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ENDOCIRUGIA GINECOLOGICA17 de Febrero de
2011
ENDOCIRUGIA GINECOLOGICA
EDIN AGUILAR
DIANA BARRIOS NAVARRO
MIRIAM ORTIZ QUIÑONEZ
ISIS RICARDO
LAURA RIVADENEIRA
LUCY VASQUEZ
IX SEMESTRE DE MEDICINA FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN SEDE CARIBE
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ENDOCIRUGIA GINECOLOGICA17 de Febrero de
2011
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. Introducción 2
2. Marco teórico 3
2.1 Laparoscopia quirúrgica en ginecología 3
2.2 Reparación pre –operatoria 5
2.3 Técnica operatoria 5
2.4 Existen dos tiempos en toda cirugía laparoscópica ginecológica 6
2.4.1 Tiempo vaginal 6
2.4.2 Tiempo abdominal 7
2.5 Ventajas y desventajas 9
2.6 Cirugías ginecológicas laparoscópicas 10
2.7 Cirugías ginecológicas 10
3. Análisis 13
4. Conclusión 14
5. Bibliografía 15
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ENDOCIRUGIA GINECOLOGICA17 de Febrero de
2011
1. INTRODUCCION
La endocirugía es la técnica más utilizada por los médicos cirujanos en nuestros días y la
principal razón es evitar grandes incisiones requeridas en las cirugías tradicionales. Con la
esta técnica se realizan de 3 a 5 orificios pequeños de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a través de
los cuales se introducen los instrumentos que incluyen; una cámara de video, un telescopio,
e instrumentos quirúrgicos que suelen ser muy delgados y finos. Reduce además en gran
medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la
manipulación de vísceras son mínimos.
La técnica laparoscópica comienza a desarrollarse a principios del siglo XX en Europa en el
campo de la Ginecología, como procedimiento diagnóstico y en los últimos años como
procedimiento terapéutico.
En la actualidad su uso se ha extendido a un gran número de intervenciones quirúrgicas
como la de vesícula biliar, de hernia hiatal, corrección del reflujo gastroesofágico, inserción
de anillo esofágico para control de obesidad, apendicetomías, resecciones del intestino
grueso, exploración de rodilla, y en el área de Ginecología operaciones de los ovarios, de
trompas de Falopio, de útero, etc.
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2. MARCO TEORICO
2.1 LAPAROSCOPIA QUIRURGICA EN GINECOLOGIA
La laparoscopía es una técnica que se viene empleando desde inicios del siglo pasado, los primeros en utilizarla fueron los ginecólogos, para realizar diagnósticos, y liberación de adherencias, posteriormente fue ganando adeptos y se aplicó también en cirugía general.. Los ginecólogos en Europa vienen realizándola con mucho entusiasmo desde la década del 70 , en diferentes países; sin embargo es en los años 80,con la aparición de las cámaras de video cuando se genera un uso explosivo de esta modalidad quirúrgica, ya que la imagen es vista en un monitor , permitiendo al ayudante y equipo quirúrgico participar activamente de la operación, al igual que en una cirugía abierta, lo que facilita y acorta los tiempos operatorios.
Simultáneamente con la aplicación y desarrollo de las cámaras de video, se logra un gran avance en el desarrollo tecnológico de los instrumentos, permitiendo tener diferentes tipos de pinzas, tijeras, pinzas de coagulación, sistemas de aspiración e irrigación etc.…para ser utilizados en esta modalidad quirúrgica.
El equipo para realizar tanto la cirugía laparoscópica ginecológica o abdominal está compuesto por:
Insuflador de CO2: Equipo computarizado que permite introducir CO2 al abdomen del paciente a una presión y flujo conocidos. Dispone de diferentes pantallas digitales que muestran las presiones y los flujos que se están usando.
Fuente de Luz : Equipo que permite generar un haz luminoso que se transmite por una fibra óptica , la que se conecta a la óptica o laparoscópico, el que tiene forma de tubo, estos tienen habitualmente visión de cero grados o treinta grados , la más empleada son las de cero grados. Existen diferentes tipos de luz, las más usadas son las de xenón.
