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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
TESIS MONOGRÁFICA
MANEJO QUIRÚRGICO PROTOCOLIZADO DE LA
PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA” ENERO 2002 – DICIEMBRE 2003
Autor: Dr. Alberto Enrique Balladares Moreira Medico Residente IV Año Cirugía General Hospital “Antonio Lenin Fonseca” Tutor: Dr. Benjamín Urizar Trigueros
Especialista en Cirugía General Jefe Dpto. Quirúrgico Hospital “Antonio Lenin Fonseca”
Asesor: Dr. Zacarías Miranda Especialista en Bio – Estadística
Managua, Febrero 2004
ii
AGRADECIMIENTOS Con humildad a Dios por otorgarme dos veces el regalo más grande que toda persona puede recibir ...... la vida. A mis maestros del Hospital “Antonio Lenin Fonseca” por enseñarme todo lo que sé, con paciencia y amistad. En especial al Doctor Benjamín Urízar, reserva inagotable de conocimientos y excelencia moral de nuestro servicio. A mi mentor el doctor Adolfo Díaz Ruiz, por corregirme y ser un amigo a la vez. En general a todo el personal que labora en el Hospital “Antonio Lenin Fonseca”, por que de alguna u otra manera, todos participaron en mi formación.
iii
DEDICATORIA
A Dios por hacer realidad casi todos mis sueños. A mi familia por enseñarme a buscarlos para poderlos realizar. A mi novia Daliza González por convertir mi vida en uno de ellos. A Andrea Carolina por recordarme como soñar.
iv
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo cuasi – experimental donde el grupo de casos estuvo formado por pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirúrgicamente con un abordaje protocolizado pertenecientes al período de Enero 2002 a Diciembre 2003 en el Hospital “Antonio Lenin Fonseca”. El grupo control fue histórico (no concurrente1) y lo constituyeron pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirúrgicamente con un abordaje no protocolizado pertenecientes al período de Enero 2001 a Diciembre 2001 en el mismo hospital . Entre los primeros resultados remarcables encontramos que los grupos comparados fueron similares en cuanto a edad y sexo, siendo en su mayoría masculinos mayores de 45 años para ambos grupos. Ambos grupos también fueron homogéneos en otras variables: signos clínicos, exámenes de laboratorio e imagenologías, características macroscópicas del páncreas, factores de morbilidad y manejo no quirúrgico concomitante (p > 0.10) El abordaje quirúrgico protocolizado propuesto por este estudio es Bradley III, agregando irrigación continua de 3 a 6 lts en 24 hrs, infundido a través de sondas de foley de 3 vías números 16 a 28 encamisadas o no por drenos penrose. El manejo no quirúrgico concomitante fue limitado únicamente por la situación económica de los pacientes. La mortalidad general entre los pacientes a los que se practicó el manejo protocolizado fue de un 33%, mientras que la del grupo no protocolizado fue de un 70% (p=0.06), siendo el mayor impacto en el grupo de pacientes que presentaban Pancreatitis Aguda Complicada en fase necro – hemorrágica: 19% versus 60% de mortalidad respectivamente. Concluimos que el abordaje protocolizado presentado en el presente estudio contribuye a una disminución sensible y significativa de la mortalidad en pacientes con PAC comparada con la que se estaba presentando. Recomendamos que se acepte el protocolo propuesto en este trabajo como el abordaje quirúrgico oficial del Departamento de Cirugía General del Hospital “Antonio Lenin Fonseca” a aplicar en pacientes con PAC.
1 No fueron estudiados al mismo tiempo que los casos.
v
INDICE
I. INTRODUCCIÓN.................................................................................... 1 II. ANTECEDENTES................................................................................... 3 III. JUSTIFICACIÓN.................................................................................... 4 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................... 5 V. OBJETIVOS........................................................................................... 6 VI. MARCO TEORICO................................................................................. 7 VII. PACIENTES Y METODOS................................................................... 24 VIII. RESULTADOS..................................................................................... 31 IX. ANÁLISIS DE RESULTADOS............................................................. 35 X. CONCLUSIONES................................................................................ 37 XI. RECOMENDACIONES........................................................................ 38 XII. BIBLIOGRAFÍA................................................................................... 39 XIII. ANEXOS.............................................................................................. 41
1
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda es una patología de incidencia variable en el mundo
occidental. 1En Estados Unidos se reportan anualmente 125,000 casos de
pancreatitis aguda anualmente; de ellas aproximadamente 25,000 son
complicadas asociadas, en su mayoría, a factores de riesgo como son el
alcoholismo y la litiasis biliar, siendo la mayor parte de éstas (75-80%) de
características leve y autolimitada, no así el restante cuyo comportamiento abarca
una gran mortalidad (hasta 70%) ensombreciendo de sobremanera el pronóstico,
inclusive a pesar de abordaje adecuado en tiempo y forma.
El abordaje quirúrgico de los pacientes con pancreatitis aguda grave y/o
complicada es aun foco de controversias, no habiendo en nuestro centro un
consenso actual que defina las directrices de manejo.
Las estadísticas reportadas entre Enero 2001 y Diciembre 2003 en el Hospital
Antonio Lenín Fonseca revelan una incidencia de 315 casos de pancreatitis aguda
siendo de estas 31 consideradas como complicadas.
Estas condiciones nos llevaron a realizar un estudio comparativo cuasi -
experimental, evaluando un abordaje protocolizado realizado a 21 pacientes con
diagnostico de pancreatitis aguda complicada (PAC), utilizando a su vez 10 casos
más de PAC como controles históricos a los que no se aplicó el abordaje
protocolizado.
El abordaje protocolizado es una guía de manejo y a la vez una variante que
combina diferentes manejos aprovechando las ventajas de cada uno de ellos, de
modo que se aplica el método promulgado como Bradley III, agregando a este un
flujo de irrigación continua dinámico, en rangos de 3 a 6 lts en 24hrs, la duración
de la misma siendo definida por el criterio del cirujano responsable de cada
paciente. Es importante remarcar el uso de sondas de foley de 3 vías,
2
encamisadas o no por drenos de penrose, calibre 18 hasta 26 como puertos de
entrada, mismos que han dado solución a la complicación urológica del
taponamiento del sistema de drenaje sin necesidad de recambios continuos y
extracción a través de ellas de materiales semisólidos comparables con el
grumoso tejido pancreático que se desprende en el curso de la patología que
ocupa a este trabajo.
Este estudio demostró en primer lugar una disminución significativa de la
mortalidad (desde un 70 hasta un 33%) en el grupo de abordaje protocolizado con
relación al grupo de abordaje no protocolizado y como consecuencia de ello, el
primer grupo tuvo un aumento en el promedio de días de estadía.
La disminución de la mortalidad en el primer grupo antes mencionado se da en
aquellos pacientes cuya PAC se considero necro- hemorrágica, no así en aquellos
cuya fase macroscópica fue edematosa o abscedada.
Concluimos basados en los datos que emergen de este estudio que el abordaje
protocolizado disminuye la mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda
complicada, específicamente en los que la fase macroscópica se definió como
necro -hemorrágica.
3
ANTECEDENTES
1) Complicaciones de la Pancreatitis Aguda en el Hospital Manolo Morales
Peralta,1987. No se encontró el texto completo para exponer sus datos.
2) Quintanilla, E. Pancreatitis Aguda y Cirugía. Hospital Antonio Lenin
Fonseca, 1989. Se remarca con relevancia la alta tasa de mortalidad entre
los pacientes con pancreatitis aguda, no se expone la cifra exacta por no
encontrarse texto completo.
3) Balladares, A. Características y Tratamiento Quirúrgico de pacientes con
Pancreatitis Aguda Complicada, H.A.L.F, Enero a Diciembre 2001. Un
estudio de 10 casos, índice de mortalidad de un 70%, abordaje indefinido,
alta tasa de mortalidad tanto en fase necro-hemorrágica como abscedada.
4) Balladares, A. Comportamiento y Manejo de la Pancreatitis Aguda
Complicada, HALF, Enero a Diciembre 2002. Se estudian a 11 pacientes,
se abordaron de forma protocolizada, incluyendo técnica de Bradley III con
irrigación continua de 3 a 6 lts en 24 horas, además de tratamiento no
quirúrgico concomitante estándar en el que se concluye que la mortalidad
reportada fue de 36%, disminuyendo en este el porcentaje de mortalidad en
el sub grupo de pacientes con pancreatitis en fase necro-hemorrágica.
5) Ortega L, et al. Morbilidad y mortalidad asociadas a un manejo
protocolizado de la pancreatitis aguda, Cirujano General, volumen 25,
Número. 2 Abril-Junio 2003. En este se reporta una disminución
estadísticamente significativa en las cifras reportadas de morbi mortalidad.
