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TROMBECTOMÍA QUIRÚRGICA DEL ACCESO VASCULAR
Claudia Riera Hernández Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona)
11 de Noviembre de 2016
Mesa 6: Trombosis del
acceso vascular
Precoz
Defecto técnico
Estenosis arterial previa no detectada
Disfunción en la vena de drenaje
Tardía
Hiperplasia en la anastomosis venosa o próxima a ella
Causas de disfunción del AV
El principal factor predisponente es la presencia de estenosis
venosa siendo responsable del 80%-90% de las trombosis.
Factores no anatomicos
Compresion excesiva del AV tras la hemodialisis
La hipotension
Niveles elevados de hematocrito
Hipovolemia
Estados de hipercoagulabilidad
Estenosis arteriales
Causas de trombosis del AV
A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: 939-945.
The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998 ;339:584-90.
Vascular access for hemodialysis. Kidney Int. 1999 May;55(5):2078-90.
Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 1992 ;3:1-11.
Reestablecer la permeabilidad del acceso vascular trombosado
consiguiendo un flujo adecuado para una hemodialisis efectiva,
detectando las posibles causas subyacentes de trombosis,
fundamentalmente una estenosis y proceder a su correccion.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE LA
TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
La trombectomía quirúrgica implica una pequeña incisión generalmente sobre la
zona correspondiente al trayecto venoso del injerto AV y posteriormente mediante
un catéter Fogarty de embolectomía se retira el coágulo del injerto y posteriomente
de las anastomosis venosas y arteriales.
Es un procedimiento rápido, tiene una tasa de complicaciones muy baja, y es
inicialmente exitosa en el 90% de los casos.
Sin embargo, la falta de corrección de la estenosis de flujo subyacente conducirá a
una rápida re-trombosis.
Medline
Embase
Cochrane
Tripdatabase
Scielo
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Vascular Access
Hemodialysis
Arteriovenous fistula
Arteriovenous graft
Thrombosis
Surgical thrombectomy
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
7 ensayos clínicos aleatorizados (1987-1999)
479 injertos AV trombosados (trombectomía
quirúrgica vs tratamiento endovascular)
Éxito técnico: 76% vs 85% para la trombectomía
quirúrgica
Diferentes técnicas para la trombectomía
endovascular
Falta experiencia, novedad tratamiento
endoluminal.
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
TROMBOSIS injerto AV
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
TROMBOSIS FAV
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Primeras 48 horas (los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena)
Siempre que sea posible, se debe realizar una angiografía venosa estenosis o trombos
residuales Identificación y corrección
Trombosis en anastomosis de FAV radiocefálicas y braquiocefálicas (vena preservada)
Creación de nueva anastomosis incluso > 48h
La permeabilidad primaria tras la realización de una nueva anastomosis proximal es del
80% a 1 año y 67% a los 2 años
TROMBOSIS FAV
Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998; 53: 480–487
Romero A, et al. Salvage of angioaccess after late thrombosis of radiocephalic fistulas
for hemodialysis. Int Surg 1986; 71: 122–124
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
TROMBOSIS injerto AV
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
1 meta-análisis (injertos AV)
< 2002: Mejor éxito técnico, permeabilidad 1ª y 2ª para la trombectomía quirúrgica
> 2002: Resultados similares para ambas técnicas
Estudios FAV autólogas a partir del 2000 (no estudios aleatorizados)
Estudios observacionales La cirugía permeabilidad 1ª vs endovascular a 1 año(74% vs 40% ),
permeabilidad 2ª (87% vs 72%) y éxito técnico (90% vs 89%).
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Ningún ensayo clínico aleatorizado que compare la cirugía y la angioplastia percutánea en
el tratamiento de la trombosis de la fístula.
TRATAMIENTO Permeabilidad 2 años
Tratamiento endovascular (n=156) 33,7 %
Trombectomía + ATP estenosis (n=189) 35,75 %
Trombectomía + injerto o nuevo injerto (n=690) 59,80 %
Ito Y, et al. Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access. J Vasc Access. 2011 Jan-Mar;12(1):63-6.
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
6 ensayos clínicos aleatorizados comparando la terapia endovascular y la cirugía en la
trombosis de la FAVp Resultados comparables entre ambas técnicas.
Tratamiento endovascular
Tratamiento quirúrgico
P
Tasa de éxito 74,5 % 80,3 % 0,13
Permeabilidad 1ª al mes 64,4 % 66,8 % 0,46
Permeabilidad 1ª al año 14,2 % 23,9 % 0,06
No hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen el tratamiento quirúrgico respeto al
endovascular para el tratamiento de las trombosis de las FAV nativas.
Solo hay publicadas series clínicas que, muestran en conjunto resultados mejores para la cirugía
en relación con éxito técnico y porcentajes de permeabilidad al año.
2016
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
Es recomendable en las trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomóticas en
FAV nativas realizar inicialmente tratamiento quirúrgico.
Se recomienda realizar una prueba de imagen tras la repermeabilización para
detectar posibles estenosis que precisen tratamiento.
Se recomienda intentar la repermeabilización de la FAVp trombosada lo más
precozmente posible, mediante tratamiento quirúrgico o endovascular.
COMENTARIOS FINALES
Trombectomía quirúrgica del acceso vascular
La elección de cada técnica dependerá de la experiencia y de
las disponibilidades logísticas de cada centro.
Repermeabilización del acceso lo antes posible (48h).
Cada centro deberá realizar un seguimiento de sus resultados
analizando la permeabilidad de los accesos repermeabilizados.
COMENTARIOS FINALES
Gracias !
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