MALTRATTAMENTO E ABUSO DEL MINORE · in L. n. 119 del 15.10.13 Codice civile. Classificazione...

MALTRATTAMENTO E

ABUSO DEL MINORE

SINDROME DEL BAMBINO

MALTRATTATO

CHILD ABUSE AND NEGLECT

“VIOLENZA” SUI MINORI

Una storia che ha inizio nella notte dei tempi….

Aborto, feticidio, infanticidio, omicidio

del minore, abbandono, vendita, rapimento

per fini

Eugenici

Economico-sociali

Superstizione-Religione

Solo con Giustiniano – Corpus Iuris

Civilis (VI sec. d.C.), al bambino è

riconosciuta personalità giuridica,

cessando di essere semplicemente un

oggetto e l’abbandono del bambino

viene equiparato all’infanticidio e

all’omicidio di minore

C’è ancora tanto da fare…

Definizione Abuso all’infanzia

OMS 1999: …è costituito da tutte le forme di

maltrattamento fisico ed emozionale, abuso

sessuale (oggi, for all purposes),

trattamento negligente o commerciale che si

configurano come danno potenziale (futuro)

o attuale della salute del bambino, della sua

sopravvivenza, del suo sviluppo o della sua

dignità nel contesto di una relazione di

responsabilità, fiducia o potere”

Gli atti e le carenze che turbano gravemente il

bambino, attentano alla sua integrità corporea, al

suo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale,

le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o

lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da

parte di un familiare o di altri che hanno cura

del bambino.

(IV Colloquio Criminologico, Consiglio d’Europa,

Strasburgo, 1978)

Indagine pilota italiana Terre des Hommes e

CISMAI pubbl. 2013, dati al 31.12.11.

Minori in carico ai Servizi Sociali: 48.280 (4-5%)

Trascuratezza 52,7%

Violenza assistita 16,6%

Maltrattamento psicologico 12,8%

Maltrattamento fisco 4,8%

Patologie delle cure 6,1%

Abuso sessuale 6,7%

Ministero Salute Stati Uniti 2002-2006

ABUSO SESSUALE

Intrafamiliare (>90%)

Extrafamiliare

Istituzionale

“Abuso di strada”

A fini di lucro

Da parte di gruppi organizzati

Mix delle precedenti

Comunque…

Normativa di ns. interesse

Costituzione Italiana

Convenzioni internazionali e Leggi di recepimento

Codice penale e Leggi di modifica (L. n. 66 del

15.02.96 violenza sessuale = delitto contro la

persona e non più contro la libertà sessuale, la

morale…, Art. 609bis, ter, quater; L. n. 269/98 che

ha aggiunto Artt. da 600 bis a 600 septies)

…cui recentemente va aggiunto anche il D. L. n. 93

del 14.08.13 sulla “Violenza di Genere” convertito

in L. n. 119 del 15.10.13

Codice civile

Classificazione clinica dell’Abuso

Patologie delle Cure

Abuso fisico: Battered Child Syndrome,

Wiplash Infant Shaken Syndrome, abuso

dei mezzi di correzione e maltrattamento f.

Abuso emozionale o psicologico

(comprese violenza assistita e PAS o

Parental Alenation Sindrome)

Abuso sessuale (for all purposes, ovvero

in tutte le accezioni possibili del termine)

PATOLOGIE DELLE CURE

INCURIA: cure carenti rispetto ai bisogni fisici, emotivi,

psicologici, propri del suo momento evolutivo.

DISCURIA: cure distorte e inadeguate rispetto all’età

(richiesta di prestazioni superiori all’età/possibilità;

accudimento tipico di bambini più piccoli; iperprotettività)