4
JUSTIFICACIÓN
La pancreatitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo
que se manejan en Hospital Antonio Lenin Fonseca. Se reportan cifras altas de
mortalidad (hasta un 70%) en estudios anteriores aplicando abordajes no
protocolizados, lo cual motiva estudios que propongan manejos protocolizados
cuyo fin será llevar las cifras antes descritas de mortalidad a niveles
comparables con los datos reportados en literatura internacional. Basado en
esto se propone con este trabajo una alternativa quirúrgica que ha reportado
una disminución significativa en la mortalidad basado en la combinación de la
técnica descrita por Bradley III combinada con irrigación continua infundida a
través de sondas foley de 3 vías, llevando la mortalidad por esta causa hasta
un 33%.
5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿ El manejo protocolizado de la pancreatitis aguda complicada logra disminuir
de forma significativa la mortalidad comparada con controles históricos con
manejo no protocolizado de la misma patología?
6
OBJETIVOS
GENERAL:
Comparar el manejo protocolizado en casos con pancreatitis aguda complicada
con el manejo no protocolizado practicado a controles históricos con la misma
patología.
ESPECIFICOS:
1. Comparar la edad y el sexo de las poblaciones en estudio.
2. Comparar la expresión clínica y resultado de laboratorio así como de los
exámenes imagenólogicos practicados en los pacientes en estudio.
3. Conocer comportamiento fisiopatológico, expresado en la fase
macroscópica y complicaciones de la enfermedad.
4. Definir y comparar el tiempo de estancia en UCI y totales de las
poblaciones en estudio.
5. Comparar índices de mortalidad y morbilidad según la aplicación de
protocolo quirúrgico en ambas poblaciones en estudio.
6. Conocer los detalles técnicos del abordaje quirúrgico de la patología en
estudio.
7. Comparar aplicación de manejo no quirúrgico concomitante en ambos
grupos en estudio.
7
MARCO TEÓRICO
2La pancreatitis aguda fue reconocida por primera vez como entidad clínica y
patológica desde fines del siglo 19, ésta usualmente se diagnostica durante una
laparotomía principalmente en lugares donde no se cuenta con los medios
diagnósticos para identificarle. Un buen porcentaje delos que fueron etiquetados
durante la cirugía sobrevivieron, por lo que recomendaban el procedimiento en las
fases tempranas de la enfermedad.
Con la determinación por laboratorio de la amilasa sérica como elemento
diagnóstico, el tratamiento no operatorio se hizo más frecuente, considerándose la
cirugía temprana como inútil y hasta dañina.3 De acuerdo con la definición de
Marsella, en 1965, propuesta por Sales , la pancreatitis aguda y su forma
recidivante se caracterizaron por ataques de dolor, niveles elevados de amilasa en
sangre, orina, alteraciones de la función exógena y endógena , con un retorno a la
normalidad después del ataque.
2Los anatomopatólogos agregaron una forma edematosa (leve) y una forma necro
-hemorrágica (grave) de la enfermedad, esta clasificación acarrea algunos
inconvenientes como es el hecho de no poder diferenciar las formas agudas de las
formas recidivantes clínicamente y no toma en consideración factores etiológicos
de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
Se considera una enfermedad de incidencia variable , siendo más frecuente en el
mundo occidental , esto relacionado con los hábitos de vida y costumbres
alimenticias. En cuanto a la edad se ha visto que es más frecuente entre la cuarta
y quinta décadas con fluctuaciones marcadas desde la infancia y la senectud.
8
En relación al sexo, ésta varía su aparición según sus dos formas etiológicas más
frecuentes, el alcoholismo y la litiasis biliar, ambas correlacionadas abarcan hasta
un 80-90% con la aparición de la enfermedad, siendo por ello considerado que es
más frecuente en hombres que en mujeres si se asocia a la primera causa y más
entre mujeres por la litiasis biliar.
1La mortalidad global en los últimos veinte años ha sido alrededor de 10 a 15% de
la población afectada, aumentando por incidencia en la de origen alcohólico.
Entre las causas más frecuentes de muerte han sido el shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal, hemorragia. Se considera remarcable la
asociación de complicaciones con la edad ya que las estadísticas más adversas
provienen de los pacientes mayores de 50 años.
4La presentación clínica comprende un amplio espectro de enfermedad, que varia
desde formas moderadas, breves auto limitadas hasta toxicosis grave que
conllevan al shock,hipovolemia, problemas metabólicos múltiples y por ultimo a la
muerte. El cuadro clínico por si solo es bastante sugestivo del diagnostico, siendo
el dato predominante el dolor abdominal, el que empieza en la mitad del epigastrio
y alcanza su máxima intensidad tras varias horas de evolución, no es común el
dolor paroxístico, debiendo correlacionarse este y demás hallazgos clínicos con la
historia de la enfermedad del paciente, común mente concomita con nauseas,
vómitos, mal estar general, la intensidad y persistencia de síntomas no se
relaciona con un inicio con la severidad de la afectación pancreática.
Los pacientes con pancreatitis grave por su parte manifiestan alteraciones
importantes como hipertensión, hipovolemia, hipo perfusión y embotamiento
(shock).
Así como la fiebre persistente, taquicardia incoercible a pesar de aporte
volumétrico agregado sensación de tumoración epigástrica palpable orientan a
emplastronamientos de asas,
9
5Existen a su vez datos no pulmonares vinculados con pancreatitis agudas son la
s necrosis de la grasa subcutáneas y anomalías verbales no lateralizadas que
conllevan agresividad, confusión, psicosis y coma. Se especula si estas anomalías
cerebrales son consecuencia de hiperosmolaridad, hipoperfusion e hipoxia, con
embolia grasa cerebral o coagulopatia intra vascular diseminada.
¿Cómo se define una forma GRAVE?
Hoy se debe definir a una pancreatitis aguda como leve o grave según el cuadro
clínico, los criterios pronósticos:6 Ranson (cuadro 1), Imrie (cuadro 2), APACHE II,
el dosaje de ciertas sustancias como indicadores de necrosis (proteina C reactiva,
elastasa, interleukina 6, etc.), el lavado peritoneal29 y la tomografía computada
dinámica.
CRITERIOS DE RANSON
Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas
Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito >10%
Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl
Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg
LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 Meq/L
TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros
Calcemia < 8 Mg/Dl
10
Datos obtenidos en cualquier momento durante las primeras 48 horas, según el
Simposio de Atlanta11, la pancreatitis aguda grave está relacionada con fallas
orgánicas y el desarrollo de complicaciones locales: el proceso inflamatorio
pancreático y peri pancreático evolucionan hacia la necrosis, la infección de la
necrosis, la formación de abscesos o pseudo quistes. El paciente presenta un
cuadro clínico que no mejora con el simple ayuno y la hidratación parenteral; el
íleo se prolonga en el tiempo, se puede palpar una masa abdominal en epigastrio
y puede presentar ascitis. La constatación de equimosis a nivel del flanco (signo
de Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen) son poco frecuentes pero
específicos de gravedad. Debido a las fallas orgánicas el paciente podrá
presentarse hipotenso a pesar de una correcta reposición de la volemia, oligúrico,
taquipneico, encefalopático. Es excepcional que una forma leve evolucione a una
grave posteriormente a las 72 horas del inicio del cuadro clínico.
6Objetivamente la pancreatitis aguda grave se define como tal si el paciente
presenta 3 o más signos de Ranson o de Glasgow (Imrie) u 8 o más puntos de
score en el APACHE II. En el lavado peritoneal la presencia de más de 20 ml de
ascitis, líquido de color rojo oscuro cualquiera sea el volumen obtenido o la
aspiración mediante lavado de un fluido rojizo son criterios de pancreatitis aguda
grave, en medios en los que no es posible la determinación de la gravedad por
métodos diagnostico es valida su definición basado en el aspecto macroscópico
encontrado al momento de realizar una laparotomía de exploración, definiéndose
asi la fase edematosa es no complicada mientras si los es las fases Necro
Hemorragia y abscedada.
La constatación de una necrosis pancreática y su magnitud según los hallazgos de
la tomografía computada dinámica es otro criterio de gravedad, siendo de peor
pronostico aquellos casos en los que la necrosis abarca mas del 50% de la
glándula. A menudo la pancreatitis aguda se sospecha por la impresión clínica, y
el diagnostico se apoya en los estudios de laboratorio además de los datos
radiológicos. Entre los estudios de laboratorio la valoración de la amilasa serica es
11
la prueba de laboratorio que se usa con mayor frecuencia en el diagnostico en la
mayor parte de casos, se observa hiperamilasemia dentro de las 24 horas de
iniciado los síntomas con regreso gradual a los valores normales durante los 7
días subsecuentes, la hiperamilasemia persistente después de una semana del
inicio de la enfermedad indica el desarrollo de complicaciones, como seudo quiste
pancreático, flemón o absceso, la cual indica una inflamación pancreática en
marcha.
