View
327
Download
17
Category
Preview:
DESCRIPTION
gggggggghhh djkll
Citation preview
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 1/27
03Mekanisme Prosedur
Cashless
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 2/27
• RI : Rawat Inap & Bedah
• RB : Rawat Bersalin /Persalinan• RJ : Rawat Jalan
• RG : Rawat Gigi
• KM : Kacamata
Keterangan manfaat asuransi pada Kartu Peserta:
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 3/27
Tampak DEPAN
Tampak BELAKANG
Contoh KARTU PESERTA ASURANSI
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 4/27
Fasilitas Cashless
• Benefit yang MENDAPATKAN fasilitas ”CASHLESS”
Swipe and Show Card
• Rawat Jalan (Cashless):
• Peserta Asuransi AIA -ADMEDIKA Prosedur AdMedika
(Swipe card)
• Peserta Asuransi Direct AIA Prosedur AIA
(Show Card)
•
Rawat Inap (Cashless):• Peserta Asuransi AIA - ADMEDIKA Prosedur AdMedika
• Peserta Asuransi AIA (direct) Prosedur AIA
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 5/27
Kartu AIA – Admedika
(Swipe Card)
Peserta yang membawa kartu AIA - AdMedika akan mengikuti standar prosedur sesuai dengan prosedur AdMedika.
Benefit : (sesuai benefit yang tertera di kartu)
• Rawat Jalan / Gigi, Kacamata
• Rawat Inap / Melahirkan
Surat Jaminan: untuk Rawat Inap akan dikeluarkan oleh AdMedika
Tagihan beserta dokumen lengkap di kirim ke ADMEDIKA dan AIA yang akanmelakukan pembayaran ke Rumah Sakit
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 6/27
Present membershipcard and ID card
Receipt ofRegistration printed
out
Undergo medical
treatment
Card swiped on EDCTerminal machine
Call Center staffsassist of any
problem in
admission
On-line and real
time system
Go to provider
hospital -
admission
1
2 3
4 5
Prosedur
Mendapatkan
Pelayanan
di
Fasilitas
Provider
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 7/27
Penting untuk di Ingat!•
Bila kartu peserta masih Valid dan benefit masih tersedia maka dapat diberikancashless untuk rawat jalan
• Bila kartu peserta sudah tidak memiliki benefit atau sudah tidak menjadi peserta AIA
maka fasilitas cashless tidak bisa diberikan
• Sementara Peserta melakukan perawatan, Petugas Rumah Sakit melakukan
penggesakan kartu peserta sekali lagi untuk memvalidasi transaksi dan memasukan
kode diagnosa• Jika diagnosa termasuk dalam benefit dan tidak terjadi kelebihan biaya, maka
petugas RS akan memproses fasilitas cashless (peserta tidak perlu mengeluarkan
biaya)
• Jika terjadi kelebihan biaya klaim, petugas RS akan menagihkan ekses tersebut di
tempat, kecuali terdapat petunjuk lainnya di kertas/struk Admedika.
•Jika diagnosa termasuk dalam pengecualian (tidak ditanggung oleh Asuransi), makapetugas RS akan meminta langsung ekses tersebut ditempat kecuali terdapat
petunjuk lainnya di kertas / struk Admedika.
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 8/27
Pelayanan Rawat Inap bagi Peserta harus sesuai dengan plan /
kelas kamar yang tercantum pada kartu peserta asuransi dan /atau Surat Jaminan
Jika kelas Kamar yang sesuai plan / hak Peserta PENUH atauTIDAK TERSEDIA, maka Peserta akan ditempatkan di kelas yanglebih rendah daripada haknya
Jika Peserta dirawat di kelas kamar yang lebih tinggi (Naik Kelas),karena alasan:
1. Kamar yang menjadi haknya TIDAK TERSEDIA
2. Kamar yang menjadi haknya PENUH
maka selisih biaya yang timbul harus ditagihkan di Provider sebelumpeserta pulang (kecuali Surat Jaminan menyatakan lain)
3. Atas Permintaan Sendiri
maka peserta akan diperlakukan sebagai pasien umum
Penting untuk di Ingat!
