergie (30 à 40%)
• Toujours rechercher une cause traumatique ancienne (chute de cheval, accident de voiture…) +++
• Seulement 1/3 des patients ayant une fracture vertébrale radiographique ont une symptomatologie clinique
• 40% des fractures vertébrales symptomatiques ne sont pas diagnostiquées au stade initial
Ross PD, Am J Med 1997
Fracture(s) vertébrale(s)
• 1 femme sur 5 ayant une fracture vertébrale morphométrique aura une nouvelle fracture vertébrale dans l’année si elle n’est pas traitée :
concept de « cascade fracturaire »
Lindsay R et al, JAMA 2001
Incidence des nouvelles fractures vertébrales dans la première année de suivi
0
4
8
12
16
0 1 ≥1 ≥2
Nombre de fractures vertébrales prévalentes
Inci
den
ce d
es
no
uve
lles
fra
ctu
res
vert
ébra
les
(%)
Surmortalité et qualité de vie après fracture
Pour les FESF : 82% du taux de survie attendu à 5 ans = 1 décès pour 5 fractures +++ La plupart des décès ont lieu dans les 6 premiers mois (comorbidités+++, mauvais état général)
Surmortalité quasi similaire pour les FV à 5 ans élévation progressive pendant les 5 ans
Altération de la qualité de vie : douleurs, cyphose, retentissement psychologique…
Cooper C, Am J Epidemiol 1993
Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
Circonstances de dépistage
1. à l’occasion de la survenue d’une fracture à basse énergie (~ 80% sont non traitées) ou rachialgies
2. En prévention du risque fracturaire
– ATCD fracturaire familial, ménopause précoce, IMC bas– Prise d’un médicament potentiellement ostéopéniant
• cortisone, thyroxine à dose suppressive, IA, agonistes Gn-RH…– Pathologies avec retentissement néfaste sur le tissu osseux
• affections endocriniennes, neuromusculaires, cardiovasculaires, rhumatismes inflammatoires…)
– Chez les chuteurs…
Étiologie des fractures
pathologique ostéoporotique (insuffisance osseuse)
secondaire« primitive »
1er niveau
2nd niveau
de fatigue(suractivité avec
masse osseuse normale)
Diagnostic étiologique des fractures
1. Se méfier des fractures pathologiques, surtout en l’absence de chute franche (myélome, métastases, lymphome…)
2. Éliminer une ostéoporose secondaire (hyperparathyroïdie…) surtout si l’ostéoporose survient précocement
Éliminer les Fractures Vertébrales malignes
FV : Critères radiographiques
Bénin Malinostéolyse ou ostéocondensation
Lombaire ou thoraco-lombaire
Au dessus de T4
Tassement symétrique de face
Tassement asymétrique de face
Corticales effacées
Respect du mur postérieur Recul du mur postérieur Ostéolyse arc postérieur
Tuméfaction des parties molles
Patient de 59 ans, rachialgies de rythme inflammatoire
Résultats IRM et scintigraphique
Dépistage de l’ostéoporose : que faire en pratique ?
1ère CS : rechercher les FDR = peser, mesurer, interroger, examiner, initier le dialogue sur l’ostéoporose…
± Demander : - Radiographies du rachis thoraco-lombaire - Ostéodensitométrie
- Explorations biologiques
2nde CS : décider de l’attitude thérapeutique en fonction :- de l’existence de FV et/ou périphériques- de l’existence de FDR- du résultat de la DMO- des explorations biologiques- du dialogue avec la patiente
A la première consultation
Que faire en pratique ?
1. Peser
– Le poids est le paramètre clinique le mieux corrélé à la DMO +++
– Rechercher un antécédent d’anorexie mentale
– Rechercher un faible poids
– Rechercher une perte de poids
– Si poids < 58 kg (quartile inf. de la cohorte SOF) = FDR, 47 kg pour la population française
NOF 1998
2. Mesurer la taille
– Perte d’1 cm en fin de journée (pesanteur)– Comparer par rapport à la mesure à 20 ans
• perte d’au moins 3 cm : demander des radios du rachis thoracique et lombaire
• perte d’au moins 6 cm ++ (Se 30%, Sp 94% pour Dg. d’une FV)
– Rechercher l’existence de rachialgies • ou de syndrome pré-fracturaire • une cyphose + percuter les épineuses • voir si radios existantes..