5A pesar de la difusión de o uso la amilasa serica no es un marcador ideal en el
diagnostico de pancreatitis aguda, por si sola es un índice limitado de predicción,
debido a altas tasas de falsos positivos (hasta 33%) y negativos (10%), así pues
su ausencia no excluye el diagnostico, se orienta a una mayor especificidad al
medir 130 enzima amilasa P (pancreática), siendo un 45% de lo serico.
Por su parte la leucocitosis persistente a su vez orienta un proceso séptico
infamatorio concomitante siendo por esto sujeta de consideración. 3Al evaluar al
paciente histopatologicamente lo que observamos en la pancreatitis de forma
macroscópica, es que en las no complicadas hay aumento del volumen y
consistencia (P. Edematosa), pudiendo encontrarse en ella focos necrotico-
hemorragicos (microscópicamente mas frecuentes), siendo esta abscedada o no
por sus características intraductales de liberación de mediadores se consideran
fases complicadas del proceso patológico.
EVOLUCION DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
7La pancreatitis aguda grave presenta en su evolución 2 períodos: el primero es el
de compromiso sistémico, el proceso inflamatorio glandular activa la síntesis y
liberación de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento,
leucotrienos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro séptico no infeccioso
(Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS -Systemic Inflammatory
12
Response Syndrome-) de los pacientes. Insistimos que durante este período las
fallas orgánicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso.
Si estos mecanismos inflamatorios sistémicos se desequilibran excesivamente y
las medidas de sostén implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden
compensar al paciente, éste puede fallecer en el transcurso de los primeros días
antes que podamos constatar una necrosis pancreática mediante la TC dinámica,
constituyendo un cuadro fulminante. Si el paciente sobrevive a esta primera etapa
como ocurre en la mayoría de los casos gracias a los actuales conocimientos y
recursos tecnológicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las
complicaciones locales es decir las lesiones pancreáticas y peripancreáticas. Este
período se refiere a la necrosis pancreática: el tipo de necrosis (glandular y/o
peripancreática), la extensión de la misma, la infección de la necrosis y los
abscesos.
Las complicaciones locales han dado origen a términos y conceptos confusos por
lo cual antes de proseguir es conveniente comentarlos; nos ajustaremos a lo
establecido en el Simposio de Atlanta11.
Colección líquida aguda
Se constata precozmente y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Se
localiza en la vecindad del páncreas y se diagnostica mediante los métodos de
diagnóstico por imágenes. Aproximadamente la mitad evoluciona hacia la
reabsorción y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso.
Necrosis pancreática:
Es parénquima pancreático no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis
de la grasa peri pancreática. La TC dinámica es el "gold standard" para su
diagnóstico ya que su densidad no supera las 50 unidades Hounsfield mientras
13
que el páncreas no necrótico presenta un realce gracias al medio de contraste (50
a 150 unidades Hounsfield), similar a la del parénquima esplénico que puede
constituir un buen parámetro para comparar e identificar áreas pancreáticas
desvascularizadas). Estas zonas con falta de realce que superen los 3cm o que
sumadas superen el 30% de la glándula son requisitos para el diagnóstico
tomográfico de necrosis pancreática: la certeza diagnóstica de la TC dinámica es
del 90%, a nivel del tejido graso peri pancreático no puede identificar con esta
precisión la presencia de necrosis peripancreática ya que las imágenes de
densidad heterogénea a dicho nivel se corresponden con colecciones líquidas,
sangre y necrosis.
Absceso pancreático:
Es una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis
pancreática. Se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de
comenzado el episodio. La diferenciación entre necrosis infectada y absceso
pancreático es importante ya que la primera presenta la mitad de mortalidad que el
absceso y tienen tratamientos diferentes.
Flemón:
Según los autores tiene diferente significado ya sea una masa de tejido
edematoso o necrótico, estéril o infectado, con o sin presencia de colecciones
líquidas o hemorrágicas. No debe ser utilizado.
Pancreatitis hemorrágica:
Se utiliza este término como sinónimo de pancreatitis necrótica y no debe serlo ya
que la necrosis puede estar presente en ausencia de una hemorragia
intraglandular de consideración. Describe más un aspecto macroscópico del
páncreas y tejido peri pancreático observado en la cirugía o en la autopsia.
14
PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS
Radiografias: Atelectasia basal izquierda, evaluación del hemidiafragma izquierdo
y derrame pleural izquierdo, aire en asa duodenal, asa centinela, signo colon de
compuerta del ms Psoas, calcificaciones pancreáticas
Ultrasonido: Limitado por presencia de aire y liquido en las asas intestinales que
le rodean. Util en : detectar edema pancreático y acumulaciones de liquido de tipo
agudo en la región pancreática.
8Se observó una correlación entre la incidencia de una futura infección y los
grados tomográficos. El gran valor de la TC dinámica es que permite saber qué
sucede dentro de la glándula, no sólo es útil para diagnosticar la pancreatitis
aguda y las complicaciones locales sino también para identificar precozmente
aquellos grupos de pacientes que evolucionarán sin complicaciones de aquellos
que tienen altas chances de presentar una complicación infecciosa. La importancia
de esto radica en que la infección aumenta significativamente la mortalidad y con
la TC se puede predecir esto.
8En 1986 el grupo de la Universidad de Ulm publica su experiencia sobre el valor
de la TC dinámica para diagnosticar la magnitud de la necrosis pancreática9.
Existe una correlación entre la magnitud de la necrosis y el riesgo de
complicaciones locales infecciosas y el objetivo del grupo de Beger consistía en
hallar un criterio para indicar un tratamiento conservador o un tratamiento
quirúrgico. Dos conclusiones de este trabajo son importantes: ni los datos clínicos
ni los criterios de Ranson pueden dar una idea fidedigna de las alteraciones
morfológicas a nivel del páncreas y del tejido peripancreático y que la TC dinámica
tiene sus limitaciones en el sentido que no tiene 100% de sensibilidad y
especificidad sobre todo en caso de déficits menores en la perfusión pancreática:
puede existir una subvaloración de lo que realmente acontece o por el contrario
15
que no exista necrosis en absoluto, por lo cual el seguimiento tomográfico ayuda a
tomar una conducta terapéutica.
En 1990 Balthazar5 publica los resultados de la conjunción de sus criterios
descriptos en 1985 y los de la Universidad de Ulm. El problema que se planteaba
con la clasificación en grados tomográficos (A-E) era que si bien se identificaba un
grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones sépticas, una
gran cantidad con grados D y E evolucionaban hacia la reabsorción de las
colecciones y por otro lado un porcentaje de pacientes que presentaba
complicaciones no eran identificados.
Con la TC dinámica se clasificó a los pacientes según la magnitud de la necrosis
pancreática en aquellos con 30%, 50% o más del 50% de necrosis glandular. En el
cuadro 9 se puede observar los puntajes del nuevo score denominado Indice de
Severidad Tomográfica según el porcentaje de necrosis de la glándula y los
Grados Tomográficos de Balthazar.
9En este trabajo se observó que la mortalidad se relaciona con la existencia de
una necrosis glandular y que las complicaciones locales infecciosas se constatan
fundamentalmente en pacientes con necrosis pancreática pero también en un
subgrupo de pacientes sin grandes repercusiones en el ámbito glandular pero con
colecciones peri pancreáticas (grupos D y E) es decir que las variables a tener en
cuenta como predictoras de complicaciones son la necrosis glandular y la
existencia de colecciones peripancreáticas. El valor predictivo positivo para el
desarrollo de una complicación local séptica es del 84% en los pacientes con
necrosis glandular y colecciones peripancreáticas (grados D y E, flemón), del 77%
en los que presentan sólo necrosis y del 46% en los que tienen solamente
colecciones peripancreáticas. El valor predictivo negativo es del 95%, 97% y 96%
respectivamente: si el paciente no presenta colecciones y/o necrosis pancreática
la posibilidad de que desarrolle una complicación local infecciosa es baja.
16
TRATAMIENTO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES
Antagonistas de los receptores Histamina2
En un trabajo sobre pancreatitis aguda presentado en la Academia Argentina de
Cirugía en 199314 habíamos expresado en el cierre de la discusión nuestro temor
ante el uso de antagonistas de los receptores Histamina2 en forma indiscriminada,
la asociación de estos bloqueantes, antibióticos administrados no racionalmente,
la falta de aporte de glutamina y de nutrición enteral nos parecía crítica en cuanto
al riesgo de sobrepoblación bacteriana con gérmenes intrahospitalarios resistentes
a nivel del tubo digestivo y la posibilidad de traslocación. O’Keefe y col32 han
corroborado un aumento en la incidencia de complicaciones sépticas en pacientes
críticos a los cuales se les indicaba ranitidina respecto de aquéllos a los que se les
administraba sucralfato.
