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Manejo do paciente grave com suspeita de dengueProfª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco
UFMAmrfcbranco@gmail.com
São Luís, 12/07/2012
• 3,6 bilhões de pessoas expostas (55% da pop. mundial)
• Mais de 100 países• 50 milhões infecções• 500 mil casos de
FHD/SCD• 2,5% letalidade
FHD/SCD
Países/áreas com transmissão de dengue, 2004
Jan. isoth.
10oC
Jul. isoth.
10oC
DENGUEDENGUE
Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 – 2008*
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
05101520253035404550FHD Óbitos Letalidade
FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 682 1322 95
Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 76 146 11
Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,1411,04 11,58
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
*Dados sujeitos a alteração
Endêmico / EpidêmicoCirculação do vírus em todas regiões
Ondas epidêmicas em areas localizadas
Casos notificados e hospitalizações por dengue, Brasil, 1986-2007*
Situação Epidemiológica
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
Caso
s no
tific
ados
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Hosp
italiz
açõe
s
Casos notificados Hospitalizações
DENV2DENV1
DENV3
*Dados de hospitalizações provisórios até novembro/2007
Aumento de casos a partir de 2006
Aumento das formas graves
Aumento do número de óbitos por FHD
Aumento da extensão das áreas com casos autóctones (Rio Grande do Sul)
Reemergência de sorotipos: DENV-2, DENV-1 e DENV-4 (em 2010)
BrasilBrasil
200320022001200019991998
Idad
e
80
60
40
20
0
DC
FHD
Casos de dengue e febre hemorrágica da dengue, de acordo com a idade, Manaus-AM, 1998 a 2003
Situação Epidemiológica
Fonte: Siqueira Júnior et al, 2006
0,00,5
1,01,5
2,02,53,0
3,54,0
4,55,0
MA PI AP RN RR CE AL PE RJ ES MG SP
2005 2006
Incidência de FHD em menores de 15 anos,Brasil, 2005 e 2006
Incidência 100.000 hab.
Fonte: SINAN 2005/06
Situação Epidemiológica
0,05,0
10,015,020,025,030,035,040,045,0
< 1ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 e mais
Grupo etário
Coe
f. In
c. p
or 1
00.0
00 h
ab.
2005 2006
p < 0,000
Incidência de FHD por grupo etário, São Luís - MA, 2005 (n=37) e 2006 (n=96)
Fonte: SVS/CGPNCD
Situação Epidemiológica
4295
5501
513241
605902 1059
526
2634
1341
3421
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos notificados de dengue, São Luís, 1997 a 2007
Fonte: SEMUS/SINAN
Sorotipos circulantes, São Luís, 2001 a 2007
0
5
10
DENV 1 DENV 2 DENV 3
DENV 1 2 1 1 0 0 0 1DENV 2 1 0 1 0 0 1 8DENV 3 0 3 1 3 0 1 1
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: SEMUS/SINAN
0
50
100
150
FHD ÓBITO LETALIDADE
FHD 4 19 3 37 131 107
ÓBITO 0 0 0 0 2 5
LETALIDADE 0 0 0 0 1,5 4,7
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos confirmados de FHD
São Luís, 2002 a 2007
Fonte: SEMUS/SINAN
0
100
200
300
400D.COMPL ÓBITO LETALIDADE
D.COMPL 11 15 4 29 41 315ÓBITO 0 1 0 4 4 15LETALIDADE 0 6,6 0 13,7 9,8 4,8
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos de dengue complicada,São Luís, 2002 a 2007
Fonte: SEMUS/SINAN
Internações por dengue, São Luís, 2003 a 2007
0200400600800
100012001400
DENGUE
2003 - 2006 2007
Fonte: SEMUS/SIH
São LuísCenário epidemiológico atual
Tendência de aumento das formas graves e de óbito
Mudança no padrão de transmissão das faixas etárias
Deslocamento da transmissão de áreas urbanas para áreas periurbanas
Boletim epidemiológico da dengue semana 32
Número de casos notificados e confirmados de dengue por classificação final, São Luís – 01/01/2012 a
12/08/2012Casos
notificadosCasos
confirmadosD. Clássica DCC FHD Óbitos Óbit
o em inv*
879 55 795 15 04 03
DengueDengue
Síndrome
febril
Síndrome
exantemática
Síndrome
hemorrágica
• Malária
• IVAS
• Rotavirose
• Influenza
• Hepatite viral
• Leptospirose
• Meningite
• Rubéola
• Sarampo
• Exantema súbito
• Enteroviroses
• Alergias
• Meningococcemia
• Septicemia