IPERCURA: cure eccessive per lo stato fisico,

caratterizzate da una inadeguata e dannosa

medicalizzazione. Comprende la Sindrome di

Munchausen per procura, anche con le sue varianti:

chemical abuse

medical shopping per procura

Help seeker

sindrome da indennizzo per procura

SINDROME DI MUNCHAUSEN

Nel 1951, Asher descrisse per la prima volta la s. di Munchausen nell’adulto: essa

consiste nel ricorrere continuamente a medici e a strutture ospedaliere

lamentando sintomi o procurandosi fittiziamente segni di gravi malattie, sottoponendosi a ricoveri, indagini

diagnostiche, cure mediche ed interventi chirurgici non necessari

SINDROME DI MUNCHAUSEN

PER PROCURA

Nel 1977 Meadow riportava i primi 2 casi di

bambini USATI dalle madri per la

simulazione o la provocazione negli stessi

delle più diverse patologie. Le forme

variano da lieve a classica a estrema, che

si può concludere con la morte del

bambino se non intervengono fattori

esterni che lo allontanino dalla famiglia

S. di M. p. p. FORMA LIEVE

Il genitore ricerca aiuto usando il bambino

come mezzo di comunicazione: il quadro

clinico è caratterizzato dalla creazione ed

esasperazione di una storia clinica e dei

sintomi relativi, ma questi non vengono

effettivamente indotti

S. di M. p. p. FORMA CLASSICA

La simulazione della malattia avviene con

reale induzione dei sintomi attraverso la

somministrazione di farmaci (es. lassativi)

o di sostanze tossiche (es. in grado di

determinare rush cutanei)

S. di M. FORMA ESTREMA

L’induzione dei sintomi avviene attraverso la

somministrazione di sostanze o altre

azioni fisiche che pongono in serio

pericolo la vita del bambino (uso di veleni,

tossici, droghe, iniezione di sostanze

esogene, asfissiologia …)

Abuso fisico

Natura delle lesioni

Forma

Sede

Numero

Cronologia

Età del minore: verosimiglianza

delle giustificazioni fornite dagli adulti

Abuso psicologico Denigrazione, Disprezzo, Minaccia,Intimidazione

Rifiuto, Isolamento, Ridicolizzazione, Svalutazione

Critica ripetuta e insistente (dell’aspetto, del

comportamento e della personalità)

Manipolazione e Sindrome di Alienazione Genitoriale

(separazioni conflittuali)

Utilizzazione dell’immagine a scopo di spettacolo e/o

lucro che non tenga conto della dignità e della

specificità dei bisogni del minore

Violenza assistita e taluni tipi di incuria

Contesto culturale e sociale familiare

Incuria

Abuso mezzi di correzione

Abuso fisico

Bite mark

Violenza

sessuale

Cartella clinica

Dati anagrafici

Racconto (senza domande influenzanti)

Anamnesi patologica

Esame obiettivo: generale e genito-anale

(lesioni e malattie a trasmissione sessuale),

compresa descrizione vestiario e grado pulizia

Note circa atteggiamenti e stato emotivo

Indagini: strumentali e laboratoristiche

Interventi: terapie e profilassi; contatti con

Servizi Sociali e Procura

+ Riflesso di

dilatazione

anale

Raccolta delle prove

Test dell’Acido

Acetico al 5%

(cute e

mucose) o test

di Collins con

Blu di Toluidina

in sol. acquosa

al 2% (cute

vulvare): FOTO

Tamponi per Indagini DNA

Scraping unghie e spazzolamento peli

pubici

Tamponi per Indagini

microbiologiche

Raccolta vestiti, effetti

personali e materiali

estranei (es. peli)

Raccolta materiale biologico

della vittima, di confronto

Vetrini per indagini a-p estemporanee

Foto lesioni

M. Strano, V. Gotti, P. Germani

Generalmente un professionista che operi nel settore sanitario, sociale,

psicologico, educativo, giudiziario, ecc. viene a contatto con un caso di

abuso principalmente in due modi:

- Rivelazione esplicita da parte della

vittima o informazione diretta dell'abuso;

- Informazione indiretta o mascherata

dell'abuso.

CRITICITA’

- Equivocità degli indicatori

- Suggestionabilità dei bambini

- Livello di competenza linguistica della

vittima

- Eventuali problemi di handicap

- Contesto di rievocazione condizionata da

figure adulte

La relazione minore maltrattato-operatore

è difficile

Il bambino ha sfiducia in sé, negli adulti e negli

altri in genere

Risente delle esperienze danneggianti tipiche

del maltrattamento

È vincolato da un “segreto” e non chiede aiuto

L’impatto emotivo per chi ne viene in contatto è

forte e complesso. Gestione delle emozioni.