Siminovski K Osteoporosis Int. 2006
Le poids et la taille étant mesurés, on détermine l’Index de Masse Corporelle : IMC = poids(kg)/taille (m)²
si IMC < 19 kg/m² = c’est un facteur de risque d’ostéoporose +++
3. Déterminer l’IMC
4. Rechercher les FDR incitant à demander une DPX
1. Antécédents fracturaire personnel ou familial (FESF, FV)2. Temps d’exposition court aux estrogènes (N ~38 ans), ménopause
précoce < 40 ans , aménorrhées, traitements par IA, absence de THM3. IMC < 19 kg/m2, perte de poids +++4. Corticothérapie au long cours (>7,5 mg/j prednisone, > 3 mois) +
thyroxine à dose suppressive, IA, agonistes de la LH-RH…
5. Faible activité physique, immobilisation prolongée6. Faible consommation de calcium, faible exposition solaire7. Pathologies déminéralisantes (endocrinopathies, PR…)8. Alcoolisme, tabagisme
Ostéodensitométrie (DPX)
- Absorptiométrie biphotonique à rayons X : mesure directement une densité surfacique = DMO (densité minérale
osseuse) en g/cm²- permet de calculer des T-score (et Z-score)
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
10 15 20 30 40 50 60 70
Sabatier JP, 2002
DMO (g/cm²)L2-L4
(ans)
Courbe de référence lombaire
T-score = (M-Maj)/ETaj
Maj
ETaj
x M
x
Remboursement de la DXA
• Pour un premier examen :
– Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe :
• En cas de signes d’ostéoporose : fracture Vertébrale ou périphérique dans un contexte à basse énergie (excluant doigts, orteils, rachis cervical, crâne)
• Corticothérapie systémique ≥ 3 mois, dose ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone (à l’initiation du traitement)
• Antécédent documenté de pathologie ou de traitement inducteur d’OP :– Hypogonadisme (orchidectomie, aménorrhées, anorexie mentale, inhibiteurs
de l’aromatase, agonistes de la Gn-RH…)– Hyperthyroïdie non traitée– Hyperparathyroïdie primitive– Hypercorticisme– Ostéogénèse imparfaite
Journal Officiel 26 juin 2006
Remboursement de la DXA
• Pour un premier examen :
– Femme ménopausée recevant ou non un THM
1. ATCD de FESF sans traumatisme majeur chez un parent 1er degré
2. IMC < 19 kg/m²
3. Ménopause < 40 ans (chirurgicale, iatrogène, idiopathique…)
4. ATCD de prise de corticoïdes > 3 mois, > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone
Journal Officiel 26 juin 2006
Ostéoporose ou ostéomalacie
Rayons X
T-score à – 4T-score -2,5
Ostéoporomalacie +++
Ostéomalacie : doser la 25 OH vitamine D
Fissure de Looser-Milkmann(absence de formation du cal osseux )
hyperfixations localisées (côtes, omoplates, bassin, fémurs, tibias) distribuées selon une symétrie axiale
A DMO équivalente,
le risque relatif de survenue d’une nouvelle fracture vertébrale est 3 à 5 fois
plus élevé
chez les patients présentant une première fracture radiographique
Fracture(s) vertébrale(s)
Rôle d’avertissement de la première fracture +++ Rôle de la qualité osseuse +++
Prévalence de l’ostéoporose densitométrique
Kanis J et al. Osteoporosis Int 1994
50 à 60 ans :Dépister les DMO bassesgénétiquement
T-score -2,5
Relations DMO– âge –fractures périphériques
Hui SL et coll. J Clin Invest 1988Aloia JF, The Endocrinologist 1995
Pas de données sur les chutes
Un ATCD de fracture fait vieillir de 10 ans en terme de risque fracturaire
DPX au Rachis Lombaire
- Bonne reproductibilité en AP (1%)
- Gradient de DMO de L2 à L4
- Vérifier les zones d’intérêt
- Centrage des parties molles
- Regarder si fracture ou arthrose ou laminectomie
Morphométrie vertébrale
DMO et fractures vertébrales
DMO avec FV Rachis lombaire
Ostéoporose
T-score -2,538,6%
Ostéopénie
-1 > T-score > -2,530,7%
Normal
T-score > -130,7%
Greenspan et al. JCD 2001
482 femmes âgées de 72 ± 5 ans 18,3% ont des FV asymptomatiques à l’analyse de la morphométrie vertébrale
DPX à la Hanche
Gradient de DMO au col fémoral
DPX : contrôle visuel des zones sélectionnées
Pièges de la DPX
Laminectomie Aorte calcifiée
sexe nombre Région d’intérêt Moyenne T-score
femme 23 col fémoral - 2,3 0,9
hanche totale -1,8 1,0
25 rachis lombaire (L2-L4) -1,4 1,7
sexe Région d’intérêt(nombre de patients mesurés)
NormalT-score > -1
Ostéopénie-2,5 < T-score -
1
OstéoporoseT-score -2,5
femme Col fémoral (n = 23) 2 (8%) 13 (57%) 8 (35%)
Hanche totale (n = 23) 5 (22%) 12 (52%) 6 (26%)
rachis lombaire (L2-L4)(n = 25)
8 (32%) 9 (36%) 8 (32%)
DMO et fractures périphériques
Levasseur R. Joint Bone Spine 2007
Relations rachis - hanche à la ménopause
Pouilles et al. CTI 1993
39 à 48 % des femmes ayant un T-score lombaire < -1 ont un T-score fémoral normal
24 à 37 % des femmes ayant un T-score fémoral < -1 ont un T-score lombaire < -1
Parmi les femmes qui ont une perte osseuse vertébrale rapide (sur 2 mesures Δ21 mois) 48 à 67% ont une perte osseuse lente à la hanche
Que faire en pratique ?