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Fuente de la cámara de video;. Equipo al cual se conecta la cámara de video que está ubicada en el extremo proximal del laparoscópico para transmitir la imagen a un monitor., permite graduar los colores, brillo. Nitidez de la imagen y tiene zoom.
Sistema de grabación: Hoy en día se utiliza el DVD, de modo que las cirugías se pueden grabar para su posterior evaluación o mostrárselas a las pacientes.
Fuente de energía. Este equipo permite generar corriente mono o bipolar la que se transmite a los instrumentos como tijeras o pinzas de coagulación, dotándolos de energía para realizar tanto coagulación como corte de tejidos y estructuras.
En la presente foto se muestra los diferentes tipos y tamaños de instrumental quirúrgico desarrollado para realizar todo tipo de cirugías ginecológica. Existe por supuesto también instrumental específico desarrollado para diferentes patologías en diferentes especialidades como Urológica, Traumatológica, Cirugía de Tórax, Otorrinolaringología etc…
Hoy en día prácticamente todas las patologías ginecológicas se pueden resolver por esta vía. Evidentemente que depende de la habilidad y técnica operatoria empleada por el ginecólogo, de su experiencia en determinado tipo de cirugías, del tipo de patología que tiene la paciente y de las condiciones generales de la enferma.
Siempre hay que advertir a la paciente que existe la posibilidad de que deba convertirse la laparoscopía a una cirugía abierta por diferentes motivos, complicaciones durante el acto quirúrgico, malas condiciones de la paciente, sangrado excesivo, dificultad técnica , sin embargo esto ocurre en un porcentaje muy bajo , inferior al 3 % de los casos .
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2.2 REPARACIÓN PRE OPERATORIA
La preparación pre operatoria no difiere de la acostumbrada en la cirugía abierta, y es indispensable, para tener el día de la cirugía un buen campo operatorio.
La paciente debe estar en ayuno y haber ingerido un laxante el día anterior permitiendo una mejor visualización de la pelvis, si la paciente será sometida a una cirugía donde es probable o se sabe de antemano que se abrirá la vagina , como es en las histerectomías , entonces adicionalmente deberá utilizar óvulos vaginales de metronidazol o clindamicina los 3 días previos a la cirugía para evitar una infección ascendente , es decir desde la vagina a la pelvis.
2.3 TECNICA OPERATORIA
Para realizar cualquier CIRUGÍA GINECOLOGICA LAPAROSCOPICA, la paciente requiere de ANESTESIA GENERAL y debe ubicarse en la mesa quirúrgica en posición de Litotomía dorsal con ambas piernas separadas y en semiflexión, ya que en esta posición se debe localizar el segundo ayudante o habitualmente la arsenalera, quien ayudará con la movilización del útero a través de un manipulador endouterino. La paciente será puesta en posición de Trendelemburg, es decir su cuerpo permanecerá inclinado con la cabeza más baja que el resto del cuerpo, esto con la finalidad de que el intestino salga de la pelvis y se ubique hacia arriba hacia el diafragma , liberando espacio para practicar la cirugía.
Una vez dispuesta en la mesa operatoria la paciente permanecerá en dicha posición durante toda la cirugía, debe comprobarse que las piernas y manos no permanezcan comprimidas para evitar lesiones, a continuación el anestesista inicia la anestesia general. Una vez “dormida” la paciente, la enfermera le realiza un aseo abdominal y vulvar con una solución jabonosa , posteriormente el cirujano y primer ayudante colocan los paños de campo, estériles , para crear el campo operatorio y aislarlo.
