MANAJEMEN REKAM MEDIS (MANAJEMEN...

MANAJEMEN REKAM MEDIS

(MANAJEMEN INFORMASI

KESEHATAN)

lwidjaja 1

Lily Widjaja, SKM, MM.

1. Pengertian ◦ Arti kata ◦ Definisi RM ◦ Guna RM ◦ Pelaksanaan RM1.Pendahuluan

2. Pengertian Rekam Medis, Rekam Kesehatan, dan Profesional RM (MIK)

3. Pengguna RM 4. Fungsi dari RM 5. Penanggung jawab terhadap RM

lwidjaja 2

Record= Rekam = super ordinat dari hiponim kata-kata: Catatan Writing (tulisan ) Note (nota) Document (dokumen) Scratch (goresan) Sketch (sketsa)

Script( naskah sandiwara/ film) Sculpture ( pahatan) Dummy (model) Negatif film Pita suara ( kaset, tape) Disket ( audiovisual, komputer) Draft ( naskah isi, konsep) Semuanya ini dapat dalam bentuk sederhana,

manual, ataupun elektronis sesuai dengan kemajuan teknologi ataupun peradaban kebudayaan.

lwidjaja

REKAM: bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau dituliskan.

(Kamus Bahasa Indonesia, Pusat Pembinaan & Pengembangan Bahasa, Dep P&K, jilid I, Jakarta, 1983)

Rekam Medis: kumpulan bekas/ kesan dari sesuatu yang diucapkan/ dituliskan <> keadaan pasien dari masa ke masa.

Sifatnya: Rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya hanya dapat diberikan atau dikeluarkan berdasarkan peraturan perundang-undangan kerahasiaan yang berlaku dalam profesi kedokteran atau berdasarkan ketentuan negara.

lwidjaja 4

1. Medical document= dokumen medis 2. Medical notes = catatan medis 3. Medical record = rekaman medis 4. Health record = rekaman kesehatan 5. Personnel health record = rekaman kesehatan pribadi 6. Family health record = rekaman kesehatan keluarga 7. Medical report = laporan medis Catatan Medis: tulisan tangan dokter, para medis, maupun tenaga

kesehatan lainnya mengenai keadaan medis seorang pasien. Mempunyai nilai kerahasiaan selama berada dalam pengawasan dan wewenang tenaga kesehatan yang ditunjuk.

lwidjaja 5

Wujud R M lukisan, tulisan baik pada media kertas, tembok, tanah, dinding, batu, kayu, kain, pahatan dibatu, model organ tubuh terbuat dari tanah liat, plastik, dsb.

Rekaman juga dapat dihasilkan oleh sarana alat tulis manual atau elektronis (telex, faximile, cetakan komputer, telegram, video,film, laser,optical disc, dsb).

Mencakup hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat kedokteran seperti :

Radiologi, (foto rontgen negatif film pemeriksaan) Hasil cetakan grafik : Perekam denyut jantung: EKG/ECG=Electro

Cardiogram), Otot (EMG= ElectroMusclegram), Otak (Electro Encephalogram), USG (Ultra

Sonogram), Scanning, dsb

lwidjaja 6

Personal Health Record atau Family Health Record mengandung pengertian bahwa dokter yang menangani pasien memberikan rekaman kesehatan pribadi pasien atau keluarga untuk dibawa pulang. Selanjutnya nilai kerahasiaannya amat tergantung dari si pemegang.

Isi dari kedua jenis rekaman ini tidak selengkap seperti aslinya yang ditinggal di tempat pemberi pelayanan. Berarti yang diberikan kepada pasien dan keluarganya hanyalah berupa ichtisar dari bentuk asli. Contoh Kartu Bayi ,Kartu KMS, Kartu Ibu Hamil, dsb.

lwidjaja 7

3. Menurut Edna K.Huffman (1994) Rekam Medis: kumpulan dari fakta-fakta atau bukti

keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut.

Rekam Kesehatan ialah kumpulan data-data dari keadan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan seluruh penyakit & pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan.

lwidjaja 8

1. Patient Care Management ◦ Mencatat keadaan peny & pengobatan ◦ Komunikasi antar dokter dan pemberi yankes lain. ◦ Memberi informasi Kelanjutan

2. Quality Review: mengevaluasi pelayanan yang tepat & adequat.

3. Financial Reimbursement: menagih beaya yankes o.pasien /institusi.

4. Legal Affairs :Memberikan data u. melindungi kepentingan pasien , dokter, dan institusi pelayanan kesehatan.

5. Education: Memberikan studi kasus yang aktual untuk pendidik profesi kesehatan.

6. Research: memberikan data dl mengembangkan penget.medis.

7. Public Health: Mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat menjadikan dasar bagi peningkatan kesehatan nasional/ dunia.