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 9/27
On-line and real
time system
details cost sent toCall Center by fax
Card swiped again
Call Center staffs
verify the claim and
benefits
OUTPATIENT INPATIENT
OUTPATIENT INPATIENT
Pay excess ofbenefit before
leave the
hospital
Letter of Approval
Prosedur saat akan keluar dari Fasi l i tas Provider
dengan sisi tem Admedika
1 2
3
4 Hospital cashierprepare detail
cost
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 10/27
Kartu peserta AIA (Show Card)
Peserta yang membawa kartu Direct AIA (tanpa logo Admedika) akanmengikuti standar prosedur sesuai dengan prosedur AIA.
Benefit : (sesuai benefit yang tertera di kartu)
• Rawat Jalan / Gigi, Kacamata
• Rawat Inap / Melahirkan
Surat Jaminan: untuk Rawat Inap akan dikeluarkan oleh AIA
Tagihan dan dokumen lengkap dikirim ke AIA dan AIA yang akan memprosespembayaran tersebut.
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 11/27
Ketentuan penerimaan dan penjaminan Peserta Direct AIAKadaluarsa klaim adalah 30 hari sejak lepas berobat / rawat
Provider harus melakukan konfirmasi atas biaya rawat:
1. Jika Rawat Inap telah mencapai Rp. 50.000.000 dan selanjutnyakelipatannya
2. Jika pada saat Rawat Jalan terdapat:
* pemeriksaan dengan biaya melebihi Rp. 1.000.000
* obat dengan harga satuan melebihi Rp. 500.000
Ketentuan pemberian obat – obatan untuk Peserta DirectAIA dan AIA - Admedika
1. Pembelian obat harus ditempat berobat, bila obat diresepkan dari luar, pasien
diharuskan reimbursemen
2. Vitamin diberikan selama ada obat utamanya dan jumlah hari pemberiannya
sama dengan obat utama “harus atas rekomendasi dan diresepkan oleh
dokter”
3. Food supplemen, obat herbal, dan Fitofarmaka tidak dijamin.
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 12/27
Defenisi Rawat Inap: Adalah suatu program asuransi yang memberikan
jaminan perlindungan keuangan untuk mengganti
biaya-biaya Rawat inap di RS baik untuk suatu
penyakit, pembedahan atau kecelakaan.”
“Benefit RAWAT INAP adalahHANYA UNTUK INDIKASI RAWAT
INAP!”
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 13/27
Case Monitoring: AIA Financial akan melakukan
monitoring terhadap perawatan inap yang sedang
dilakukan oleh Peserta setiap 2-3 hari sekali
tergantung kondisi penyakit / perkembangan
pemulihan Peserta
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 14/27
Formulir Klaim diisi
lengkap beserta
DIAGNOSA olehdokter yang merawat.
Selama hari perawatan, apabila
biaya perawatan hampir
mendekati dengan limit yangtercantum dalam Surat Jaminan,
dimohon agar Pihak RS.
Mengkonfirmasi kembali untuk
mendapatkan surat jaminan
tambahan bila di butuhkan.
Pihak RS akan mengirimkan tagihan
klaim paling lambat
dalam 3 (tiga) hari kerja setelah
Peserta Asuransi selesai masa
perawatannya dan meninggalkan
RUMAH SAKIT (kadarluasa klaim
adalah 30 hari )
Setelah selesai (atau sebelum) perawatan,
Pihak RS. Rekanan menyediakan Formulir
Klaim AIA dan Surat Pernyataan untuk
dilengkapi oleh Peserta Asuransi dan di
tandatangani oleh Peserta Asuransi. PihakRS. Menghubungi AIA kembali untuk konfirmasi
akhir selisih biaya
RS menghubungi AIA untuk laporan Medis Awal
dan AIA akan menerbitkan Surat Jaminan.
