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OBESIDAD EN EL EMBARAZO
SANTIAGO PRADA GÓMEZ
RESIDENTE ANESTESIA
CONTENIDO
• Epidemiologia• Cambios fisiológicos• Implicaciones G.O y del RN• Consideraciones anestésicas• Complicaciones
INTRODUCCIÓN
• La obesidad esta considerada pandemia.• Es mas prevalente en la población femenina.• Aumenta dramáticamente la morbilidad en el
anteparto y periparto.• Solo en USA el 30% - 40% es obesa.
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
• Según la WHO para el 2006 el 34.4% de las mujeres padecían obesidad y 27.3% sobrepeso
• En embarazo se definió : IMC>30: obeso, >40 obesa mórbida
EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia en embarazo va desde el 8.1% a el 11.3% según estudios en multiples países.
• Riesgo de cesárea aumenta 50% con sobrepeso y mas del doble con obesidad.
• Obesidad se relaciona con: HTA, enf coronaria, ECV, DM, colelitiasis, hígado graso no alcohólico.
• En la obesidad hay componente hormonal, neuronal, endocrino, genético, hereditario y sobretodo psicosocial!
EPIDEMIOLOGIA
• El peso ganado en un embarazo normal en EUA es 15 kg aprox, sin embargo 20,6% maternas ganan mas de 20 Kg !!
• El costo de salud aumenta: labs, hospitalizaciones, cesáreas por macrosomia, medicamentos, CPN
• La muerte asociada a la anestesia esta dada por un desastre en el manejo de la via aerea, neumonitis y resucitación fallida.
EPIDEMIOLOGIA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
• CARDIOPULMONAR
• COAGULACION• TGI
• ENDOCRINO
PULMONARES
• La pared torácica es mas pesada lo que aumenta gasto energético para respirar y el consumo de oxigeno es elevado incluso en reposo
• La respiración es superficial y corta con volúmenes corrientes bajos
• La CRF se reduce en supino por la restricción de movimiento del diafragma debido a la obesidad abdominal
• Durante anestesia general la CRF puede disminuir hasta un 50%.
• Fácilmente se producen micro-atelectasias.
PULMONARES• La resistencia en VA esta aumentada• La difusión pulmonar de O2 es mínimamente
afectada• La via aerea superior pasa de dificil a MUY
DIFICIL
PULMONARES
GASES ARTERIALES RESISTENCIA APNEA
CARDIOVASCULARES
• Aumento del GC y volemia• Alto flujo en circulación pulmonar: HTP puede darse
dependiente de la posición supino (aumenta la P capilar pulmonar y el consumo O2)
• HTA: es tres veces mayor si IMC>30
• Hipertrofia VI, fxn sistólica normal, fxn diastólica anormal (inadecuada relajación ventricular + sobrecarga volumen :HTA)
CARDIOVASCULARES
• Muerte de causa CV: 12% mayor asociada a cambios de posición con modificación de la volemia, hipertrofia ventricular, NO hay infiltración grasa
Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia, 2006, 61, pages 36–48
GASTROINTESTINALES
• No es claro: aumento de vol. gástrico y < PH en embarazo y obesidad...
• Hernia hiatal: común en obesos, pero efecto en EEI no claro
• Mayor riesgo brocoaspiración
ENDOCRINO• Diabetes gestacional es mas común en
paciente obesa, deficiencia de insulina y disminución en sensibilidad.
• La disminución de la sensibilidad a la insulina comienza a disminuir en la semana 12-14 y se hace severa en el tercer trimestre.
• El 92% de DMG puede evolucionar a DM2 según etnia, método dx, grado IMC
COAGULACION
• Hay mayor riesgo de TVP, TEP.
• La obesidad aumenta el estado protrombotico de la embarazada especialmente en maternas sedentarias
• Edema por insuficiencia venosa.
• Riesgo de TEP es 6 veces mayor cuando BMI es > 35.
IMPLICACIONES GO• ACOG recomienda manejo multidisciplinario:
- GO, anestesia, nutrición.• Aumenta probabilidad de cesárea: Macrosomia fetal, Presentaciones atípicas TP Prolongado Ruptura uterina en pre-cesareadas Preeclampsia DM gestacional LA meconiado Desaceleraciones.
IMPLICACIONES GO• Macrosomia fetal: mas compromiso en aumento
de peso DURANTE el embarazo que ANTES del embarazo (ideal <12kg)*
• Teoría anatómica para cesárea: grasa pélvica y perineal deforma el canal y genera distocia
IMPLICACIONES RN
• RCIU, parto pre-termino
• Embarazo prolongado >40 semanas, riesgo de muerte es 4.5 veces mayor
• Defectos del tubo neural
• Malformaciones congénitas
• Macrosomia fetal: distocia de hombros
• > ingreso a UCIN
MANEJO ANESTESICO
International Anesthesiology Clinics 02/2007; 45(1):51-70.
Curr Opin Obstet Gynecol 18:631–635. ß 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
EVALUACIÓN PRE-CONCEPCIÓN
• El control glicémico ajustado 3 meses antes reduce el riesgo de malformaciones y aborto.
• Una reducción de peso pre-concepción disminuye el riesgo de pre-eclampsia en un 50%.
• Cuidado con paciente con BY-PASS gástrico.• Durante el embarazo no se debe perder peso.