Valutazione della credibilità, affidabilità del

minore.

Composizione del puzzle

2 ordini di indicatori

- Relativi al tipo di maltrattamento e alla sua

durata

- Relativi le relazioni familiari, la storia

personale dei genitori e gli aspetti socio-

economico-culturali dell’intero nucleo

INDICATORI COMPORTAMENTALI

- Passività, paura, sfiducia verso gli adulti

- Conoscenze e comportamenti sessuali inadeguati

per l'età

- Difficoltà a stare in relazione con i coetanei

(atteggiamenti aggressivi, disinteresse verso attività

ludiche)

- Atteggiamenti seduttivi verso gli adulti

- Calo del rendimento scolastico

- Difficoltà di linguaggio e dell'attenzione

SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA

- Disturbi del sonno (insonnia, incubi anche a sfondo

sessuale; pavor nocturnus)

- Disturbi dell'alimentazione

- Disturbi del controllo degli sfinteri (enuresi, encopresi)

- Ansia

- Depressione

- Fobie

- Sintomi ipocondriaci

- Rituali ossessivi (legati soprattutto alla pulizia personale)

- Disturbi psicosomatici del tratto gastroenterico

- PTSD

INDICATORI FISICI

GENERALI

- Segni cutanei (contusioni, graffi, morsi, segni di afferramento)

se l'abuso è stato compiuto con l'ausilio della violenza fisica

- Sintomatologia fisica o prurito nell'area genitale

- Difficoltà di deambulazione

- Difficoltà nel mantenimento della posizione seduta

- Biancheria intima macchiata, strappata

- Tracce di sangue o di liquido seminale sugli indumenti o sulla

cute

- Gravidanza nella primissima adolescenza in assenza di

partner noto

- Pubertà precoce

INDIVIDUABILI CON ESAME CLINICO

- Presenza di tracce di sperma nella vagina e/o nel retto

- Presenza di corpi estranei uretrali, vaginali e/o rettali;

- Lesioni genitali e/o anorettali

- Dilatazione vaginale o uretrale ingiustificata

- Infiammazioni, emorragie senza cause organiche

evidenti

- Manifestazione di malattie infettive a trasmissione

sessuale (gonorrea, clamidia, conditomi acuminati,

sifilide, HIV, ecc)

INDICATORI PREVALENTI IN

ADOLESCENZA

- Fughe

- Condotte devianti

- Abusi di sostanze

- Condotte autolesionistiche, tentati suicidi

- Sessualità precoce e promiscua

- Inibizione sessuale

- Rifiuto sessuale

Violenza sui

minori

Vittorio Carnelli – Giorgio Rollandi

2004

Proposta check list

Tutta la check-list può essere

compresa per praticità

in un foglio fronte-retro.

di Studio sul Maltrattamento

e Abuso nell’Infanzia (GSMAI)

della Società Italiana di Pediatria (SIP) Criteri per sospettare “Abuso” nell’età evolutiva - Check List

Vittorio Carnelli - Giorgio Rollandi

R I C E R C A F A T T O R I D I R I S C H I O

PPuunntteeggggiioo

SSccoorree Anamnesi

Si

No

(a) per i genitori:

1 disturbata interazione genitori / bambino 1 interazione violenta tra genitori

0,5 interazione violenta tra i fratelli 0.5 interazione violenta tra amici e parenti 1 genitori maltrattati nell’infanzia 2 genitori vittime di abusi sessuali 1 eccessiva tensione famigliare 1 disaccordo coniugale 1 divorzio

0,5 disoccupazione 1,5 alcoolismo o tossico-dipendenza 0,5 recenti lutti o malattie in famiglia 1 troppo giovane età 2 precedenti penali 1 attività lavorativa che richiede troppo frequenti assenze (militari, venditori)

0,5 monoparentalità 2 psicosi

(b) per i bambini: 1 bambini nati immaturi o gravemente dismaturi 1 bambini malformati o malati gravi con allontanamento forzato delle madri

1,5 bambini con disturbi del sonno 0,5 bambini addottati specie di etnia diversa 0,25 bambini di età inferiore ai tre anni (incapacità a difendersi)