Setelah RS mendapatkan Surat Jaminan,maka peserta dapat dirawat secara “Cashless”
Prosedur Penerimaan Pasien untuk Rawat Inap
(PROVIDER)
Klaim yang terbayar akan
di transfer ke rekening
RS dalam waktu 30 harikerja
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 15/27
ADMISSION
Hospital Provider
In Patient (IP)
Preauthorization Form Submission
Preliminary Check & call AIA for authorization
Cashless Authorized Cashless not authorized
Member sign documents on discharge
AIA Issued LOG
Total claim amount send to AIA (as per claim procedure)
Confirmation from AIA
Network Hospital Flow Chart(Inpatient)
DISCHARGE
SETTLEMENT
ON EXPENSES COVERED
AIA pay Hospital for the benefit policy amount as per authorized total amount. All excess from the limit amount will be paid by AIA first except the Non Medical relatedor part of the exclusion policy
- Cashless servicewill only be validby showing:
- AIA membershipCard- passport/Id card
exclusion/
nonMedical
-Excess Form-Hospital Form- OP Form
YES NO
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 16/27
04Dokumen Klaim
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 17/27
Dokumen Klaim Program Rawat Inap :AIA (Non ADMEDIKA)
1. Surat Jaminan Rawat Inap
2. Surat Pernyataan bila Peserta dikelas kamar lebih tinggi
3. Form klaim AIA dilengkapi dgn DIAGNOSA lengkap dan jelas (RESUME MEDIS)
ditandatangani Peserta dan Dokter yang merawat (Stempel Rumah Sakit )
4. Kwitansi asli
5. Perincian biaya perawatan
6. Salinan hasil pemeriksaan penunjang
» Formulir klaim Pihak Pertama atau resume medis yang harus diisi oleh dokter yang merawat Peserta
Asuransi.
» Tagihan atau kuitansi asli sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berisi tentang biaya pelayanan
Rawat Inap dan/atau Persalinan yang diberikan Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi.
» Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, jika ada.
» Perincian keseluruhan biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang digunakan oleh Peserta
Asuransi di Tempat Layanan Kesehatan.
» Formulir surat pernyataan yang disediakan oleh Pihak Kedua yang harus diisi dan ditandatangani oleh
Peserta Asuransi apabila Peserta Asuransi menggunakan kelas perawatan setingkat lebih tinggi dari
kelas perawatan yang menjadi hak Peserta Asuransi sebagaimana yang tertera pada Surat Jaminan
atau Kartu Peserta Asuransi.
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 18/27
ADMEDIKA
1. Surat Jaminan Rawat Inap
2. Surat Pernyataan
3. Form klaim AIA dilengkapi dgn DIAGNOSA lengkap dan jelas (formMedis yang ditandatangani Peserta dan Dokter yang merawat denganStempel Rumah Sakit )
4. Kwitansi asli
5. Perincian biaya perawatan
6. Salinan hasil pemeriksaan penunjang
7. Struk verifikasi AdMedika
Dokumen Klaim Program Rawat Inap :
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 19/27
05
Pengecualian Umum
Rawat Inap dan Rawat
Jalan
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 20/27
• Perawatan tanpa Indikasi Medis.
• Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui secara meluas
dalam bidang kedokteran sebagai metode yang tepat untuk pengobatan suatupenyakit.
• Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi pengobatankedokteran barat.
• Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan.
• Pembelian protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat, kursi roda,
stagen, alat bantu dengar, lensa mata, dan alat fisioterapi.• Pengobatan terhadap penyakit bawaan (congenital).
• Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit mental lainnya(termasuk setiap manifestasi dari gangguan kejiwaan atau psikosomatik).
• Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau berhubungan denganpenyalahgunaan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
termasuk segala komplikasinya.• Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan kesuburan dan ketidaksuburan.
• Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan bunuh diri, ataucedera yang disengaja.
Note: Setiap peserta perusahaan kemungkinan
Memiliki pengecualian yang berbeda beda.