PREANESTESIA
• Tensiometro de tamaño adecuado
• Necesidad de aguja mas larga para raquídea
• Mesa qx, camillas, personal para movilizar pte.
• Acceso venoso seguro
• Momento de evaluación ideal es el comienzo del tercer trimestre.
PARTO VAGINAL: EPIDURAL
• Analgesia epidural: reduce consumo de O2, atenúa el incremento del GC, el catéter permite extensión a anestesia
• 20% EP fallida en obesidad mórbida
• Aproximadamente el 75% requiere varios intentos y el 14% mas de 3 intentos.
• Posición sentado preferible a decúbito, fijar catéter DL*
VIA AEREA • MATERNA + OBESA: VIA
AEREA MUY DIFICIL!• Mamas prominentes• Aumento diámetro AP• Edema VA• Reducción distancia mentón-pecho• Aumento grasa en cuello y
hombros• Panículo graso en espalda limita
flexo-extensión de cuello
CESAREA
• Posicion en rampa, desplazar utero a la izquierda independiente de la tecnica anestesica elegida. Asegurarla a la mesa!
• Alinear ejes: mejora IOT, parametros hemodinamicos y respiratorios
CESAREA• Profilaxis Broncoaspiración: citrato de sodio,
ranitidina, metoclopramida• RAQUIDEA.... inquietudes: dificultad técnica....
nivel muy alto... duración insuficiente
CESAREA: RAQUIDEA
• Se requiere menor dosis por plexo venoso MAS dilatado, espacio estrecho, LCR disminuido: riesgo bloqueo espinal completo
• Los glúteos con abundante tejido adiposo: posición Trendelemburg que eleva el nivel
• Dificultad técnica para GO aumenta tiempo Qx• Ojo con compromiso de la capacidad vital, CRF
y el VEF 1.
CESAREA: EPIDURAL
Como anestesia se prefiere si:
1. Ya hay catéter Epidural funcionante
2. Cx durara >2h
3. VA preocupante*
4. Alteración severa fxn cardiovascular.
ANESTESIA GENERAL
• VA muy dificil!! IOT y ventilación difíciles
• Ayudante de anestesia: ventilación es extenuante, sello puede requerir dos manos, BURP
• Prepare carro VAD, tener en cuenta IOT despierta/Fibro -> liberación CCA empeora preeclampsia y < FUP.... cesárea urgente no lo permite
• Siempre ISR + preoxigenación con MF pegada
• Si se considera q la VA es imposible: No ISR, realice neuroaxial
ANESTESIA GENERAL
• Obesidad afecta vol. de distribución de múltiples fármacos lo que retarda eliminación sin embargo en maternas no hay estudios.
• Inductor: indiferente, evitar Ketamina en preeclampsia*
• RNM: Succinilcolina 1-1,5mg/kg (peso ideal-peso real) y luego RNM ND con TOF
ANESTESIA GENERAL
• Halogenado: desfluorane, sevofluorane, isofluorane?
• MAC >: atonia uetrina, depresion neonatal, hemorragia
• MAC<: recuerdo IO, liberacion CCA, HTA y < FUP
• Nitroso no es tolerado como segundo gas: hipoxemia
ANESTESIA GENERAL• ESTRATEGIAS: FiO2 alto, VC alto, PEEP, elevar
panículo para liberar P toracoabdominal.
• Cambios fisiológicos
• VA muy dificil
• BRONCOASPIRACIÓN: líquidos claros en TP activo o analgesia opioide, (H ayuno en cesárea electiva + medicamentos
• TVP: medias de compresión, hidratación y deambulación temprana y HBPM en postparto de pacientes con FR
• ANTIBIOTICOS: ATB profiláctico luego de clampar cordón umbilical para prevenir endometritis, ISO en cesárea
COMPLICACIONES
• Endometritis
• ITU
• ISO y dehiscencia
• Lesión nervio periférico
• Hemorragia
• TVP-TEP
• Atelectasias
• Neumonía
• Hipoxemia
• Re-intubación
• Apnea del sueño
• IAM
• Paro
• Muerte materna
PACU
• Apnea del sueño• Dolor• Patologías asociadas• El doble de incidencia en desaturación,
hipoventilación y obstrucción de la via aerea.
SAHOS
DOLOR
• Analgesia Sistémica: NSAID, dipirona, opioides
• Analgesia neuroaxial: Epidural
• Al mejorar dolor: Mejora mecánica ventilatoria, menor liberación de CCA, movilización temprana.
• Vigilar efectos opioides: depresión respiratoria, SAHOS
UCI Y LA MATERNA OBESA
• Los ingreso ocurren en aproximadamente el 0.5% de las maternas.
• Mortalidad va desde el 12% - 20%.• La mortalidad aumenta mas por la obesidad que por
el embarazo.• Ppales causas de ingreso:Hemorragia post-partoDesordenes respiratorios (ojo con SDRA primario)Pre-eclampsia severa
UCI Y MORTALIDAD
PAISES DESARROLLADOS
• TEP• Embolismo de liquido
amniótico• Trauma
PAISES EN DESARROLLO
• Hemorragia post-parto• Desordenes hipertensivos
UCI Y FARMACOS
• Preferir Midazolam y Lorazepam en el primer trimestre sobre Diazepam (riesgo de labio leporino)
• No hay datos sobre uso de infusiones de Propofol.
• Siempre tratar la hipotensión, efedrina? Phenilefrina?
• En infusión preferir la norepinefrina.
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