• Febre amarela
• Malária grave
• Leptospirose
Síndrome
do choque
Formas:Dengue clássicaFebre hemorrágica da dengue - FHDSíndrome do choque da dengue - SCD
Critérios FHD:Febre – 2 a 7 dias de duraçãoSangramento espontâneo ou induzidoPlaquetopenia ≤ 100.000Extravasamento plasmáticoConfirmação laboratorial
Dengue com complicaçõesDengue com complicações• Alterações neurológicas
• Disfunção cardiorrespiratória
• Insuficiência hepática
• Hemorragia digestiva volumosa
• Derrame cavitário
• Plaquetopenia inferior a 20.000/mm3
• Leucopenia igual ou inferior a 1.000/mm3
• Óbito
Nova classificação de dengue(OMS, 2009)
• Dengue com e sem sinais de alerta• Dengue grave
– Grave extravasamento plasmático levando a: choque (SCD), acúmulo de líquido com insuficiência respiratória
– Grave sangramento avaliado pelo clínico– Grave comprometimento de órgãos: fígado:
AST ou ALT >=1000, alteração de consciência, coração e outros órgãos
Lactentes (menores de 2 anos de idade), crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicasAdultos com idade acima de 65 anos com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácidopeptica e doença auto-imunesGestantes
Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
Dados epidemiológicos apontam maior proporção de óbitos nesses grupos
Grupos especiais e risco sociais clínicos (sinais de alarme assistenciais)
DengueDengueSinais de alertaSinais de alerta
• São indicadores de provável evolução para FHD ou SCD
• Dificuldade de avaliação dos sinais em lactentes e crianças menores
DengueDengueSinais de alertaSinais de alerta
- Dor abdominal intensa
- Vômitos frequentes
- Irritabilidade, agitação, letargia
- Queda brusca da temperatura ou hipotermia
- Hemorragias importantes: hematêmese, melena
- Hemorragia de mucosa
-Hepatomegalia dolorosa
DengueDengueSinais de alertaSinais de alerta
- Extremidades frias, cianóticas
- Enchimento capilar lentificado (>2s)
- Hipotensão arterial
- Hipotensão postural
PAS sentado – PAS em pé > 10mmHg
- PA convergente
- Taquicardia, pulso fraco e rápido
- Diminuição da diurese
- Desconforto respiratório
DengueDengueSinais de alertaSinais de alerta
- Aumento repentino do hematócrito
- Queda abrupta das plaquetas
Classificação de risco
ESTADIAMENTO ESTADIAMENTO EE
CONDUTACONDUTAATENÇÃO!!
Todos os pacientes devem ter seu tratamento iniciado em todos os níveis de atendimento.
As transferências serão solicitadas após avaliação da etapa inicial de hidratação.
É dengue?Está chocado?Tem sinais de alarme?Tem comorbidade?Pertence a grupo especial?Tem risco social?
Organizando o pensamento
Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme, sem condições especiais, sem risco social e sem comorbidade.
Com sangramento de pele espontâneo ou induzido(PL +), ou condição clínica especial ou risco social ou comorbidades e sem sinal de alarme.
Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramento presente ou ausente. Sem hipotensão.
Com sinais de choque. Desconforto respiratório; hemorragia grave; disfunção grave de órgãos. Manifestação hemorrágica presente ou ausente.
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Estadiamento clínico da doença
Sangramento na dengueSangramento na dengue
ESPONTÂNEO
INDUZIDO PROVA DO LAÇO
NEGATIVA
GRUPO A
POSITIVA
GRUPO B
AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA
Prova do laço no adultoProva do laço no adulto
Negativo: 0 a 19 petéquiasNegativo: 0 a 19 petéquiasPositivo: Positivo: 20 20 ou mais ou mais petéquiaspetéquias
2,5 5,0 cm
Garrotear por 5 minutos mantendo na média aritmética simples da pressão
arterial
Prova do laço na criançaProva do laço na criança
Garrotear por 3 minutos mantendo na média aritmética simples da pressão
arterialNegativo: 0 a 9 petéquiasNegativo: 0 a 9 petéquiasPositivo: Positivo: 1010 ou mais ou mais petéquiaspetéquias
2,5 5,0 cm
Prova do laço positivaProva do laço positiva
DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Agrupo A??