Descontaminación selectiva y profilaxis antibiótica
Las complicaciones locales sépticas en las pancreatitis agudas graves son
responsables del 80% de la mortalidad. ¿Puede evitarse la infección de la necrosis
que inicialmente siempre es estéril?
Antibioticoterapia profiláctica
El rol de la antibiótico profilaxis en las pancreatitis agudas necróticas es aún tema
de debate. Numerosos trabajos fracasaron en demostrar la prevención de la
infección de la necrosis pancreática y peripancreática mediante el uso profiláctico
de antibióticos. Actualmente se conocen los gérmenes que habitualmente infectan
la necrosis (Escherichia Coli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia,
Bacteroides, Cándida) y los antibióticos que llegan al tejido pancreático: el
Imipenem cumple ambos requisitos. Pederzoli y col en un estudio prospectivo y
randomizado utilizan el imipenem desde el comienzo de la enfermedad a una
17
dosis de 0,5 g. ev c/8horas. por un lapso de 14 días versus un grupo control. El
grupo tratado con imipenem presentaba un porcentaje mayor de pacientes con
una necrosis pancreática superior al 50% que el grupo no tratado (34,1 vs 6%). A
pesar de ello se constato una menor incidencia de infecciones pancreáticas y no
pancreáticas (respiratorias, urinarias, etc.) significativas y una menor mortalidad en
el grupo tratado con Imipenem que si bien no es estadísticamente significativo
debemos recordar que el número de pacientes con necrosis pancreática extendida
era mayor en el grupo tratado que en el control37.
En cuanto esto ultimo se sospecha que una vez desencadenada la pancreatitis
aguda el bloqueo citoquimico reduciría la infiltración de linfocitos y macrófagos con
disminución de la producción local de citoquinas (corroborado experimentalmente)
lo cual colaboraría en reducir la progresión del proceso inflamatorio y de
autodigestion glandular, si bien no se impide la formación de edema, vacuolizacion
y necrosis, esto se reduce significativamente
Nutrición
El soporte nutricional constituye un tema muy importante en las pancreatitis
agudas graves tanto en pacientes previamente bien nutridos como suele
observarse en aquéllos que padecen una pancreatitis aguda de etiología litiásica
como en los mal nutridos como frecuentemente se observa en los pacientes con
pancretitis agudas de origen alcohólico.
Existe un metabolismo similar al de los cuadros sépticos39. Los pacientes que a
pesar de una nutrición intensiva permanecen con balance nitrogenado negativo
presentan una mayor tasa de mortalidad, los aminoácidos de cadena ramificada
se encuentran en concentraciones disminuidas y los aromáticos aumentados
como en otros estados hipercatabólicos. debido a que los primeros son utilizados
para la gluconeogénesis sería importante un mayor aporte de los mismos.
18
El soporte nutricional debe iniciarse una vez estabilizado al paciente desde el
punto de vista hemodinámico y respiratorio. En un comienzo la nutrición debe ser
parenteral total (NPT) debido al íleo paralítico. Una vez recuperado el tránsito
intestinal la nutricion enteral total (NET) puede instaurarse a partir de una sonda
nasoyeyunal (cuya colocación es dificultosa y frecuentemente requiere de la
colaboración del endoscopista) o de una yeyunostomía en el caso que el paciente
haya sido operado. La glutamina es un aminoácido que cumple funciones muy
importantes, no es un aminoácido esencial pero en estas condiciones clínicas se
comporta como condicionalmente esencial ya que la síntesis endógena es
insuficiente; actualmente se considera fundamental su aporte en el paciente
crítico.
La administración parenteral de glutamina es complicada por su inestabilidad en
las soluciones acuosas, no así en las soluciones enterales. El aporte parenteral de
grasas debe ser suficiente para evitar deficiencias de los ácidos grasos
esenciales. Su administración parenteral no estimula la secreción pancreática
exócrina por lo cual no es riesgosa en las pancreatitis agudas graves litiásicas o
alcohólicas.
Si bien no hay datos sobre la exacerbación de las pancreatitis agudas de origen
hiperlipémico por la infusión de grasas existen centros que consideran poco
prudente su administración en estos casos, en nuestra experiencia, la
yeyunostomía de alimentación efectuada en el momento de la necrosectomía
simplifica enormemente la nutrición y conlleva beneficios que se comentan en un
párrafo posterior.
El aporte proteico debe estar basado en aminoácidos libres y péptidos pequeños
que se absorben directamente. La administración de grasas por vía enteral debe
ser reducida a pesar de que la vía de alimentación sea yeyunal para evitar un
posible estímulo pancreático.
19
Debe estar constituida por triglicéridos de cadena intermedia que no estimulan al
páncreas y se absorben directamente, en ocasiones es útil agregar enzimas
pancreáticas en las soluciones enterales para evitar cuadros de mala absorción.
Tanto la NPT como la NET son efectivas pero la NET tiene ventajas evidentes e
indiscutibles:
• Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana.
• Aporta glutamina.
• Evita la sepsis por catéter tan frecuente en los pacientes criticos.
• Menos costosa.
CIRUGIA
Qué se debe operar y cuándo. Necrosis estéril, necrosis infectada, absceso
pancreático.
La infección de la necrosis es la responsable del 80% de las causas de muerte en
las pancreatitis agudas graves. Actualmente no se discute la necesidad de
efectuar una toilette en estos pacientes: sin cirugía la mortalidad es del 100%. La
resección de los tejidos necróticos, se denomina necrosectomía.
Según mencionamos previamente existen 2 tendencias: unos centros solamente
operan las complicaciones sépticas (necrosis infectada, absceso pancreatico)10 y
otros centros hallan beneficios en cuanto a la reducción de la mortalidad al operar
los pacientes con una necrosis estéril pero extensa (>50% de la glándula) y con
scores elevados de APACHE II.
Obviamente el médico de la unidad de terapia intensiva no necesita conocer todos
los detalles de técnica quirúrgica, pero sí los fundamentos de cada una de ellas ya
que se enfrentará ante un paciente con un abdomen abierto y un packing de
gasas, con tubos de drenaje para el lavado continuo, con exploraciones
abdominales reiteradas, etc. y debe conocer los resultados obtenidos con cada
20
uno de estos procedimientos, sus posibles complicaciones, las ventajas y
desventajas.
Necrosectomía
Las resecciones pancreáticas2 (esplenopancreatectomías izquierdas,
esplenopancreatectomías casi totales, duodenopancreatectomías cefálicas) son
intervenciones que actualmente no se practican, se consideran gestos quirúrgicos
excesivos e injustificados. Constituyen intervenciones con un elevado riesgo
quirúrgico al practicarse en pacientes críticos, en los cuales se resecan porciones
de páncreas sano2. La mortalidad promedio se eleva a un 40%. No se pueden
justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto externo de la
glándula y del tejido peripancreático no se correlaciona con la afectación
intraparenquimatosa.
La tomografía computada dinámica nos ha ayudado a comprender esta realidad y
valorar más precisamente los tejidos afectados de aquellos que aún se encuentran
vitales. En contraposición a las resecciones pancreáticas surge la "necrosectomía"
que consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y
vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones, es una toilette
que se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la palpación logra
identificar estructuras nobles (vena esplénica, vena mesentérica superior, etc.) que
quedan ocultas y rodeadas de este tejido necrótico que característicamente tiene
un color gris e incluso negruzco10.
Esta técnica no es cuestionada pero la experiencia ha demostrado que
frecuentemente es incompleta en un único acto quirúrgico y que la necrosis
retroperitoneal tiende a continuar y propagarse posiblemente por la presencia de
jugo pancreático (resultado de las efracciones de los canales pancreáticos) que
baña constantemente los tejidos retroperitoneales.
21
Por este motivo la laparotomía con necrosectomía, drenajes cerrados
convencionales y cierre de la lararotomía está asociada a la necesidad de
reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes
convencionales son inadecuados para eliminar restos de necrosis hasta en un
50% de los pacientes.
Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necróticos es
responsable de los cuadros sépticos que descompensan al paciente y terminan
desencadenando un agravamiento del estado general que finalmente es imposible
de revertir: se debe evitar a toda costa la prolongación de los estímulos que
desencadenan el SIRS y la sepsis. Con esta técnica el 75% de los pacientes que
fallecen es por persistencia o recurrencia de la infección.
Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos sépticos se han delineado
fundamentalmente dos tendencias terapéuticas: la necrosectomía, con sutura de
la laparotomía y un lavado postoperatorio continuo de la retrocavidad de los
epiplones propuesto por el grupo quirúrgico de la Universidad de Ulm7.8 y la
necrosectomía, con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72
horas propuesto por Bradley III12.15.35.
La técnica del lavado local continuo con 7 litros diarios promedio se realiza a
través de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los
epiplones y que se exteriorizan por contrabertura en ambos flancos.
El lavado se prolonga hasta obtener un líquido con nulo o escaso material
desvitalizado, normalización de las concentraciones de enzimas pancreáticas
dosadas en el líquido y la desaparición de los signos de actividad de la pancreatitis
aguda. Ya que la necrosis e infección pueden propagarse hacia el mesenterio, el
mesocolon transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon ascendente
y descendente, la pregunta que uno se plantea es si el lavado postoperatorio
puede ser considerado suficiente ya que solo abarca la retrocavidad. Con relación
22
a esto, la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del 14%, pero otros
centros con este mismo procedimiento no han podido lograr los mismos resultados
variando la mortalidad entre el 21 y 28%. Puede constatarse con la técnica del
lavado la formación de abscesos, hemorragias locales o difusas y fístulas
intestinales.
El drenaje abierto pregonado por Bradley III11 y comenzado a realizar en el
Hospital Durand en la década del 60, implica mantener separados mediante gasas
(en nuestro caso mediante guantes de goma) el estómago en sentido cefálico y el
colon transverso en sentido caudal de tal manera que la retrocavidad de los
epiplones queda en comunicación con el exterior al finalizar la necrosectomía.
Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para efectuar
necrosectomías reiteradas.
Estas primeras toilettes se realizan en el quirófano y posteriormente cuando el
tejido de granulación va extendiéndose por el retroperitoneo se realizan en la
unidad de cuidados intensivos. La brecha operatoria cicatriza por segunda.
En una versión posterior de esta técnica, una vez invadido el retroperitoneo por
tejido de granulación se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la
pared abdominal. Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el
postoperatorio. Modificación mediante se ha logrado reducir el promedio de
internación y el número de reexploraciones.
ABORDAJE PROTOCOLIZADO
La técnica protocolizada incluye las ventajas de las dos grandes escuelas
expuestas anteriormente, lo cual consistiría en un abordaje abierto con una
reintervención programada a las 48 hrs utilizando a la vez 3 a 6 lts de infusión
continua cada 24 hrs, en unidad de cuidados intensivos, utilizando para ello
sondas foley de 3 vías de calibre variable desde 18 hasta 26Fr, esto durante el
23
tiempo que de forma individualizada que el cirujano tratante defina, sirviéndole de
referencia las característica clara del material evacuado relacionándole con la
respuesta clínica de los pacientes.
COMPLICACIONES
Las complicaciones están relacionadas con el riesgo de hemorragias graves a
nivel retroperitoneal debido a los vasos sanguíneos que quedan expuestos y de
fístulas digestivas por el traumatismo en el cambio del packing. En nuestra
experiencia con los guantes de goma en reemplazo de las gasas, no hemos tenido
hemorragias graves.
En el caso de la modificación de la técnica las fístulas digestivas son mas
frecuentes debido al decúbito de los drenajes. La evisceración y la eventración
constituyen otras posibles complicaciones. La mortalidad se redujo a un 14%.
9Tanto la intervención propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley III
presentan frecuentemente fístulas pancreáticas que curan en todos los casos y
una obstrucción duodenal que desencadena un trastorno en el vaciamiento
gástrico. Una diabetes resultado de la pérdida de tejido pancreático suele
constatarse en estos pacientes en el postoperatorio alejado. El abordaje posterior
retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por algunos autores no permite
una exploración suficiente del proceso y una toilette adecuada.
24
PACIENTES Y MÉTODOS
Tipo de Estudio: se trata de un estudio prospectivo cuasi-experimental donde el
grupo de casos estuvo formado por pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada
(PAC) intervenidos quirúrgicamente con un abordaje protocolizado pertenecientes
al período de Enero 2002 a Diciembre 2003 en el Hospital “Antonio Lenin
Fonseca”. El grupo control fue histórico (no concurrente 2) y lo constituyeron
pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirúrgicamente
con un abordaje no protocolizado pertenecientes al período de Enero 2001 a
Diciembre 2001 en el mismo hospital.
Población: todos los pacientes ingresados por PAC e intervenidos
quirúrgicamente en el Hospital “Antonio Lenin Fonseca”.
Muestra:
§ El grupo de casos lo constituyeron 21 pacientes con PAC intervenidos
quirúrgicamente mediante un abordaje protocolizado en el período de Enero
2002 a Diciembre 2003.
§ El grupo de controles históricos lo constituyeron 10 pacientes con PAC
intervenidos quirúrgicamente mediante un abordaje no protocolizado en el
período de Enero 2001 a Diciembre 2001.
§ Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, mayores de
15 años, diagnosticados con PAC e intervenidos quirúrgicamente.
Variables:
1. Edad
2. Sexo
2 No fueron estudiados al mismo tiempo que los casos.
25
3. Signos Clínicos
4. Exámenes de Laboratorio
5. Exámenes Especiales
6. Características Macroscópicas del Páncreas
7. Factores de Morbilidad
8. Tratamiento Quirúrgico
9. Tipo de Dreno
10. Cantidad de Irrigación Continua
11. Manejo no quirúrgico concomitante
12. Días de inicio de la dieta
13. Días de Estancia
14. Mortalidad
15. Tipo de Abordaje
Operacionalización de las variables
Variable Dimensión Definición Escala Valores
Edad
Tiempo
transcurrido en
años del
nacimiento al
ingreso
hospitalario
Razón
(categorizada)
15 – 24 años
25 – 34 años
35 – 44 años
44 y más años
Sexo
Características
fenotípicas del
paciente
Nominal
(dicotómica)
Masculino
Femenino
Signos
Clínicos Shock
Sd revela
hipoperfusion,
caracteriza por
hipotension
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
26
Fiebre
Sd caracteriza
por temperatura
corporal mayor
que 38* C
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Alteración de la
conciencia
Trastorno de
conciencia
incluye esfera no
compatible con
vida de relacion
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Taquicardia
Más de 110
latidos por
minuto
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Tumor
epigástrico
Presencia de
masa en el
epigastrio
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Leucograma
Recuento de
células blancas
en sangre
Razón
(categorizada)
5,000 – 9,000
10,000 –
14,000
15,000 a más Exámenes
de
Laboratorio
Amilasemia
Medición de
concentración de
amilasa en
sangre
Razón
(categorizada)
Menos de 500
U
500 – 1,000 U
más de 1,000
U
Exámenes
Especiales Ultrasonido
Método
imagenológico
de diagnóstico
basado en
ondas de sonido
ultrasonográficas
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
27
Tomografía
Axial
Computarizada
(TAC)
Método
imagenológico
de diagnóstico
de
reconstrucción
de imágenes
computarizada
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Características Macroscópicas
del Páncreas
Etapa del
proceso
patológico de
pancreatitis
basado en
hallazgos
macroscópicos
transquirúrgicos
Nominal
(politómica)
Edematoso
Necro–
Hemorrágico
Abscedado
Necrosis
Pancreática
mayor del 50%
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Necrosis de
compartimentos
peri-
pancreáticos
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Factores
De
Morbilidad
Obesidad Nominal
(dicotómica)
Sí
No
28
Tratamiento Quirúrgico
Descripción de
alternativas y/o
técnicas
quirúrgicas
utilizadas
inicialmente
Nominal
(politómica)
Abordaje
abierto
Bradley III
más irrigación
continua
Abordaje
abierto
Abordaje
cerrado
Otros
Tipo de Dreno
Material que se
utiliza en cirugía
para el drenaje
de materiales
Nominal
(politómica)
Penrose
Foley 3 vías
Ravding
Cantidad de irrigación contínua
Litros de
irrigación
contínua durante
el postoperatorio
inmediato
Razón
(categorizada)
0 litros
menos de 3
litros
3 – 6 litros
más de 6 litros
Antibiótico de
elección
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Alimentación
parenteral
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Corticoides Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Manejo no
quirúrgico
concomitante
Otros Nominal
(dicotómica)
Sí
No
29
Días de inicio de dieta
Días
transcurridos
desde la cirugía
al inicio de
alimentación
normal
Razón
(categorizada)
Nunca
Menos de 7
días
De 7 a 10 días
Más de 10
días
UCI
Total de días en
la unidad de
cuidados
intensivos
Razón
Media
Desviación
Estándar Días de
estancia
Totales
Total de días en
el hospital
incluyendo los
de UCI
Razón
Media
Desviación
Estándar
Mortalidad
Deceso del
paciente a causa
de su patología
Nominal
(dicotómica)
Sí
No
Tipo de Abordaje
Tratamiento
quirúrgico con
abordaje abierto
tipo Bradley III
con irrigación
continua y dreno
tipo Foley de 3
vías
(protocolizado).