(c) per carente sorveglianza del bambino:

1 di giorno 0,5 dopo la scuola 0,5 di sera 1 di notte 1 durante il fine settimana

(d) per responsabilità eccessive per il bambino: 1 lavori domestici impegnativi, come cucinare o pulire 1 accudimento dei fratelli

(e) per isolamento della famiglia: 0,5 mancanza di telefono 1 mancanza di parenti, amici o vicini a cui ricorrere in caso di bisogno

3 (f) precedenti visite specialistiche per maltrattamenti o negligenze

SCORE DI RISCHIO = 4 rischio basso – da 6-8 rischio medio - > di 8 rischio elevato

Storia clinica - abuso o negligenza suggerita da:

Si

No

0,5 problemi clinici attuali 1 problemi clinici precedenti 2 precedenti visite di urgenza ( ad es. ingestione-traumi ) 2 frequenti ricoveri ospedalieri 2 frequenti interventi chirurgici 4 attuale o pregressa malattia venerea o gravidanza 2 scarsa aderenza a prescrizioni mediche 1 vaccinazioni incomplete o molto in ritardo

Reperti fisici - presenza di:

3 contusioni recenti con sedi o aspetti inconsueti? 3 vecchie cicatrici con sedi o aspetti inconsueti? 3 ustioni attuali o pregresse in sedi o aspetti inconsueti? 4 segni di lesione o infezione in zona genitale,rettale o orale? 3 presenza di fratture, specie se multiple, recenti o pregresse

Anomalie di comportamento - evidenza di:

1 timore eccessivo del medico o comunque degli estranei 1,5 eccessiva accondiscendenza all’esame fisico 1 fobie 2 recente insorgenza di enuresi e/o di incontinenza fecale e/o del comportamento alimentare 3 giochi a contenuto sessuale

1,25 eccessivo interesse per i genitali 0,5 iperattività e/o segni di caratteropatia (bambini ostinati e/o negativisti come meccanismo di difesa) 1 bambini “esibizionisti” o che ricercano affetto o considerazione da estranei

SCORE CLINICO:

Sospetto fondato = 4 - 8

Sospetto grave > 8

A CHI RIVOLGERSI = Procura ordinaria Tel. ________/_________________

Procura minorile Tel. ________/_________________

Struttura Ospedaliera di riferimento Tel. ________/_________________

I N D I C A T O R I D I P R O B A B I L E / P O S S I B I L E A B U S O

Gruppo di Studio sul Maltrattamento e Abuso nell’Infanzia (GSMAI)

della Società Italiana di Pediatria (SIP)

Criteri per sospettare “Abuso” nell’età evolutiva - Check List Vittorio Carnelli - Giorgio Rollandi

R I C E R C A F A T T O R I D I R I S C H I O

PPuunntteeggggiioo

SSccoorree Anamnesi

Si

No

(a) per i genitori:

1 disturbata interazione genitori / bambino

1 interazione violenta tra genitori

0,5 interazione violenta tra i fratelli

0.5 interazione violenta tra amici e parenti

1 genitori maltrattati nell’infanzia

2 genitori vittime di abusi sessuali

1 eccessiva tensione famigliare

1 disaccordo coniugale

1 divorzio

0,5 disoccupazione

1,5 alcoolismo o tossico-dipendenza

0,5 recenti lutti o malattie in famiglia

1 troppo giovane età

2 precedenti penali

1 attività lavorativa che richiede troppo frequenti assenze (militari,

venditori)

0,5 monoparentalità

2 psicosi

(b) per i bambini:

1 bambini nati immaturi o gravemente dismaturi

1 bambini malformati o malati gravi con allontanamento forzato delle

madri

1,5 bambini con disturbi del sonno

0,5 bambini addottati specie di etnia diversa

0,25 bambini di età inferiore ai tre anni (incapacità a difendersi)

(c) per carente sorveglianza del bambino:

1 di giorno

0,5 dopo la scuola

0,5 di sera

1 di notte

1 durante il fine settimana

(d) per responsabilità eccessive per il bambino:

1 lavori domestici impegnativi, come cucinare o pulire

1 accudimento dei fratelli

(e) per isolamento della famiglia:

0,5 mancanza di telefono

1 mancanza di parenti, amici o vicini a cui ricorrere in caso di

bisogno

3 (f) precedenti visite specialistiche per maltrattamenti o

negligenze

SCORE DI RISCHIO = 4 rischio basso

da 6-8 rischio medio

> di 8 rischio elevato

Storia clinica - abuso o negligenza suggerita da:

Si

No

0,5 problemi clinici attuali

1 problemi clinici precedenti

2 precedenti visite di urgenza ( ad es. ingestione-traumi )

2 frequenti ricoveri ospedalieri

2 frequenti interventi chirurgici

4 attuale o pregressa malattia venerea o gravidanza

2 scarsa aderenza a prescrizioni mediche

1 vaccinazioni incomplete o molto in ritardo

Reperti fisici - presenza di:

3 contusioni recenti con sedi o aspetti inconsueti?

3 vecchie cicatrici con sedi o aspetti inconsueti?

3 ustioni attuali o pregresse in sedi o aspetti inconsueti?

4 segni di lesione o infezione in zona genitale,rettale o orale?

3 presenza di fratture, specie se multiple, recenti o pregresse

Anomalie di comportamento - evidenza di:

1 timore eccessivo del medico o comunque degli estranei

1,5 eccessiva accondiscendenza all’esame fisico

1 fobie

2 recente insorgenza di enuresi e/o di incontinenza fecale e/o

del comportamento alimentare

3 giochi a contenuto sessuale

1,25 eccessivo interesse per i genitali

0,5 iperattività e/o segni di caratteropatia (bambini ostinati e/o

negativisti come meccanismo di difesa)

1 bambini “esibizionisti” o che ricercano affetto o

considerazione da estranei

SCORE CLINICO:

Sospetto fondato = 4 - 8

Sospetto grave > 8

A CHI RIVOLGERSI = Procura ordinaria

Procura minorile

Struttura Ospedaliera di riferimento

I N D I C A T O R I D I P R O B A B I L E / P O S S I B I L E A B U S O

Score di rischio:

uguale a 4 rischio basso

da 6 – 8 rischio medio

maggiore di 8 rischio elevato

Score clinico:

sospetto fondato score tra 4 – 8

sospetto grave score > di 8

RETE DI PROTEZIONE

PREFETTURA / QUESTURA

PROVINCIA (oggi?)

CENTRO DI RIFERIMENTO ASL (Comm.ne Multidisciplinare ETI)

SERVIZI TERRITORIALI ASL (psicologi e neuropsichiatri infantili)

SERVIZI TERRITORIALI DEL COMUNE (assistenti sociali, educatori)

In internet: Dichiarazione di Consenso CISMAI, maggio ’15 e sito minori.it

COROLLARI ARGOMENTI

MEDICO LEGALI DA RICORDARE

REFERTO

Art. 365 c.p.

Chiunque, avendo nell’esercizio di una

professione sanitaria prestato la propria

assistenza od opera in casi che possono

presentare i caratteri di un delitto per il quale si

debba procedere d’Ufficio, omette o ritarda di

riferire all’Autorità indicata nell’art. 361, è punito

… Questa disposizione non si applica quando il

referto esporrebbe la persona assistita a

procedimento penale (deroga art. 622 c.p.)

DENUNCIA (già RAPPORTO)

Art. 361 c.p.

Omessa denuncia di reato da parte del

pubblico ufficiale

Art. 362 c.p.

Omessa denuncia da parte di un incaricato

di pubblico servizio

Consenso

Segreto professionale

Rivelazione / Trasmissione di Atti d’Ufficio

Privacy

IVG e contraccezione d’emergenza

Cosa ha insegnato il passato?

Assistere, accogliere e curare è indispensabile…, ma

l’unica vera arma possibile su cui insistere è la

prevenzione, ossia agire sulle situazioni critiche

(familiari, sociali, economiche, patologiche del

minore e dei genitori…) che ne sono alla base, che

ne sono la causa

“Il momento giusto per iniziare ad esercitare una certa

influenza sul carattere di un bambino è un centinaio

di anni prima della sua nascita“

(W.R. Inge prete anglicano, 1860-1954)

Andy Summers