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2.4 EXISTEN DOS TIEMPOS EN TODA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA
1- TIEMPO VAGINAL2- TIEMPO ABDOMINAL
2.4.1 TIEMPO VAGINAL
El ginecólogo realiza un aseo de la vagina con una gasa ( tórula ) que contiene una solución antiséptica , habitualmente clorhexidina acuosa ,posteriormente se introduce una sonda folley por la uretra ,la que permanecerá en la vejiga durante toda la cirugía ,y que dependiendo del tipo de cirugía se extraerá en el post operatorio inmediato, antes de ir a su habitación ,o permanecerá hasta el día siguiente; por ejemplo si ha habido movilización de la vejiga durante la cirugía , como sería en el caso de la histerectomía.
Una vez puesta la sonda vesical , se introducen dos valvas ( separadores metálicos ) en la vagina para justamente separar las paredes anterior y posterior, de este modo se logra ver el cuello del útero, el que pinza o toma con una pinza gancho ( Pozzi ) localizada en el labio anterior , esto permite la tracción del cuello y enderezar el útero. A continuación se realiza una histerometría ( se introduce un tutor fino estéril, que es como una varilla en la cavidad del útero para medir su longitud), luego se dilata el canal cervical para introducir un manipulador uterino.
1- GINECOLOGO (Cirujano )
2- PRIMER AYUDANTE
3- SEGUNDO AYUDANTE
4- ARSENALERA
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2.5 TIEMPO ABDOMINAL
El primer cirujano se localiza al lado izquierdo de la paciente y utiliza sus dos manos con instrumentos.
El primer ayudante se ubica al lado derecho de la paciente., El segundo ayudante se ubica en frente de ambos, entre las dos piernas de la paciente para movilizar el manipulador uterino de acuerdo a las instrucciones del cirujano.
La arsenalera o instrumentista se ubica al lado del cirujano.
El primer cirujano utiliza ambas manos con instrumentos, con la izquierda tomará una pinza bipolar para coagular los tejidos y con la mano derecha usará la tijera, la que entra por la punción media sobre el pubis, estos instrumento se cambiarán por otros necesarios para realizar la cirugía., además se pueden rotar los instrumentos entre los trocares de acuerdo al lado que se está interviniendo.
El primer ayudante en cambio , con la mano izquierda sujeta la cámara de video para mostrar el área quirúrgica , la cámara está conectada al laparoscopio y entra por la punción superior central o umbilical , con la mano derecha sujeta una pinza para tomar el útero desde el ligamento redondo u otra estructura , ya sea trompa u ovario y mostrar al cirujano el área a abordar , esta pinza entra a través del trocar derecho.
Finalizado el Tiempo Vaginal se inicia el Tiempo Abdominal con una incisión por dentro del ombligo de 1 cm. de longitud, esta incisión permitirá introducir una aguja de Verres ( aguja especial para introducir el CO2 ), ésta se conectada por una manguera de silicona estéril al INSUFLADOR ; equipo computarizado que introduce el CO 2 al abdomen ,gas que entra a una presión y flujo previamente establecido por el cirujano, habitualmente la presión que se utiliza es de 15 mmHg. intra- abdominal, con la finalidad de distenderlo y crear una cavidad amplia que separe la pared abdominal de los intestinos , de esta manera se puede tener el espacio suficiente para realizar los movimientos con los instrumentos dentro del abdomen y poder operar.
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La presente imagen, muestra como una vez finalizada la insuflación de CO2, dentro del abdomen se separa la pared abdominal del intestino y órganos abdominales, creando un espacio que permita mover los instrumentos y realizar la cirugía en forma más segura. La distensión del abdomen es fundamental.
Una vez lograda la distensión requerida, se extrae la aguja de Verres y se reemplaza por un trocar de 10 mm. de diámetro, el que se introduce por la misma incisión umbilical. A través de este trocar, se introduce la óptica ( laparoscopio ) conectado a una cámara de video para inspeccionar y ver el interior del abdomen de la paciente, y sus órganos . Se realizan otras 3 incisiones de 5 mm. ,cada una en la región supra púbica, para la ubicación de los trocares accesorios , a través de los cuales se introducirán el instrumental quirúrgico, tijeras, pinzas , y pinzas de coagulación necesarias para realizar la cirugía.
Ubicación de los trocares en el abdomen.
