Hill 2006

Dépistage

Distinguer :

• Dépistage de masse• Dépistage dans une population

à risque

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Propriétés d'un examen de dépistage

• Facile à administrer• Inoffensif• Bien toléré• Bon marché. • Peu de faux positifs• Peu de faux négatifs

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Maladiedépistable

Première Symptômes cellule Décès cancéreuse__________________________________________État D S Temps

Dépistage

Avance du diagnostic ?

Survie après dépistage

Survie après symptômes

Schéma de base du dépistage

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Évaluation

• Examen de dépistage évalué en termes de sensibilité et spécificité

• Programme de dépistage évaluési dépistage état pré-cancéreux :- nombre de cancers évités- nombre de décès évitéssi dépistage cancers :- nombre de décès évités

- nombre d’années de vie gagnées

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Démonstration de l'utilité d'un dépistage : moyens directs

• Essai comparatif

• Etude cas-témoin

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Dépistage du cancer du sein

Résultats

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Essai comparatif : la HIP-study

Femmes de 40 à 64 ans d'une mutuelleTirage au sort 1964-66

30 000 femmes 30 000 femmesexamen clinique Surveillance+ mammographie spontanéetous les ans, 4 fois

Acceptent Refusent 20 000 10 000

Surveillance pendant 18 ans

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Dépistage du cancer du sein

Essais Effectif

HIP 60 000Suède 283 000Édimbourg 45 000Canada 90 000

Total 478 000

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Dépistage cancer du sein : à quel âge commencer ?

50 ans et plus : réduction de 25 à 30% de la mortalité par cancer du sein, méta-analyse sur 300 000 femmes

40 à 49 ans : réduction du risque ? 180 000 femmes étudiées

Hill 2006

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20-29 30 à 39 40 à 49 50 à 59 60 à 69 70 à 75

Source: Enquête sur la santé et la protection sociale CREDES 2002

Enquête sur 14 000 personnes interrogées en 2002Mammographie depuis le 1/1/2000, théorie et réalité

Recommandations 2000 : une mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans

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Cancer du sein• Environ 11 000 décès chaque année• En 2002, 33% des femmes de 50 ans à

74 ans n'ont pas eu de mammo-graphie dans les 3 ans

• Le nombre actuel de mammographies par an permettrait un examen tous les 3 ans pour toute la population de 50 à 75 ans

D'après : CREDES 2002

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Dépistage du cancer du sein

Nouvelle organisation du dépistage en France :

résultats à évaluer

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Dépistage du cancer du poumonpar radio et/ou cytologie bronchique

Résultats

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Dépistage du cancer du poumon4 essais randomisés dans les années 70 chez des

hommes fumeurs âge>45 ans• 3 essais (Memorial Sloan Kettering, John Hopkins,

Mayo) comparent radio annuelle + cyto 3 fois par an à radio annuelle (+cytologie pour Mayo)

• 1 essai compare une radio tous les 6 mois à rien

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Dépistage du cancer du poumon par radio et/ou cytologie bronchique :

conclusion des essais

• diagnostic avancé

• mortalité inchangée

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Dépistage du cancer du poumonpar scanner spiralé

Évaluation dans des essais randomisés : en cours

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Dépistage du cancer colorectal

Recherche de sang occultedans les selles par Hémoccult,entraînant une coloscopie et

l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

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Dépistage du cancer colorectal

Essais randomisés :

• dans le Minnesota

• au Danemark

• en Angleterre• en Suède

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Essais de dépistagedu cancer colorectal

Essai Réduction Coloscopie décès cancer groupe dépisté

colorectal

Minnesota 33% 38% (test réhydraté)

Funen 18% 4%

Nottingham 15% 4%

Suède 12% ?

D’après Towler BMJ 1999

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Dépistage du cancer colorectal, pratique en France

Ont déjà eu un Hemoccult : 21% des hommes de 40 à 75 ans

16% des femmes de 40 à 75 ans

Sur déclaration par rapport aux ventes de tests Hemoccult

Source: Baromètre santé 2000, sondage sur 13 685 personnes fin 1999

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Dépistage du cancer du col

Utilité de la cytologie démontrée par:- comparaisons géographiques- études de l'évolution- études cas-témoins

Pas d'essai randomisé.

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Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis

Frottis % réduction Nb de frottis tous les taux cumulé en 30 ans1 an 93,3 30 2 ans 93,3 153 ans 91,4 105 ans 83,9 610 ans 64,2 3D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine

cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.