1. Peser
2. Mesurer
3. Déterminer l’IMC
4. Rechercher les FDR incitant à demander une DPX
5. Demander un bilan biologique
Objectifs des explorations biologiques
1. Rechercher une cause maligne surtout lors des fractures spontanées
2. Rechercher une ostéoporose secondaire +++3. Évaluation pré thérapeutique :
• Statut en 25(OH) vit D +++• Fonction rénale• Rechercher certaines contre-indications relatives aux
traitements (syndrome myéloprolifératif et TVP)4. Suivi sous traitement pharmacologique
(calcémie, créatininémie)
Examens biologiques
1. Hémogramme2. VS ou CRP3. Électrophorèse des protides sang. (albuminémie) et protéinurie des 24h (Myélome)4. Calcémie, phosphorémie, créatininémie
[Ca corrigée = Ca mesurée + (40 – albumine(g/l)) 0,02]
5. 25(OH) vitamine D6. Phosphatases alcalines (fractures, ostéomalacie, Paget), ASAT-ALAT, -GT7. TSHus 8. Testostéronémie totale et libre, prolactine, LH chez l’homme
en seconde intention :– PTHintacte (couplée à la calcémie), Calciurie des 24h (avec natriurèse et creatininurie des 24h)– Cortisolurie des 24h – Ac anti-transglutaminase (maladie coeliaque)– Fer sérique, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine (>50% chez la femme) et glycémie– Tryptase sérique (mastocytose)
Définitions actuelles selon le taux sérique de 25(OH) vitamine D
Holick M, NEJM 2007Bischoff-Ferrari HA, Bone 2007
150 ng/ml374 nmol/l
1025
Insuffisance Carence
PTH
Intoxication Normal
30 ng/ml75 nmol/l
Valeur seuil anti-fracturaire
Douleurs osseusesDMO très bassePhosphatases alcalines
80 ng/ml200 nmol/l
Dosage par immunoanalysereconnaissant la 25(OH)D2 et la 25(OH)D3
(spectrométrie de masse et HPLC = méthodes lourdes)
Prévalence des GMSI (« MGUS »)
• 3,2 % chez > 50 ans
• 5,3 % chez > 70 ans
• 7,5 % chez > 85 ans
• 1% des MGUS se transforment en myélome tous les ans EPP Sg au moins annuelle
Kyle, NEJM 2006
Ostéoporoses secondaires
• Endocrinopathies – hyperparathyroidie primitive +++ (DPX au poignet)– hyperthyroïdie non traitée, Thyroxine à dose suppressive– hypogonadisme– hypercorticisme– diabète
• Maladie coeliaque• Mastocytose osseuse• Cirrhose, Insuffisance hépatique• Hémochromatose• VIH et anti-protéases• Ostéogenèse imparfaite• Transplantés• Pathologies chroniques inflammatoires, neuromusculaires…• Iatrogènes : cortisone systémique, inhibiteurs de l’aromatase, agonistes de la Gn-RH,
antidépresseurs et antiépileptiques, glitazones, omeprazole…
Maladie coeliaque
• Clinique :
– typique dans 20% des cas (asthénie, douleurs abdominales, diarrhée de type malabsorption avec stéatorrhée, amaigrissement et dénutrition)
• anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12 ou facteurs II, VII et X • hypoprotidémie avec hypo-albuminémie • hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc • une augmentation inexpliquée des transaminases• hypocalciurie
– atypique dans 80% des cas • anémie ferriprive, voire une hyposidérémie isolée• aphtose buccale récidivante• troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou secondaire ou une stérilité • avortements à répétition • hypotrophie fœtale • épilepsie ou une ataxie• douleurs osseuses ou des arthrites périphériques inexpliquées • ostéoporose idiopathique associée ou non à des fractures• augmentation inexpliquée des transaminases
Nodules de mastocytes positifs au bleu de toluidine
Mastocytose
• Présence ou non de fractures
• Autres FDR identifiés
• T-score : ostéopénie ou ostéoporose
• Explorations biologiques réalisées
Dépistage de l’ostéoporose : que faire en pratique ?