Otro (no
protocolizado).
Nominal
(dicotómica)
Protocolizado
No
protocolizado
30
Recolección de la Información: se elaboró ficha de recolección de datos donde
se plasmaron de forma prospectiva las variables del estudio en el grupo de casos.
Para el grupo de controles, se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes
y se recolectaron las mismas variables.
Procesamiento de la Información: el procesamiento de la información se realizó
en Word y SPSS.
Análisis de la Información: se utilizaron medidas descriptivas como frecuencias,
porcentajes, medias y desviaciones estándar. Se utilizaron los test estadísticos Chi
cuadrada y t de Student para la comparación de proporciones y de medias
respectivamente. Se utilizó un nivel de significación de 0.10.
31
RESULTADOS
Un 57.1% cursaban con 45 o mas años, 19.1% comprendían 35 y 44 años y un
9.5% tenían de 15 a 24 años, mientras en el grupo de pacientes no protocolizados,
el 50% cumplían 45 o mas años, 20% se encontraban tanto entre 15 y 24 años y
un 10% lo hacia entre 35 y 44; no se observaron diferencias estadísticamente
significativa (P=0.77) en cuanto a la edad para ambos grupos estudiados
(Cuadro 1).
Un 61.9% y un 70%, de los grupos protocolizados y no protocolizados
respectivamente eran de sexo masculino, mientras un 38.1 y un 30%
respectivamente lo eran del sexo femenino (Cuadro 2). Estas diferencias no
fueron estadísticamente significativa (P=0.66).
Un 100% de los pacientes en ambos grupos se encontraron en algún momento en
shock, así como con fiebre y taquicardia, mientras que un 81% de los pacientes en
el grupo protocolizado sufrió alteración del estado de conciencia y en el no
protocolizado fue un 80%, al tiempo que el primer grupo un 52% presentó
sensación de tumor epigástrico misma que se dio en un 50% del segundo grupo
(Cuadro 3). No hubo diferencias significativas en los datos comparados (P mayor
que 0.10).
El 57.1% de los pacientes protocolizados tuvieron de 10,000 a 14,000 leucocitos,
en el mismo rango de leucocitosis se encontró a un 60% de los no protocolizados,
un 38.1% de los protocolizados y un 30% de los no protocolizados tuvieron un
recuento de leucocitos mayor o igual a 15,000, un 10% de los no protocolizados y
un 4.8% de los protocolizados registraron de 5000 a 9000 leucocitos (Cuadro 4).
No hubo diferencias significativas en la comparación de ambos grupos (P=0.81).
El 52.4% de los protocolizados y un 50% de los no protocolizados registraron de
500 a 1,000u de amilasa, un 38.1 y un 40% de los grupos respectivamente
32
tuvieron mas de 1,000u, un 9.5 y un 10% de los pacientes tuvo amilasas en menos
de 500u (Cuadro 5), sin diferencias significativas entre los grupo comparados
(P=0.99).
Un 100% de los pacientes de los 2 grupos en estudio se realizaron al menos un
ultrasonido, un 52.4% de los pacientes protocolizados se practicaron una TAC
mientras un 50% del grupo no protocolizado se sometieron al mismo estudio
(Cuadro 6). Las diferencias observadas entre ambos grupos no fue
estadísticamente significativa (P=0.90).
El 76.2% de los pacientes protocolizados presentaron pancreatitis en fase necro -
hemorrágica, los no protocolizados la presentaron en un 50%; un 19% de los
protocolizados se encontraban en fase abscedada, esta misma fase en un 30% de
los no protocolizados; en fase edematoso un 4.8% de los protocolizados y de esta
un 20% de los no protocolizados (Cuadro 7). Las diferencias observadas entre
ambos grupos no fue estadísticamente significativa (P mayor que 0.10).
En el grupo de pacientes protocolizados, un 76% presentaron mas del 50% del
páncreas necrótico, 61% revelaron necrosis del tejido peri pancreático y 61.9%
eran obesos. En el grupo de pacientes no protocolizados, 50% presentaron el
primer factor mencionado, 50% el segundo factor y el 40% el tercero (Cuadro 8).
Las diferencias observadas no resultaron ser estadísticamente significativa (P
mayor que 0.10).
El 100% de los pacientes protocolizados fueron tratados con técnica de Bradley III
con la variante de irrigación continua, mientras el grupo no protocolizado, un 60%
hizo abordaje abierto, un 20% lo hizo cerrado lo mismo que la combinación
inespecífica de todo (Cuadro 9). Las diferencias observadas fueron
estadísticamente significativa (P=0.00).
33
El grupo de pacientes protocolizado en un 76.2% utilizaron sonda foley de 3 vías,
19% lo hicieron con drenos de Ravdin y un 4.8% drenos de penrose, mientras el
grupo no protocolizado utilizo, en un 60% drenos de penrose y un 40% lo hicieron
con drenos de Ravdin (Cuadro 10). La diferencia observada entre los grupos fue
estadísticamente significativa (P=0.00).
En el grupo protocolizado, un 71.4% utilizo de 3 a 6 lts de liquido para irrigación
continua, un 19.1% mas de 6 lts y 9.5% , en tanto en el grupo no protocolizado, el
70% no utilizo irrigación, 20% lo hizo con menos de 3 lts y un 10% lo hizo con 3 a
6 lts (Cuadro 11). La diferencia observada entre los grupos fue estadísticamente
significativa (P= 0.00).
En el grupo protocolizado, 47.6 utilizo el antibiótico de elección, 28.6%
alimentación parenteral 23.8% corticoides y el 100% otras terapias medicas,
correspondiendo a estos en el grupo de no protocolizado fue de 40%, el 30%, el
30% y el 100% respectivamente (Cuadro 12). La diferencia observada no fue
estadísticamente significativo (P mayor que 0.10).
El grupo protocolizado en un 66.7% de los pacientes se inicio la dieta entre 7 y 10
días, 19% lo hicieron en mas de 10 días, mientras en el 14.3% en menos de 7
días, por parte del grupo de pacientes protocolizado, 60% no iniciaron dieta, 20%
lo hicieron en menos de 7 días, a la vez que un 10% lo hicieron tanto en 7 a 10
días así como en mas de 1º días (Cuadro 13). Las diferencias observadas entre
ambos grupos fueron estadísticamente significativas (P= 0.00).
Los pacientes protocoli zados estuvieron un total de 276 días, a 13,1 días
promedio, mientras el grupo de pacientes no protocolizado completaron un total de
101 días, correspondiendo en promedio a 10.1 días. Por su parte el grupo
protocolizado acumulo 452 días totales de estancia, para 21.5 días promedio,
mientras los no protocolizados permanecieron 121 días para un 12.1 días totales
de promedio (Cuadro 14). Las diferencias observadas entre ambos grupos fueron
34
estadísticamente significativas (P menor que 0.10). El 100% de los pacientes en
ambos grupos sufrieron alguna complicación (Cuadro 15).
La mortalidad del abordaje protocolizado es de 33.3% mientras que del manejo no
protocolizado fue de un 70% (Cuadro 16). Las diferencias observadas entre
ambos grupos resulto ser estadísticamente significativa (P= 0.06).
En el grupo protocolizado la mortalidad de los pacientes con PAC en fase
microscópica edematosa (Cuadro 17) fue de un 0%, de las necro hemorrágica un
19% y de la abscedada un 100%. Las diferencias observadas fueron
estadísticamente significativas (P= 0.01).
La mortalidad del grupo no protocolizado (Cuadro18), en fase edematosa fue de
50%, las de fase necro hemorrágica fue de 60% y el 100% de la fase abscedada.
La diferencia observada entre los diferentes grupos no fue estadísticamente
significativa (P= 0.52).
La mortalidad asociada a manejo no quirúrgico concomitante (Cuadro 19), en el
grupo protocolizado fue de 40% entre los que utilizaron el antibiótico de elección,
de 33% entre los que utilizaron alimentación parenteral, de 60% entre los que
utilizaron corticoides y de 33.3% entre los que utilizaron cualquier otra terapia
medica usual. La diferencia que se evidencia entre los grupos estudiados no fue
estadísticamente significativa (P mayor que 0.10).
En el grupo de pacientes no protocolizado la mortalidad (Cuadro 20) entre los que
utilizaron el antibiótico de elección fue de un 50%, entre los que se les administro
alimentación parenteral de un 33%, a los que se dio corticoides, de un 66.7%,
mientras en el manejo medico concomitante fue de un 70%. La diferencia
observada entre ambos grupos no fue estadísticamente significativo (P mayor que
0.10).