Sem sangramento e sem sinais de alerta
- Hemograma completo: situações especiais- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos
períodos epidêmicos
- Tratamento ambulatorial- Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos- Analgésicos, antitérmicos- Orientar sinais de alerta- Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames
- PA em 2 posições
DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Bgrupo B??Com sangramento e sem sinais de alerta
- Hemograma completo obrigatório:
Ht até 10% do basal ou ≥ 38 e ≤ 42%:
- hidratação oral a domicílio
- retorno para reavaliação em 24h e reestadiamento
- Sorologia ELISA IgG e IgM agendada- Orientar sinais de alerta
DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Bgrupo B??Com sangramento e sem sinais de alerta
Ht > 10% do basal ou > 42%:
- hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h)
- reavaliação clínica e refazer Ht
- reestadiamento
- sintomáticos
DengueDenguePaciente com sinais de alertaPaciente com sinais de alerta(com ou sem sangramento)(com ou sem sangramento)
GRUPO C
SEM HIPOTENSÃO
ARTERIAL
CHOQUE COMPENSADOCHOQUE COMPENSADODESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO
GRUPO D
COM HIPOTENSÃO
ARTERIAL
CHOQUE CHOQUE DESCOMPENSADODESCOMPENSADO
DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Cgrupo C??
Com sinais de alerta
- Hospitalização
- Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação
- Fase de manutenção de hidratação
- Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria
DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Cgrupo C??
- Ht de 4/4h, plaquetas de 12/12h
- Reavaliação clínica e reestadiamento
- Sintomáticos
- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral
DengueDenguecomo conduzir o como conduzir o grupo Dgrupo D??Síndrome do choque da dengue (SCD)
- Hospitalização/UTI/monitorização contínua
- Fase de expansão do choque: SF ou Ringer Lactato20ml/kg por 20min (até 3 vezes ou mais) + reavaliações
- Fase de manutenção de hidratação
- Uso de plasma ou albumina: choque refratário
- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo
DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Dgrupo D??Síndrome do choque da dengue (SCD)
- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes
- Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos importantes
- Reestadiamento periódico
- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral
Suspeito de denguePaciente com febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas:
Cefaléia, dor retroorbitária, mialgia,artralgia, prostração, exantema e que tenha estado em áreas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias.
Sem sangramento
Sem sinais de alarmeCom sangramento Com sinais de alarme Com sinais de choque
Grupo A Grupo DGrupo CGrupo B
Unidades de Atenção
Primária em Saúde
Unidades de Atenção
Secundária em Saúde
com suporte*
para observação
Unidades de Atenção
Terciária em Saúde com
leitos de internação
Unidades de Atenção
Terciária em Saúde com
leitos de UTI
Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue
UBS SOCORRÃO I e II H. CRIANÇA
HUMIH GERAL(ADULTOS)
U. MISTASH. CRIANÇA
Pronto SOS. ANIL UPAS
SANTA CASA
SOCORRÃO I e IIHUMI
H GERAL(ADULTOS)HCMACIEIRA
FLUXO DESEJADO
NÃO ESQUECER:NÃO ESQUECER:
Fazer Prova do Laço Medir PA em duas posições Hidratar sempre Orientar sinais de alerta Notificar
Dengue
Dengue Passo a Passo do Atendimento• Colher a história clínica, realizar exame físico completo, a cada
reavaliação do paciente, registrar em instrumentos pertinentes e consultar SEMPRE o fluxograma de manejo
1. Colher história clínica, fazer o exame físico, caracterizar a febre, aferir a pressão em duas posições
2. Pesquisar sinais de alarme e/ou choque na história e no exame físico
3. Pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço)
4. Pesquisar comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social
5. Solicitar exames laboratoriais (hemograma) e específicos para dengue
6. Prescrever tratamento
7. Instituir o intervalo de reavaliação e/ou retorno (plano de acompanhamento)
8. Preencher a notificação e investigação e o cartão dengue.
ATENÇÃO:
• Durante todo o atendimento o paciente deve recebe hidratação oral
• Prova do laço é feita em todo paciente que não apresente sangramento
espontâneo• Todo paciente com suspeita de dengue deve receber o cartão dengue
Conduta
• Preencher corretamenteo cartão de acompanhamentodo paciente;• Notificar o caso;• Orientar sobre o aparecimentode sinais de alarme;• Orientar sobre a importânciada ingestão de líquidos;• Importância do Acompanhamento.
Cartão do Paciente com Dengue
Sinais de alarme
Resultado de exames
Sinais vitais
Objetivo principal: evitar a morte do paciente.
Conhecer sua classificação
Reconhecer precocemente a doença
Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases
Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme classificação
de risco do paciente
Dengue - Resultado das avaliações de óbitos
Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente
Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS
A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual
Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e contagem de plaquetas não foram solicitados com a frequência recomendada
O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue
O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido
Dengue - Resultado das avaliações de óbitos
Conclusão:
Os elevados índices de letalidade estão relacionados ao nãonão atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de
casos de dengue, preconizados pelo MS.
TODOS
TODOS
CONTRA
CONTRA
A A
DENGUE
DENGUE
Acolher, assistir, avaliar e reavaliar SEMPRE e o tempo todo!
OBRIGADA!!!
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