Prise en charge thérapeutique
Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
Traitements de l’ostéoporose en 2009
moins agressif ?
Molécules anti-fracturaires efficaces
• THM• Raloxifène (journalier)
• Alendronate (générique et combiné)• Risédronate (hebdomadaire + combi + mensuel)• Ibandronate (mensuel + IV trimestriel)• Zolédronate (IV annuel)
• Tériparatide (PTH1-34) : journalier en SC/18 mois • Ranélate de Strontium (journalier)
• Calcium-colécalciférol (patients institutionnalisés)
Efficacité anti-fracturaire des molécules
Geusens PP. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008;4(5):240-8.
Mesures non pharmacologiques
1. Recharger en vitamine D : privilégier la vit D naturelle D3 : colécalciférol selon le taux initial de vit D.
Puis apporter 800 UI/j
2. Adapter les apports en calcium (1g/j)
3. Pratiquer régulièrement une activité en charge : marche…
Recommandations thérapeutiques Afssaps 2006
Présence de fracture
DMO
T - 2,5
F Périph
BisphosphonatesRanélate de strontiumRaloxifène Tériparatide si FV 2
F Vertébraleou FESF
-2,5 < T - 1
A discuter Si FDR +
Remboursement en préventif chez les femmes non fracturées
1. T-score < -3
2. T-score -2,5 associé à un FDR :– Âge > 60 ans
– IMC < 19 kg/m²
– Antécédent de FESF chez un parent du 1er degré
– Ménopause < 40 ans
– Corticothérapie systémique en cours ou ancienne ( 7,5 mg/j d’équivalent prednisone, > 3 mois)
Journal Officiel 21 septembre 2006
Absence de fractureFemmes de 50 à 60 ans
DMO
T - 3T - 2,5 + FDR T > - 1
Traitement :THM si troubles clim.
raloxifènebisphosphonates
ranélate de Sr
Recherche de FDR
-2,5 < T - 1
tbl clim
TraitementTHM
T<-2 et FDR +
A envisager :raloxifène
bisphosphonateranélate de Sr
Pas de ttt
En pratique
1. Recharger puis remettre à niveau les apports quotidiens en calcium (1g/j) et vitamine D (colécalciférol 800 UI/j)
2. Choisir un traitement de fond pour une durée d’environ 5 ans (excepté pour le tériparatide)
3. Vérifier la bonne observance et l’adhésion au traitement : consultation à 3 mois et 6 mois puis annuelle au moins
4. Persistance d’évènements fracturaires dans les groupes traités +++
5. Préférer les séquences thérapeutiques (5 ans- 5 ans) au lieu d’un même ttt au long cours ?
Les recommandations changent…Les recommandations changent…
Merci
Remboursement de la DXA
• Pour un second examen :
Chez la femme ménopausée traitée :
- Réévaluation du risque fracturaire à l’arrêt d’un traitement anti-OP (en dehors de l’arrêt précoce pour intolérance)
Chez la femme ménopausée non traitée, sans fracture ayant une DMO normale ou une ostéopénie :
- Réévaluation du risque fracturaire 3 à 5 ans après le premier examen de DXA (en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque de fracture)
Journal Officiel 26 juin 2006
DPX à la ménopause
• 2 situations :
– DMO basse : risque d’ostéoporose
– DMO haute : risque de Cancer du sein
Cotations
• Calcémie = B 15• Phosphorémie = B 10• 25 OH vit D = B 100• PTH = B 70
– B est à 0,27 €, soit pour la • calcémie :4,05 €• phosphorémie :2,7 €• 25 OH D :27 €• PTH :18,9 €
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