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Dépistage du cancer du col utérin par frottis en couche mince : Ne réduit pas la proportion d’examens non interprétables, et Ne détecte pas plus de lésions de haut grade que le frottis conventionnel (Davey et coll. Lancet; 367: 122-132)

Place de la détection des papillomavirus associés à un haut risque de cancer du col : Évaluation en cours

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Cancer du col utérin en France

En 2000 : • 10% des femmes n'ont jamais eu de

frottis• 73% des femmes de 18 à 75 ans

déclarent avoir eu un frottis dans les 3 ans (dont 30% tous les ans)

1 600 décès chaque annéeSofres Santé cité dans libération 6/4/2000

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73%

85% 81%

21%

46%

70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Frottis dans les 3 ans: théorie et réalité

Source: Baromètre santé 2000, sondage de 13 685 personnes fin 199920 30 40 50 60 70 75

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Évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer de la prostate

• Critère de jugement: la mortalité par cancer de la prostate

• Trois essais randomisés de dépistage du cancer de la prostate

Essai québécois (publié)

Essai européen (en cours)

Essai américain (en cours)

• Données indirectes : comparaison géographique de la mortalité par cancer de la prostate

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Cancer de la prostate, Québec46 732 hommes du Québec, 45 à 80 ans

Tirage au sort 1988

31 300 sujets proposition 15 432 sujetsde dosages répétés de PSA témoins+ toucher rectal

Acceptent Refusent Dépistés Non dépistés7 233 (23%) 24 067 1 013 (7%) 14 419

Surveillance pendant 8 ans

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Essai Québécois Invité au dépistage Non invité au dépistage

Dépisté 7 155 sujets

4 décès / 27 097 PA

982 sujets

1 décès / 4 215 PA

Non dépisté 23 801 sujets

93 décès / 175 600 PA

14 255 sujets

44 décès / 105 852 PA

• Dépistés versus non dépistés : p<0.01 Analyse incorrecte 15.9 versus 48.7 décès par cancer de la prostate /100 000 • Invités versus non invités : Pas de différence significative47.9 versus 40.9 décès par cancer de la prostate /100 000• Pas de conclusion possible: trop mauvaise compliance

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Dépistage des cancers de la prostate, du poumon, colorectal et de l’ovaire, NCI États-

Unis~ 74 000 hommes, ~74 000 femmes, 55 à 74 ans

Tirage au sort 1993-2001

38 350 h., 37 000 f. ~ 37 000 h., 37 000 f. h : dosage PSA + toucher rectal f : CA125, échogr transvagin. 2 sexes : radio poumon,

sigmoidoscopie flexible 34 244 dépistés (89%) Andriole GL. JNCI 2005

Prorok et al. Controlled Clinical Trials 2000

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Dépistage du cancer de la prostateÉtude européenne

180 000 hommes de 55 à 69 ans, Pays-Bas, Suède, Finlande, Belgique, Suisse, Italie, Espagne, France

Recrutement 1992-2001

90 000 sujets 90 000 témoinsdosage PSA avec ou sans toucher rectal selon le pays et/ou selon le taux de PSARésultats sur la mortalité en 2008

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Ce que l’on sait:• On dépiste des cancers qui n’auraient jamais fait parler

d’eux, on ne sait pas dépister uniquement les cancers qui nécessiteraient un traitement

• La prostatectomie radicale permet une meilleure survie que la surveillance

• Tous les traitements locaux du cancer de la prostate ont des complications invalidantes et fréquentes

Ce que l’on ne sait pas: si le dépistage entraîne une diminution de la mortalité par cancer de la prostate ?

Conclusion : Attendre les résultats des essais de dépistage avant de recommander un dépistage en population et informer les hommes qui demandent un dépistage des conséquences selon le résultat, avant de le prescrire

Dépistage du cancer de la prostate

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Dépistage du cancer de la boucheen Inde: essai randomisé

Population >35 ans du district de Trivandrum1996-2004

7 clusters 6 clusters96 517 personnes 95 356 personnesExamen cavité buccaletous les 3 ans, 3 fois

Dépistés au moins 1 fois87 655 personnes (91%)

Diminution significative de 34% de la mortalité par cancer de la bouche chez les sujets consommant alcool et/ou tabac

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Dépistages des cancers de la bouchede l’ovairedu cavumde l’estomacdu mélanome :

études en cours