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A continuación se muestra la ubicación de la cámara de video en el extremo del laparoscopio que entra por el trocar de 10 m. umbilical y los instrumentos que entran por los trocares accesorios de 5 mm, dispuestos en la zona suprapúbica.
2.6 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas Desventajas No hay dolor postoperatorio o es mínimo Primera punción ciega Cirugía semi ambulatoria o de un día Mayor uso de insumos desechablesIncorporación laboral en mejores condiciones
Se necesita > entrenamiento para el dominar las diferentes técnicas quirúrgicas
No deja cicatriz abdominal Entrenamiento adecuado Menos adherencias postoperatorias< días de hospitalización
La mayor desventaja se refiere tal vez a que la primera punción , la umbilical , donde se introduce la aguja de Veres para realizar el Neumoperitoneo ( insuflación del gas CO2 dentro del abdomen) y por donde se introduce posteriormente una vez teniendo buena distensión el trocar de 10 mm. , es ciega , es decir no vemos si existen adherencias de intestino o grasa por dentro del abdomen en las cercanías del ombligo y por lo tanto puede teóricamente producirse una complicación (perforación de una visera, asa de intestino ) durante ese acto.
Hay que mencionar que la probabilidad de que ocurra es muy baja, sobre todo si la paciente no tiene cirugías abdominales previas. Si estamos frente a una paciente con una o varias cirugías abdominales anteriores, entonces es preferible no realizar el neumoperitoneo cerrado , es decir no introducir la a guja de Verres para insuflar el gas, en estos casos se abre el ombligo para acceder a la cavidad abdominal y se introduce un
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trocar de 10 mm, sin el punzón, de esta manera si hay adherencias en el ombligo las vamos a ver con antelación y evitamos una complicación.
Existen además trocares especiales que permiten introducir la óptica y cámara de video simultáneamente para ir viendo la entrada del trocar de 10 mm. , y así evitar una perforación de intestino, si este se encuentra adherido al ombligo.
Finalmente otra opción en estas pacientes es introducir la aguja de Verres en el punto de Palmer, que es un punto de la pared abdominal donde no se producen adherencias, está localizado a 3 cm por debajo del parilla costal izquierdo, en la línea media clavicular. Si se escoge este punto, se realiza el neuma peritoneo, y posteriormente se introduce u trocar fino de 3 mm. de diámetro, y a través de él una micro óptica de 2 mm. de diámetro, la que nos permite ver el interior del abdomen y examinar el ombligo por dentro para descartar adherencias.
2.7 CIRUGIAS GINECOLOGICAS LAPAROSCOPICAS
Las cirugías ginecológicas más frecuentes, la gran mayoría de ellas desde hace ya 12 años
Miomectomias Anexectomia Salpingectomia Esterilización tubarica Embarazo tubarico Liberación de adherencias Salpingoplastia Cirugía endometriosis Recanalización de trompas Cirugía de piso pelviano
2.8 CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS
Histerectomía Quistectomias de ovarios Cirugía oncológica
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Las complicaciones, cuando ocurren, son en su mayoría durante la primera etapa de la curva de aprendizaje de la técnica, es decir en los primeros años en que el médico inicia este tipo de intervenciones. La mayoría de ellas se detectan intraoperatoriamente y se resuelven inmediatamente, algunas por laparoscopía y otras por cirugía abierta, es decir hay que convertir a la paciente a una laparotomía, y habitualmente no dejan secuelas.
El problema se produce si la complicación no es detectada durante la laparoscopía, lo mismo es válido para las cirugías por laparotomía, pues se puede generar una situación sería en las horas siguientes , teniendo que reoperar a la paciente, algunas de ellas requerirán de cuidados intensivos ( UCI ) post operatorios , si son complicaciones mayores serias.
Algunas complicaciones son inherentes a la patología que tiene la paciente en ese momento, no hay que olvidar que muchas patologías alteran la anatomía de la pelvis y los tejidos están adheridos entre sí como es el caso de la endometriosis o cirugías previas abdominales o pelvianas que generan adherencias firmes entre los órganos. En ocasiones los tejidos están inflamados por un proceso infeccioso, lo que aporta una dificultad técnica hasta para el cirujano más experto.