35
ANALISIS DE RESULTADOS
Considerando las características de la población reportada en el control histórico
tenemos que mencionar que en cuanto a las variables sexo, edad, cuadro clínico
al ingreso, pruebas de laboratorio tales como leucograma y amilasemia, exámenes
imagenològicos practicado, incluyendo la fase macroscópica de la PAC, así como
los factores de morbilidad asociados, al no ser las diferencias estadísticamente
significativas con el grupo de abordaje protocolizado se consideran ambas
poblaciones homogéneas.
Es remarcable la diferencia en resultado al descenso de la mortalidad, la que
disminuyo desde un 70% en los casos históricos hasta un 33% en los casos a los
que se practico el abordaje quirúrgico protocolizado: la técnica Bradley III
combinado con irrigación continua de 3 a 6 lts en 24 hrs, utilizando a su vez como
característica distintiva drenos de sonda foley de 3 vías, sobresale entre los
grupos el que presento macroscópicamente la fase Necro Hemorrágica, los cuales
presentaron la dramática disminución desde el 60% en el control histórico hasta el
19% reportado en nuestros casos.
Es necesario mencionar un único caso de pancreatitis edematosa que fue tratada
con abordaje protocolizado a pesar que no era el objetivo de este trabajo aplicar
este abordaje en ese grupo de pacientes. Eel paciente sobrevivió, sin embargo
esto es un reflejo de la dificultad que representa protocolizar un abordaje entre
diferente equipos quirúrgicos, en pacientes intervenidos de forma urgente.
Las cifras hoy reportadas, son más cercanas a las referidas en series
internacionales, en las que aun reportan mortalidad menor llegando hasta rangos
de 7 y 18% en Estados Unidos y Europa respectivamente, la variante mixta
reflejada en el abordaje propuesto en este trabajo ha sido aplicada de forma
variable en otros sitios, no así protocolizado ni con la alternativa de utilizar para
36
drenar sondas foley de 3 vías, las cuales son las únicas que se puede bajo presión
positiva desobstruir sin necesidad de remover del sitio inicialmente definido.
Es importante destacar que la reducción de la mortalidad fue más evidente en el
grupo de pacientes cuya característica macroscópica fue necro hemorrágica, cuyo
descenso se registro desde un 60% del control histórico hasta un 19% de los
casos protocolizados y este impacto se observó incluso en el tiempo de estancia
intra hospitalaria el que aumento hasta 8 días en promedio.
La disminución en la mortalidad no depende específicamente del tipo de manejo
médico administrado ya que está demostrado el impacto que causa el utilizar el
antibiótico idóneo así como demás manejo complementario. Sin embargo, en el
presente estudio ambos factores se utilizaron en la misma proporción en ambos
grupos de casos haciéndolos a los mismos comparables.
Se cuenta entonces con una alternativa de abordaje que no excluye las demás
variantes, ofrece cifras de mortalidad aceptables con posibilidades al alcance en
nuestro medio, de impacto evidente en los casos reportados.
37
CONCLUSIONES
1. Los grupos de población incluidos en este estudio son comparables según
edad y sexo, siendo la mayoría del sexo masculino y mayores de 45 años.
La expresión clínica de los grupos de pacientes comparados fue similar,
encontrándose en todos ellos de forma constante, shock, taquicardia y
fiebre, en la mayoría de ellos encontramos además, alteración del estado
de conciencia y sensación de tumor epigástrico.
2. La mayor parte de los pacientes comparados presentaron la pancreatitis
complicada en fase necro hemorrágica.
3. El tiempo de estancia tanto en UCI como la estadía completa fue
significativamente mayor en los pacientes a quienes se abordo de forma
protocolizada.
4. Todos los pacientes de ambos grupos sufrieron algún tipo de complicación,
mientras la mortalidad disminuyo desde un 70% en pacientes no
protocolizados hasta un 33% en pacientes protocolizados.
5. El grupo de pacientes al cual se logro disminuir de forma significativa la
mortalidad fue el que presento pancreatitis aguda complicada en fase necro
hemorrágica.
6. Los detalles técnicos que diferenciaron al abordaje protocolizado incluyo,
variante Bradley III con irrigación continua a razón de 3-6 lts en 24hrs,
infusión a través de sondas de foley de 3 vias, 18 a 26 fr, encamisadas o no
por drenos de penrose.
7. Ambos grupos utilizaron en similar proporción el mismo manejo no
quirúrgico concomitante.
38
RECOMENDACIONES
1. Realizar nuevos estudios tanto descriptivos como comparativos con el fin
de dar seguimiento a este estudio.
2. Instaurar como protocolo de abordaje de pancreatitis aguda complicada al
presentado en este trabajo.
3. Capacitación continua en diagnostico clínico de PAC, de gran utilidad en
pacientes sin recursos para practicar estudios imagenólogicos.
4. Mejorar el llenado de los expedientes médicos de los pacientes.
5. Promover practica de estudios histológicos y bacteriológicos de los
pacientes estudiados.
6. Enfatizar en la necesidad de estudio multidisciplinario de la PAC.
7. Gestionar mas exhaustivamente la consecución o realización de mas
exámenes imagenólogicos indicados en los pacientes abordados.
8. Profundizar en los detalles técnicos del protocolo propuesto a fin de depurar
detalles y disminuir el numero de complicaciones.
9. Educación continua de la población orientada a la difusión de las causas de
PAC conocidas a fin de disminuir el numero de ellas.
10. Emplear sistemas de clasificación de gravedad aprobadas mundialmente
aprobados para orientar pronostico y manejo.
39
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5. Beger HG, Büchler M, Bittner R, et al: Necrosectomy and Postoperative
Local Lavage in Patients with Necrotizing Pancreatitis: Results of a
Prospective Clinical Trial. World J Surg, 1988; 12: 255-262.
6. Berger HG, Büchler M, Bittner R, et al: Necrosectomy and Postoperative
Local Lavage in Necrotizing Pancreatitis. Br J Surg, 1988; 75: 207-212.
7. Block S, Maier W, Bittner R, et al: Identification of Pancreas Necrosis in
Severe Acute Pancreatitis: Imaging Procedures versus Clinical Staging.
Gut, 1986; 27: 1035-1042.
8. Bradley III EL, Allen K: A Prospective Study of Observation Versus
Surgical Intervention in the Management of Necrotizing Pancreatitis. Am J
Surg, 1991; 161: 19-25.
40
9. Bradley III E: A Clinically Based Classification System for Acute
Pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute
Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 Through 13, 1992. Arch Surg,
1993; 128: 586-590.
10. Bradley III EL: A Fifteen Year Experience with Open Drainage for Infected
Pancreatic Necrosis. Surg Gynecol Obst, 1993; 177: 215-222.
11. Fagniez PL, Bonnet F, Hannoun S, et al: Traitement des Pancréatites
aiguës Nécrosantes par Dialyse péritonéale. Une étude prospective.
Chirurgie, 1982; 108: 719-723.