PENGECUALIAN UMUM RAWAT INAP
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 21/27
Perawatan dari non Medis (Akupuntur, Dukun, Sinshe)
Obat-obatan yang dibeli diluar apotik dan tidak ada hubungan dgn penyakit yang diderita /diagnosa dokter.
Pemeriksaaan Lab & X-Ray tanpa rujukan Dokter
Refraksi mata / optikal (kacamata, lensa kontak) atau alat bantu pendengaran
Perawatan yang berhubungan dengan sterilisasi , Kontrol kehamilan & KB
Penyakit bawaan yang sudah diderita dari lahir (Jantung bocor, hernia bayi)
Imunisasi dan vaksinasi (Tertentu)
General Check up
Penyakit menular yang secara hukum yang harus diisolasikan (Kecuali SARS)
Perawatan kecantikan & kosmetik
Perawatan atau pembedahan gigi untuk tujuan mempercantik/memperindah termasuk
orthodontic/meluruskan gigi (kawat gigi) tidak dijamin dalam Kontrak Tambahan ini.
Konsultasi dokter spesialis tanpa rujukan dari dokter umum, kecuali: Spesialis Mata, Anak,
THT, Kulit & Kelamin, dan Kandungan.(Peserta AIA dari Ctibank boleh langsung ke Spesialis)
PENGECUALIAN UMUM RAWAT JALAN
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 22/27
Hubungi kamiDirect AIA
Telepon :62-21 5421 8710
Khusus Citibank :62-21 5421 8711Fax : 62-21 5795 7434 (berubah)Email (24 jam) : id.eb.services@aia.com;
Email untuk rincian tagihan : Nur.Sulichatun@aia.com;
mutiara.rezky@aia.com
Email untuk penjaminan rawat inap : Yuvita.Hadi@aia.com
Email untuk provider relation : id.eb.provider-relation@aia.com
Customer Service AIA - Admedika (24 Hour):
021- 1500433
081586331945 (AIA Direct)
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 23/27
New Address • PT. AIA FINANCIAL
• AIA Central - Jl.
Jend. Sudirman Kav.48A Lt.15, Jakarta
Selatan 12930,
Indonesia
• Telp. 62-21 54218888
• Fax. 62-21 5421
8645
• AIA Central Mailingroom - LG Floor
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 24/27
Q & A
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 25/27
Q: Berapa lama waktu yang diperlukan untuk prosedur keluar RS setelah
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat?
A: Waktu yang diperlukan paling lama 1 Jam, setelah RS mengirimkan
semua informasi ke asuransi dan asuransi mengkonfirmasi penjaminan
tersebut.
Q: Apakah AIA sama dengan AVRIST?
A: Tidak Sama karena berbeda perusahaan
Q: Apakah Congenital di tanggung oleh asuransi AIA?
A: Standar pengecualian tidak di tanggung, tetapi beberapa polis
perusahaan membeli benefit tersebut.
Q: Berapa lama Expired dokumen klaim? A: Klaim yang lewat 30 hari tidak akan di bayar, kecuali ada penjelasan
dari Rumah Sakit
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 26/27
• Apakah RS menunjuk PIC untuk proses penjaminan dan apakah kita bisa
menghubungi selama 24 jam?
• Jika tidak, jam berapa saja kita dapat menghubungi?
• Apakah monitoring dapat kita lakukan setiap saat atau hanya pada jam jam
tertentu saja?
• Siapakah PIC yang ditunjuk untuk membantu AIA dalam melakukanmonitoring?
• Hal yang menyangkut kelengkapan dokumen dan kadaluarsa tagihan
adalah concern dari bagian klaim
• Selain itu jika ada hal lain yang masih perlu kita mintakan informasi lebih
lanjut, sehubungan dengan info medis dan kelengkapan dokumen,bagaimanakah cara kita menghubungi pihak RS sehingga kita bisa
memperoleh informasi dengan baik?
7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless
http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 27/27
27|
AIA fid ti l d i t i f ti N t f di t ib ti 2727
Terima kasih
Recommended