8. Planning and Marketing: mengidentifikasi data-data penting untuk menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dari fasilitas yang ada.

lwidjaja 9

Secara singkat Guna Informasi dari RM itu disingkat menjadi:

1. Administration

2. Legal aspect

3. Fiscal

4. Research

5. Education

6. Documentation

7. PH: public health

8. M-P: marketing & planning

lwidjaja 10

REGU LATOR

BIL. KEP

PENE LITI

INDUS TRI PEN

PEM BYR

JANG. YAN

M.YAN/ Komite

PRO FIDER

PASIEN

lwidjaja 11

Menyimpan data dan informasi dari asuhan pasien,dengan syarat:

1. Accessibility 24 jam

2. Quality tergantung dari disain dari sistem dan proses pengumpulan data primer

3. Security

4. Flexibility

5. Connectivity

6. Efficiency

lwidjaja 12

Governing Board – CEO - Medical Staff bertanggungjawab secara resmi (hukum) dan moral

atas kualitas asuhan yang diberikan kepada pasien.

a. CEO b Kepala Bagian Rekam Medis (Inf.Kesehatan) c. Dokter yang merawat d. Staf Medis

lwidjaja 13

1. PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 2. PERMENKES RI : No.290 / MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 3. PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis

Lilywi 14

4. JUKNIS PENYELENGGARAN REKAM

MEDIS: No.78/ Yan.Med./ RS.Umdik/

YMU/I/91

tanggal 31 Januari 1991

tentang : Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis

Penjelasan dari Permenkes 749a.

Selanjutnya ada revisi tahun 1994, 1997, 2006

Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis dari Permenkes 269 belum keluar

Lilywi 15

5. UU KESEHATAN No.36 tahun 2009 UU Rumah sakit no.44 tqhun 2009 6. Surat Edaran Dirjen Yanmed no.

HK.00.6.1.5.01160 tentang Formulir dasar RM dan Pemusnahan

Arsip Rekam Medis Rumah Sakit tertanggal 21 Maret 1995

7. PP No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan RI Didalam bab II pasal 2 dinyatakan jenis tenaga

kesehatan

Lilywi 16

• TENTANG REKAM MEDIS

Pasal 2: (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap

dan jelas atau secara elektronik (2)Penyelenggaraan RM dg.menggunakan teknologi

informasi elektronik diatur lebiih lanjut dengan peraturan tersendiri

Pasal 3.: (1) Isi RM R.jalan (2) Isi RM pasien r.inap dan perawatan satu hari (3) Isi RM untuk pasien gawat darurat (4) Isi RM pasien dalam keadaan bencana (isi (3) +

Lilywi 18

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan atau tindakan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien; i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Lilywi 19

sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary); k. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu; m. U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Lilywi 20

sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. kondisi saat pasien tiba di saryankes c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu; e. Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat penyakit; f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. Diagnosis; h. Pengobatan dan atau tindakan; i. Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD dan

rencana tindak lanjut j. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke saryankes lain; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;

Lilywi 21

Sekurang-kurangnya berisi:

Isi RM UGD +

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan

c. Identitas yang menemukan pasien

Lilywi 22

Pasal 4:

(1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien

(2) Isi Ringkasan Pulang sekurang-kurangnya berisi: a. identitas pasien b. D/ masuk dan indikasi pasien dirawat c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang , D.akhir,

pengobatan dan tindak lanjut d. nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan.

Lilywi 23

Pasal 5 (1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi

seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. (3) Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

Lilywi 24

1. ZAMAN PRIMITIF PALEOLITHICUM ( 25000 BC)

2. ZAMAN MESOPOTAMIA ( 4000 BC)

3. ZAMAN CINA KUNO (2700 BC – 1644)

4. ZAMAN MESIR KUNO= EGYPTION PERIOD (3000-1600BC)

5. ZAMAN YUNANI KUNO= GREEK PERIODE (1134-285BC)

6. ZAMAN YUNANI-ROMAWI = GRAECO-ROMAN PERIOD(130- 390 M)

7. ZAMAN BIZANTIUM= BYZANTINE PERIOD

8. ZAMAN YAHUDI= JEWISH PERIOD

9. ZAMAN HINDU ( 700 – 232 BC)

10. ZAMAN MUHAMMAD= MOHAMMEDAN PERIOD(865-1037)

11. ZAMAN ABAD PERTENGAHAN=MEDIEVAL PERIOD (1000-1500)

12. ZAMAN RENAISSANCE (1500-1700)

13. ABAD -XVII

14. ABAD -XVIII

15. ABAD -XIX

16. AKHIR ABAD -XIX & PERMULAAN ABAD-XX

17. ABAD -XX

.Kode Hammurabi ditulis pada Batu Diorits

setinggi 2 meter, dan berasal dari zaman 1800-

1700BC. (Iran tahun 1901- 1902 oleh seorang

arkeolog Peancis)

Legislasi Pertama dari profesi medis

EGYPTION PERIOD -ZAMAN MESIR

KUNO 2890BC

IMOTHEP

Dokter I yang membuat RM, hidup di zaman

pyramid ( 3000-2550BC),

Dikenal sebagai:

pegawai tinggi, kepala arsitek, penasehat

bidang medis kerajaan Fir’aun pada abad 29

Edwin Smith seorang Archeologist bangsa Inggeris ( 1862). Isinya berupa laporan 48 kasus pembedahan. ◦ New York Academy of Medicine.