1
ANEXOS
2
CUADRO N° 1
PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN EDAD Y ABORDAJE
HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA” ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje
Protocolizado No Protocolizado
Edad N° % N° %
15 – 24
2
9.5
2
20.0
25 – 34
3
14.3
2
20.0
35 – 44
4
19.1
1
10.0
45 y más
12
57.1
5
50.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 1.120 ; p = 0.77
3
CUADRO N° 2 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN SEXO Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Sexo N° % N° %
Masculinos
13
61.9
7
70.0
Femeninos
8
38.1
3
30.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 0.193 ; p = 0.66
4
CUADRO N° 3 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN SIGNOS CLÍNICOS DE SEVERIDAD Y ABORDAJE
HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA” ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje
Protocolizado No Protocolizado
Signos N° % N° %
P (*)
Sí 21 100.0 10 100.0 Shock No 0 0.0 0 0.0
-
Sí 21 100.0 10 100.0 Fiebre No 0 0.0 0 0.0
-
Sí 17 81.0 8 80.0 Alteración de la conciencia No 4 19.0 2 20.0
0.95
Sí 21 100.0 10 100 Taquicardia No 0 0.0 0 0.0
-
Sí 11 52.0 5 50.0 Tumor epigástrico No 10 48.0 5 50.0
0.90
Fuente: Expediente Clínico
(*): Prueba Chi Cuadrado
5
CUADRO N° 4 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN LEUCOGRAMA Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Leucograma N° % N° %
5000 – 9000
1
4.8
1
10.0
10,000 – 14,000
12
57.1
6
60.0
15,000 a más
8
38.1
3
30.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 0.422 ; p = 0.81
6
CUADRO N° 5 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN AMILASEMIA Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Amilasemia N° % N° %
Menos de 500 U
2
9.5
1
10.0
500 – 1,000 U
11
52.4
5
50.0
Más de 1,000 U
8
38.1
4
40.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 0.015 ; p = 0.99
7
CUADRO N° 6 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS UTILIZADOS Y
ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Método Imagenológico
Utilizado N° % N° %
P (*)
Sí 21 100.0 10 100.0 Ultrasonido No 0 0.0 0 0.0
-
Sí 11 52.4 5 50.0 TAC No 10 47.6 5 50.0
0.90
Fuente: Expediente Clínico
(*): Prueba Chi Cuadrado
8
CUADRO N° 7 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Características Macroscópicas N° % N° %
Edematoso
1
4.8
2
20.0
Necro-Hemorrágico
16
76.2
5
50.0
Abscedado
4
19.0
3
30.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 2.671 ; p = 0.26
9
CUADRO N° 8 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN FACTORES DE MORBILIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Factores de
Morbilidad N° % N° %
P (*)
Sí 16 76.2 5 50.0 Necrosis Pancreática mayor
del 50% No 5 23.8 5 50.0 0.14
Sí 13 61.9 5 50.0 Necrosis de compartimentos
peri-pancreáticos No 8 38.1 5 50.0 0.53
Sí 13 61.9 4 40.0 Obesidad No 8 38.1 6 60.0
0.25
Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba Chi Cuadrado
10
CUADRO N° 9 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Tipo de Tratamiento Quirúrgico N° % N° %
Abordaje
Abierto BIII más Irrigación
Contínua
21
100.0
0
-
Abordaje Abierto
0
-
6
60.0
Abordaje Cerrado
0
-
2
20.0
Otros
0
-
2
20.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 27.071 ; p = 0.00
11
CUADRO N° 10 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN TIPO DE DRENO UTILIZADO Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Tipo De
Dreno N° % N° %
Penrose
1
4.8
6
60.0
Foley 3 vías
16
76.2
0
-
Jackson – Pratt
4
19.0
4
40.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 16.334 ; p = 0.00
12
CUADRO N° 11 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN CANTIDAD DE IRRIGACIÓN CONTINUA POR ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Cantidad de Irrigación
Continua N° % N° %
0 litros
0
-
7
70.0
Menos de 3 litros
2
9.5
2
20.0
3 – 6 litros
15
71.4
1
10.0
Más de 6 litros
4
19.0
0
-
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 19.304 ; p = 0.00
13
CUADRO N° 12 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN MANEJO NO QUIRÚRGICO CONCOMITANTE Y
ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Manejo no quirúrgico
concomitante N° % N° %
P (*)
Sí 10 47.6 4 40.0 Antibiótico de elección No 11 52.4 6 60.0
0.69
Sí 6 28.6 3 30.0 Alimentación Parenteral No 15 71.4 7 70.0
0.93
Sí 5 23.8 3 30.0 Corticoides No 16 76.2 7 70.0
0.71
Sí 21 100.0 10 100.0 Otros No 0 0.0 0 0.0
-
Fuente: Expediente Clínico
(*): Prueba Chi Cuadrado
14
CUADRO N° 13 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN DÍA DE INICIO DE LA DIETA POR ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Día de Inicio de
la Dieta N° % N° %
Nunca
0
-
6
60.0
Menos de 7 días
3
14.3
2
20.0
7 – 10 días
14
66.7
1
10.0
Más de 10 días
4
19.0
1
10.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 15.439 ; p = 0.00
15
CUADRO N° 14 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN DIAS DE ESTANCIA Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Días de Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos
Abordaje
Total de Días
Pacientes
Promedio
Desviación Estándar
P (*)
Protocolizad
o 276 21 13.1 6.04
No Protocolizad
o 101 10 10.1 3.28
0.07
Días de Estancia Totales
Abordaje
Total de Días
Pacientes
Promedio
Desviación Estándar
P (*)
Protocolizad
o 452 21 21.5 11.63
No Protocolizad
o 121 10 12.1 4.72
0.02
Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba t de Student
16
CUADRO N° 15 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN COMPLICACIONES Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Complicaciones N° % N° %
Sí
21
100.0
10
100.0
No
0
-
0
-
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico
17
CUADRO N° 16 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN MORTALIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado No Protocolizado
Mortalidad N° % N° %
Sí
7
33.3
7
70.0
No
14
66.7
3
30.0
Total
21
100.0
10
100.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 3.677 ; p = 0.06
18
CUADRO N° 17
PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS, ABORDAJE
PROTOCOLIZADO Y MORTALIDAD HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado Sobreviven Mueren
Características Macroscópicas N° % N° %
Edematosa
1
100.0
0
-
Necro-Hemorrágica
13
81.0
3
19.0
Abscedada
0
-
4
100.0
Total
14
66.7
7
33.3
Fuente: Expediente Clínico X2 = 8.241 ; p = 0.01
19
CUADRO N° 18 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS, ABORDAJE NO PROTOCOLIZADO Y MORTALIDAD
HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA” ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje No Protocolizado
Sobreviven Mueren
Características Macroscópicas N° % N° %
Edematosa
1
50.0
1
50.0
Necro-Hemorrágica
2
40.0
3
60.0
Abscedada
0
-
3
100.0
Total
3
30.0
7
70.0
Fuente: Expediente Clínico X2 = 1.509 ; p = 0.52
20
CUADRO N° 19 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN MANEJO NO QUIRÚRGICO CONCOMITANTE Y
MORTALIDAD EN EL ABORDAJE PROTOCOLIZADO
HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA” ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje Protocolizado
Sobreviven Mueren
Manejo no quirúrgico concomitante
N° % N° %
P (*)
Sí 6 60.0 4 40.0 Antibiótico de elección No 8 72.7 3 27.3
0.54
Sí 4 66.7 2 33.3 Alimentación Parenteral No 10 66.7 5 33.3
1.00
Sí 2 40.0 3 60.0 Corticoides No 12 75.0 4 25.0
0.15
Sí 14 66.7 7 33.3 Otros No 0 0.0 0 0.0
-
Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba Chi Cuadrado
21
CUADRO N° 20 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN MANEJO NO QUIRÚRGICO CONCOMITANTE Y
MORTALIDAD EN EL ABORDAJE NO PROTOCOLIZADO HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”
ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003
Abordaje No Protocolizado Sobreviven Mueren
Manejo no quirúrgico concomitante
N° % N° %
P (*)
Sí 2 50.0 2 50.0 Antibiótico de elección No 1 16.7 5 83.3
0.26
Sí 2 66.7 1 33.3 Alimentación Parenteral No 1 14.3 6 85.7
0.10
Sí 1 33.3 2 66.7 Corticoides No 3 42.9 4 57.1
0.88
Sí 3 30.0 7 70.0 Otros No 0 0.0 0 0.0
-
Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba Chi Cuadrado.
22
Gráfico Nº 01 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según edad y Abordaje. Hospital “Antonio Lenin Fonseca” Enero 2001 – Diciembre 2003.
0
10
20
30
40
50
60
15-24 25-34 35-44 45 y Más
Años
Protocolizado No Protocolizado
Fuente: Expedientes clínicos
23
Gráfico Nº 02 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Sexo y Abordaje, Hospital Lenín Fonseca, Enero 2001 – Diciembre del 2003.
0
10
20
30
40
5060
70
Protocolizado No Protocolizado
Femenino Masculino
Fuente: Expedientes clínicos
24
Gráfico Nº 03 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Signos Clínicos de Severidad y Abordaje, Hospital Lenín Fonseca. (Enero 2001 – Diciembre del 2003)
100 100
81
100
52
100 100 100
50
80
0
60
120
Shock Fiebre Alterac deConciencia
Taquicardia Tumor epigástrico
Protocolizado No Protocolizado
Fuente: Expedientes clínicos
25
Gráfico Nº 04 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Métodos Imagenológicos utilizados y abordaje, Hospital Lenín Fonseca. Enero 2001 – Diciembre del 2003.
100 100
52.4 50
0
20
40
60
80
100
Ultrasonido TAC
Protocolizado No Protocolizado
26
Gráfico Nº 05 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Mortalidad y abordaje, Hospital Lenín Fonseca. Enero 2001 – Diciembre del 2003.
33.3
70
0
20
40
60
80
% d
e P
acie
nte
s
Si
Protocolizado No Protocolizado
27
Gráfico Nº 06 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según características macroscópicas, abordaje protocolizado y Mortalidad, Hospital Lenín Fonseca. Enero 2001 – Diciembre del 2003.
Fuente: Expediente Clínico
100
81
0
50
40
00
20
40
60
80
100
Edematosa Necro-Hermorrágica Abscedada
Protocolizado No Protocolizado
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