MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIA · BORANG PESANAN JUMLAH RM Tandatangan Setiausaha MAJLIS DATUK...

NAMA :

Alamat :

No. Telefon / HP Email ::

PESANAN DAN BAYARAN : (sila lampirkan sesalinan kad pendaftaran kereta untuksetiap Lencana Kereta)

Lencana Kereta (Car Crest) : RM 750.00 (1set - Depan / Belakang) x _________ set

Lencana Kolar (Collar Pin) : RM 35.00

Lencana dengan Reben : RM 60.00

Pelekat Kereta (Car Sticker) : RM 20.00

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :-

A

NOMBOR AHLI

NOMBOR RESIT ASAL :

Bayaran Cek Berpalang:

Bayaran Online / Cek : ____________________________

Cek No. :

Jumlah :

____________________________

____________________________

RHB Bank No. Akaun:

(Selepas pembayaran di buat, sila email salinan slip bank kepada kami)

214-129-0015410-4

TARIKHTANDATANGAN

BORANG PESANAN

JUMLAH RM

Tandatangan Setiausaha

MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIACOUNCIL OF FEDERAL DATUKS MALAYSIA

No 88, Tingkat 2, Jalan SS 15/4, 47500 Subang Jaya, Selangor Darul Ehsan.Tel: 03-56343275 Faks: 03-56343112 E-mel: mdpm.pjn@gmail.com

PPM-016-14-29052002

____________________________

____________________________

1.

2.

3.

4.

5.

“MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIA”

x _________ kpg

x _________ kpg

x _________ kpg

Nombor Kenderaan

1.

2.

3.

4.

5.

Di Daftar Atas Nama

1.

2.

3.

4.

5.

Ref No/ IC

: