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MALROTACIÓN INTESTINAL
Elena Calleja Aguayo
Residente Cirugía Pediátrica
Marzo 2009
1ª Herniación de asa
primaria
2ª Reducción a abdomen
y rotación de intestino 270º
3ª Fijaciones del intestino
DESARROLLO EMBRIOLÓGICODESARROLLO EMBRIOLÓGICO
Intestino primitivoIntestino primitivo
Intestino anteriorIntestino medioIntestino posterior
1ª Herniación del asa primaria del intestino: 5ª SEG1ª Herniación del asa primaria del intestino: 5ª SEG
Arteria mesentérica superior
Asa duodeno-yeyunal
Asa ileo-cecocólica
•Intestino herniado en saco vitelino
•AMS eje de rotación en sentido antihorario
•Giro 180º antihorario
•Asa duodenoyeyunal hacia la derecha y posterior a la AMS
Asa duodenoyeyunal•Craneal: 1ª y 2ª pc duodenal
•Distal: rm horizontal duodenal (3ª y 4ª pc) + yeyuno
Asa ileocecocólica•Íleon distal, ciego, colon ascendentes y parte del colon transverso
2ª Reducción del intestino a la cavidad abdominal: 10-12 SEG2ª Reducción del intestino a la cavidad abdominal: 10-12 SEG
Ligamento de Treitz
•El asa duodenoyeyunal se reduce 1º cuando inicia giro de 90º a 270º antihorarios
•3ª pc duodenal post a AMS y ligamento de Treitz en cuadrante sup izdo
•El asa cecocólica entra después completando 270ª de giro por delante de AMS
•Último en reducirse es el ciego e íleon
•Colon transverso anterior a AMS y ciego e íleon en cuadrante inferior derecho
Ciego
3ª Fijaciones del intestino a pared posterior: 12 SEG-nacimiento3ª Fijaciones del intestino a pared posterior: 12 SEG-nacimiento
•Unión duodenoyeyunal en cuadrante sup izdo
•Unión ileocecocólica en cuadrante inf drcho
•Raíz del mesenterio: ligamento de Treitz hasta ciego
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
1.- No rotación:1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º. duodeno no rota y asa ileocecólica se reduce 1º
Posición: colon a la izquierda ciego próximo o en la línea media intestino delgado a la derecha
duodeno con recorrido anómalo
Clínica: -vólvulo intestinal-obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd-asintomáticos o con síntomas anómalos
Asociada a anomalías de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernia diafragmática
Asociada a anomalías de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernia diafragmática
2.- Rotación incompleta:2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) del intestino en sentido antihorario. Forma más frecuente
Posición: -ciego en epigastrio -duodeno anormal anterior y en
cuadrante sup drcho -Treitz desplazado hacia abajo a la
derecha de la línea media -bandas retroperitoneales desde cuadrante superior derecho al ciego
Clínica: -obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd-síntomas durante la infancia
El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación presentan no rotación o rotación
incompleta
El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación presentan no rotación o rotación
incompleta
3.- Rotación inversa:3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco frecuente
Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS colon transverso posterior a la AMS
Clínica: -obstrucción extrínseca de colon transverso -vólvulo ileocecal -hernia mesocólica derecha
4.- Anomalías mixtas de la rotación y fijación4.- Anomalías mixtas de la rotación y fijación
Posición: -Treitz inferior y a la derecha de la línea media -mesenterio estrecho con fijación ileocecal normal
Clínica: asintomáticos obstrucción parcial de duodeno por bandas de Ladd
riesgo bajo de vólvulo intestinal
Rotación incompleta del asa duodenoyeyunal con rotación y fijación normal del asa cecocólica
Posición: -ciego en epigastrio con bandas de Ladd sobre 2ª porción duodenal -mesenterio estrecho -ciego e ileon distal muy próximos a yeyuno proximal
Clínica: vólvulo intestinal (mayor riesgo)obstrucción extrínseca de 2ª porción duodenal
Rotación y fijación del asa duodenoyeyunal normal con no rotación del asa cecocólica
Anomalías asociadasAnomalías asociadas1.- Tracto GI ----------50%
-Atresias intestinales-Ano imperforado-Membrana duodenal-Divertículo de Meckel
2.- Sistema nervioso central ----------12%3.- Cardiacas ----------12%4.- Respiratorias ----------12%5.- Genitourinarias -----------6%
Anomalías asociadasAnomalías asociadas1.- Tracto GI ----------50%
-Atresias intestinales-Ano imperforado-Membrana duodenal-Divertículo de Meckel
2.- Sistema nervioso central ----------12%3.- Cardiacas ----------12%4.- Respiratorias ----------12%5.- Genitourinarias -----------6%
La no rotación presente en defectos de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernias diafragmáticas
El 8-12% de lactantes con malrotación se asocia a obstrucción intrínseca de duodeno bien por atresia o membrana duodenal
Puede coexistir la heterotaxia (anomalías cardiacas, hígado en línea media,
malposición del estómago, páncreas intraperitoneal y asplenia o poliespelnia) y más raramente el situs inverso
Comprobar permeabilidad duodenal
FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN
1.- Vólvulo intestinal agudo
El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo
-Neonatos o lactantes pequeños
-1º signo: vómitos biliosos
-EF: abdomen excavado inicialmente con dolor abdominal tipo cólico
Si desarrolla isquemia: dolor continuo con distensión abdominal y signos de irritación peritoneal acompañado de acidosis metabólica y shock
2.- Vólvulo intestinal crónico
-Niños mayores de 2 años
-Vómitos crónicos y dolor abdominal tipo cólico intermitente
-También diarreas o estreñimiento y hematemesis
-Sd malabsorción por estasis venoso y linfático
3.- Obstrucción duodenal aguda
-Bandas de Ladd sobre 3ª pc duodenal
-Más frecuente en neonatos
-Vómitos biliosos con distensión abdominal según vaciamiento del estómago
-Puede existir expulsión de meconio
-Imagen de doble burbuja en Rx
4.- Obstrucción duodenal crónica
-Obstrucción en 3ª pc duodenal
-Preescolares
-Vómitos biliosos con pérdida de peso y cólicos abdominales intermitentes
-Estimulación de la regurgitación gástrica
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO 1.- Rx simple de abdomen
-1ª prueba a realizar ante sospecha de malrotación
-No patrón característico
-Escaso gas distal o niveles hidroaéreos, signo de doble burbuja, efecto masa con escaso gas
2.- Ecografía abdominal-Doppler
-Útil en el screening
-Relación anormal entre AMS y VMS: VMS detrás y a la izquierda de la AMS en vólvulo intestinal
-La relación normal entre vasos no excluye la malrotación
-Patrón de remolino de la VMS girando en torno a la AMS
ID
3.- Estudio con contraste GI-Es la técnica de elección
-Principios: obstrucción duodenal incompleta de 3ª porción
Treitz no está ni a la izquierda ni a nivel de antro gástrico
asas a la derecha de la línea media
deformidad del duodeno en pico de pájaro o sacacorchos
4.- ENEMA DE BARIO
-Limitaciones en comparación con tránsito
-Localiza la posición del ciego
-15% personas con ciego móvil sin malrotación
TRATAMIENTOTRATAMIENTO“Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de malrotación con
posible vólvulo no hay razón para retrasar la intervención”
1.- Manejo preoperatorio
-Coger buenas vías venosas
-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones intravenosas
-SNG para descompresión
-ATB iv
1.- Manejo preoperatorio
-Coger buenas vías venosas
-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones intravenosas
-SNG para descompresión
-ATB iv
2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd
3.- Manejo postoperatorio
2.- Cirugía: Procedimiento de Procedimiento de LaddLadd2.- Cirugía: Procedimiento de Procedimiento de LaddLadd
1. Evisceración de intestino y exploración de mesenterio
2. Reducción de vólvulo en sentido antihorario
3. Lisis de bandas peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en cuadrante inf izdo
1. Evisceración de intestino y exploración de mesenterio
2. Reducción de vólvulo en sentido antihorario
3. Lisis de bandas peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en cuadrante inf izdo
3.- Manejo postoperatorio3.- Manejo postoperatorio
-Regreso de función intestinal depende de la duración de obstrucción y extensión del compromiso intestinal
-Obstrucción por bandas: 1-5 días sin función intestinal
-Síntomas crónicos: íleo más prolongado
-NPT fundamental en lactantes con riesgo de Sd de intestino corto
4.- Complicaciones4.- Complicaciones
-Dismotilidad intestinal neurogénica en pacientes crónicos
-Malabsorción con diarreas, sd. Intestino corto
-Riesgo de invaginación 3%
-Recurrencia de vólvulo
-Mortalidad asociada a peritonitis por necrosis intestinal (lactantes)
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