Apendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgica

APENDICITIS AGUDA

TUTOR: Dr. Wilder GonzalesINTERNA: Paola Adriana Iriarte Fernandez

HOSPITAL CLINICO VIEDMAROTACION DE CIRUGIA

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HISTORIA

Su existencia esta descripta desde los egipcios

Dibujado por primera vez por Leonardo Da Vinci año 1500

Capri lo describe en 1524 Andres Vesalio, la describe en su obra “De Humanis

Corporis” en 1543

En 1710 Verheyen la llama por primera vez “Apendice Vermiforme”

En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectomía

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HISTORIA

En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el termino de “APENDICITIS”

En la reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.

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HISTORIA

En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión.

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INTRODUCCIÓN

Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en el ciego.

La punta del apéndice cecal se puede encontrar:retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones.

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ANATOMIA posteromedial del ciegoMide aproximadamente 1-30 cm: 7-8 cm.Fijación: por su meso apéndice.

Su base:

Tenia Epiplóica

Tenia Mesocólica

Tenia Libre

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Variaciones en su posición

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:

• Ileal

• Preilieal

• Pélvica

Posterior:

• Subcecal

• Retrocecal

• Retrocólica

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HISTOLOGIA

La pared esta compuesta por:

Mucosa (misma que la colónica)

Submucosa

(rico en tejido linfoide)

Muscular (circular y longitudinal)

Serosa.

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FUNCIONES DEL APENDICEEliminación de gérmenes y toxina.

Secreción interna.Fusión hormonal peristáltica.

Papel lubricante por su secreción dentro del intestino que completa la

peristáltica hormonal.

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irrigación: arteria apendicular rama ileocolica, rama de la mesenterica sup..

DRENAJE VENOSO tributarias Vena mesentérica superior.

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VASCULARIZACIÓN APENDICULAR La arteria apendicular corre por el borde

libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior.

La venas drenan paralelas a las arterias .

El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon.

El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.

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DEFINICION

Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores

Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final

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INTRODUCCIÓN

Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico.

El riesgo de desarrollar apendicitis en algún momento de la vida es de 10%

Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10 y 30 años

Hombre / Mujer 3:1

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En los extremos de la vida es poco frecuente, sin embargo, cursa con más complicaciones.

La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se triplica en casos complicados con perforaciones (1-3%)

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EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 10/10000 pacientes por año Segmento etario de mayor frecuencia: 20-

40 años (promedio: 31,3 años) Hombre: mujer=2:1 1% de los procedimientos quirúrgicos

totales son apendicetomías Diagóstico errado más frecuente en la

mujer (22.25 vs. 9.3%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

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ETIOLOGÍA

Obstrucción de la Luz del Apéndice

Fecalitos Hiperplasia linfoide Semillas Parásitos Cuerpos extraños Tumores (Carcinoides)

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ETIOLOGÍA

Obstrucción Secreción de la luz de la mucosa del

apéndice produzca un aumento de la presión intraluminal

Estasis venoso Aumenta >35mmhg la presión

intraluminal se produce isquemia e inflamación de la pared apendicular

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ETIOLOGÍA

Después de la isquemia e inflamación hay colonización e invasión polimicrobiana por bacilos gram (-) y anaerobios en mas del 60% de los casos

La isquemia e inflamación puede progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación de absceso periapendicular y peritonitis.

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60% por fecalitos

40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide

4% por cuerpos extraños

1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

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APENDICITIS AGUDA


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

80% E. coli 70% B. fragilis 40%

Pseudomona spp

• Bacteriología de la Apendicitis

http://asymptotia.com/wp-images/2008/08/e_coli.jpg

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ESTADIOS APENDICULARES

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)

– abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa

Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

– trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa

Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas

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Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)

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Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”

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Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

http://www.medicosdeelsalvador.com/uploads/curriculum/imagen11/0/6550-11.jpg

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Clínica:

Epigastralgia que a las 4-6 hr migra a FID (50%)

90- 75% Hiporexia 70% Náuseas y vómitos 10% Diarrea (más fcte en niños) 25% inicia con dolor en FID sin

síntomas visceral anterior Anorexia Estreñimiento

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SIGNOS

– fiebre < 38° C– diferencia axilo rectal > 1° C (?)– punto de McBurney +– Blumberg localizado +– hiperestesia cutánea– Rovsing +– Psoas +– Obturador +– Tacto rectal

NINGUNO SUPERA EL 90% DE

SENSIBILIDAD


Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197

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■ A■ B■ C

A: Punto de McBurneyB: Punto Lanz

C: Punto de Morris

Puntos Apendiculares

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SIGNO DE Mc burney SIGNO DE

BLUMBERG:

presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego y súbitamente retirar la mano observando si

la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese

dolor.

http://es.wikipedia.org/wiki/Cent%C3%ADmetro

http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/Peritoneo

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SIGNO DE ROSVING:

La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

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SIGNO DE PSOAS:

Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la extención activa de la cadera derecha.

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Signo del obturador

dolor en rotación interna del mid, apendice pélvico.

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Laboratorio: - Hemograma: varía con la edad

Leucocitosis 10000-18000/ml>15000 probabilidad 70%Ausencia no descarta diagnóstico!!

- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU- ELP, Fx renal

Imagenología: 1) Ecografía 2) Rx Abdomen Simple 3) TAC 4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

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IMAGENOLOGÍA

Rx abdomen simple:

- Presencia de apendicolito- Gas en cuadrante inferior derecho.- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

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SIGNOS RADIOLOGICOS

Perdida de la línea pre peritoneal

Escoliosis de convexidad

izquierda

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SIGNOS RADIOLOGICOS

Aire extraluminal, neumatosis del apéndice

Fecalitos o apendicolitos, pudiendo ser únicos o múltiples

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SIGNOS RADIOLOGICOS

Neumatosis de apéndice cecal,

presencia de aire rodeando la pared

apendicular

Perdida de la sombra del Psoas

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Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

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Ecografia Abdominal:- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro

al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

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USG Abdominal hallazgos:- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del

tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible - Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están

asociados a un mayor riesgo de perforación


Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de

flecha).

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USG Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la

vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados.


Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)

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TAC- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un

diámetro transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

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TAC: alteraciones para apendicitis:

Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes.

Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el

medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

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CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

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Diagnóstico Diferencia:

Gastrointestinal- Linfaadenitis mesentérica- Divertículo de Meckel- UP perforada, diverticulitis y colecistitis- Tiflitis Urológico- PNA- Cólico ureteral Ginecológico- EPI- Embarazo Ectópico- Quistes ováricos- Torsión de Ovario


Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

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Preoperatorio

- Reposición hídrica- Corrección hidroelectrolítica- Verificar diuresis- Tratamiento antipirético- Iniciar tratamiento ATB



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COMPLICACIONES Plastrón apendicular

Forma de evolución del apendicitis en el cual el apéndice se engloba en los tejido vecino, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal.

PREOPERATORIAS Perforación

apendicular Peritonitis

generalizada Choque séptico Absceso

intraabdominal

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Apendicectomía abierta- Mc Burney- Rocky- Davis- Fowler-Weir

Apendicectomía laparoscópica- Menor dolor postoperatorio- Menor probabilidad de infección de herida operatoria- Menos días de hospitalización- Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:

30% no presenta signo visibles de AA- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal

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Perforaciones (25.8%) y peritonitis- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución- Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años

Abscesos intraabdominales y pélvicos Plastrón apendicular Pileflebitis- Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso

hepático- TAC: trombo + gas intra portal- Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro

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Fístulas intestinales Infección herida operatoria- Prevenible con ATB preop- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada Obstrucción de Intestino delgado- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis- Herida operatoria de aspecto normal- Dg de confirmación: TAC; tto: ATB


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57Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

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PRONOSTICO:

Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000

Mortalidad– apendicectomía en AA no perforada 0,06%– en apendicitis perforada 2-3%– en > 60 años llega al 15%

Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP

Complicaciones tardías: raras- Obstrucción Intestinal- Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados - Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney


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59Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236. 2003.

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TECNICA QUIRURGICA

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TECNICA QUIRURGICA

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TECNICA QUIRUGICA

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TECNICA QUIRUGICA

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TECNICA QUIRURGICA

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1. Técnica de Parker Kerr

TECNICA QUIRURGICA

1. Técnica de Pouchet

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1er Día Postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. 2do ó 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía.4o o 5o Día Postoperatorio Infección de la herida operatoria.

7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal.

10o Dia Postoperatorio: Adherencias.

15o Dia o Más: Bridas

COMPLICACIONES

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Adenocarcinoma Apendicular

Los tumores malignos del apéndice pueden ser primitivos o secundarios. Los primitivos son poco comunes; alcanzan el 1,2 % del total de los apéndices examinados. Los más frecuentes son los carcinomas

La mayoría de las lesiones malignas apendiculares secundarias son implantaciones o extensiones de un tumor primitivo procedente de órganos adyacentes, pero en algunos casos pueden ser metástasis de tumores distantes

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En 1943 Vihlein clasifica por vez primera los carcinomas primarios del apéndice en 3 tipos que, según su frecuencia, son los siguientes:

a) tumores carcinoides (82,2 %), b) cistoadenocarcinoma mucinoso o mucocele maligno (8,3 %)c) adenocarcinoma primario del apéndice de tipo cólico (3,5 %).

En 1956 Sieracki2 identifica el adenocarcinoma primario del apéndice como:

a) invasivo, cuando se extiende más allá de la mucosa b) no invasivo, cuando la lesión está limitada a la mucosa.

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El adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme es el menos común de los carcinomas de este órgano.. Se comporta igual que el que se presenta en otras partes del colon

Las edades de máxima frecuencia corresponden a la quinta, sexta y séptima décadas de la vida. En la mayoría de los enfermos, los síntomas y signos son compatibles con los de la apendicitis

aguda, el cual es el diagnóstico preoperatorio, que puede ser confirmado erróneamente por el cirujano durante el acto quirúrgico pues el tumor puede acompañarse de un proceso inflamatorio del órgano.

Los síntomas y signos de apendicitis aguda son debidos a la obstrucción de la luz del apéndice por tejido neoplásico, a la infiltración con perforación de su pared o a la obstrucción de la irrigación linfática o vascular. En otras ocasiones la forma de presentación es un tumor palpable en la fosa ilíaca derecha.

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El diagnóstico de adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme, excepto en unos pocos pacientes, se consigue cuando el anatomopatólogo examina la pieza quirúrgica al microscopio. Es evidente que no hay síntomas o signos característicos ni exámenes especiales que puedan establecer un diagnóstico preoperatorio certero del carcinoma limitado al apéndice cecal.

En algunos pacientes el diagnóstico se define en el examen histopatológico, después de practicar una apendicectomía incidental o al explorar la cavidad abdominal durante una laparotomía por otra causa, y en otros la localización primitiva del tumor se descubre al practicar la necropsia.

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GRACIAS

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