George Eber (archeologist) di kaki mummy di Necropolis dekat Thebes tahun 1872 ◦ 800 resep pengobatan yang menggunakan 700 jenis obat ◦ penyakit mata yang sering timbul akibat badai pasir, juga

penyakit kulit, penyakit darah dan penyakit pada wanita. ◦ University Library in Leipzig di Polandia

AESCULAPIUS”, DEWA KEDOKTERAN

manusia atau mithos ??

Ayahnya Dewa Apollo dan ibunya seorang

manusia

Ia berguru dengan seorang ahli bedah pertama

bernama Chiron yang namanya menjadi istilah

Chirurgy.

BAPAK ILMU KEDOKTERAN” HIPPOCRATES 460BC “SUMPAH KEDOKTERAN” . Karya tulisnya mengenai “Teori Kedokteran 70 kumpulan karya tulis yang dikenal dengan Corp Hippocrates.

Rhazes= Imam Gazali (865-925) ◦ bukunya “Treatise on Smallpox and Measles” usus

beri-beri untuk menjahit luka.

◦ Juga pertama kali memakai alkohol untuk membersihkan luka.

Avicenna (Ibnu Sina) (980-1037) ◦ Ia seorang dokter yang berpredikat Filsuf muslim.

ajarannya yang disebut “Al Qanun Fit-Tibb (The Canon of Medicine) sehingga dia dijuluki “A dictator of medical learning ”.

Tahun 1913 dr.Franklin H.Martin American College of Surgeons” mempunyai tujuan meningkatkan standarisasi pembedahan.

1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan dalam majalah Hospital Management

Klinik Mayo (1889)di Rochester, Minnesota St.Mary’s Hospital ◦ memelihara Informasi diagnosa dan operasi.

Henry S.Plummer (1900-1930) ◦ memperbaiki penataan RM , penyimpanan RM dari

bukuSistim Penyimpanan RM perpasien diberi nomor

◦ Indeks pasien ◦ Indeks penyakit

Sejak tahun 1917 menjadi RS pendidikan.

Dalam dikembangkan metode pencatatan:

Tidak hanya untuk calon penerima beasiswa tapi juga untuk:

Efisiensi asuhan medis yang diberikan kepada pasien pada saat itu dan yang akan datang

Kepentingan hukum baik bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter.

Penelitian ilmu kedokteran.

Pemimpin dalam Standarisasi ini adalah Dr. Macholm T. MacEachern Direktur di RS ACS.

Maka tahun 1912 ada 5 orang wanita membentuk 1 kelompok di Massachusetts General Hospital memeriksa dan mempelajari R M

Tujuan “Mengevaluasi standarisasi R M di RS, klinik atau institusi medis lainnya.

Saat kongres America College of Surgeon anggota club diundang

Kongres ditutup tgl. 11 Oktober 1928.

Editor dari “Hospital Management yang disebut sebagai “Father of National Hospital Day”.

Ia mengatakan bahwa : “If you don’t organize now, perhaps you never will”.

11 Oktober 1928 terpilihlah Mrs. Grace Whiting Myers sebagai presiden I dari “The Association of Record Librarians of North America (ARLNA)”

dengan tujuan meningkatkan standar pencatatan RM oleh para medis di RS, Klinik, dan institusi medis lainnya.

1944 Canada berdiri sendiri , nama organisasi di USA berganti menjadi ( American Association of Medical Record Librarians (AAMRL )

1970 berganti nama menjadi American Medical Record Association (AMRA)

1991 menjadi American Heath Information Management Association (AHIMA)

1995 mempunyai asset mencapai 16 juta dollar. Anggaran tahunan mencapai 10 juta dollar

PERHIMPUNAN PROFESIONAL

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA

(PORMIKI)

18 Februari 1989 di Yayasan Amanah, jl. Taman Kebon Sirih,

Jakarta dihadiri oleh 31 rekan-rekan dan berbagai

profesi yang tidak saja berasal dari organisasi profesi tetapi juga dari instansi kesehatan pemerintah dan swasta.

Ketua Umum yang terpilih ialah Ibu Gemala Hatta. PORMIKI

Hasil dari Panitia Kerja Pembina dan Pengembangan Sistem Pencatatan Medis RS DKI Jaya (PPSPM)