Muchas veces es inevitable , que durante una cirugía para separar un órgano de otro , uno de éstos se lesione, como puede ocurrir con una trompa o un ovario durante un proceso endometriósico complejo , lo importante es que lo podemos reparar. Lo más complicado es que se produzca una lesión de intestino grueso porque si se perfora , aunque la lesión sea mínima , puede significar la producción de una peritonitis en las horas siguientes, ya que los gérmenes que salen del interior del intestino hacia la cavidad abdominal generan un cuadro infeccioso, aunque el cirujano se de cuenta y repare la lesión y lave con abundante suero la pélvis y se usen antibióticos y se tomen todas las medidas para minimizar el riesgo infecciosos, éste existe .
La lesión de grandes vasos , como la arteria Aorta o Arteria o vena Ilíacas son las más graves porque se transforman en una urgencia inmediata, estas complicaciones mayores requieren habitualmente de la ayuda de un cirujano vascular y son causa de muerte por su gravedad y por el poco tiempo que se tiene para solucionarlas.
La lesión vesical , perforación de vejiga, es fácil de reparar y generalmente se produce cuando la paciente ha tenido cesáreas anteriores o cirugías del útero en la cara anterior
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( miomectomía ) y la vejiga está firmemente adherida al útero. Una vez reparada la vejiga la paciente deberá permanecer con sonda foie durante 10 a 15 días.
La lesión ureteral se presenta cuando se está realizando cirugía de endometriosis en la pélvis o una Histerectomía, generalmente debido a un compromiso cicatricial de la
enfermedad en el caso de la endometriosis, la que compromete al uréter. También se han descrito lesiones de uréteres generadas por coagulación excesiva de la arteria uterina cuando inadvertidamente el cirujano no se ha percatado de la ubicación del uréter el que puede estar inusualmente más cerca de la arteria.
Las tasas de complicaciones son bajas y esto se debe principalmente al dominio de la técnica, la experiencia acumulada por el equipo médico afiatado y a la metodología empleada en la cirugía. Las cirugías en general son bien regladas y durante su realización no hay que saltarse etapas, de esta forma se minimizan los riesgos de complicaciones.
Como cualquier cirugía, la ginecológica no está exenta de la potencial muerte de la paciente, pues hay complicaciones serias que no pueden resolverse por diferentes razones, o porque el estado crítico en que la paciente es llevada a pabellón debido a la gravedad de la patología que la aqueja, no permiten su recuperación posterior.
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ANALISIS
La endocirugía ginecológica es un tema que crea grandes expectativas y una gran herramienta en la cirugía actual que siembra gran interés en el área de la salud en general y específicamente especialistas, ginecólogos y médicos generales ya que con esta técnica se confirman diagnósticos de pacientes con enfermedades ginecológicas como la endometriosis siendo este método más exacto gracias a su cámara de video para llegar al lugar deseado para la solución del problema que afecta la paciente y con pocos días de hospitalización obteniendo más ventajas de sobrevida; Gracias a este método de tratamiento su principal virtud estriba en utilizar pequeñas aperturas cutáneas y no poner el contenido abdominal en contacto con el exterior, lo cual reduce el riesgo de complicaciones y el tiempo de curación. Todo ello facilita la reanudación de la actividad cotidiana con mayor celeridad hay que tener en cuenta que esta clase de cirugías llevan a que la paciente lleve menor tiempo en su hospitalización generando menor cantidad de complicaciones que se corren al realizar los métodos tradicionales de cirugía así como también grandes beneficios, ya que las pacientes que son sometidas a estos procedimientos se es podrá garantizar menor cantidades de cicatrices que generen complejidad en su desarrollo y su aspecto físico y la vanidad que caracteriza el ser mujer esta nueva ola quirúrgica llenaría de gran motivación a las pacientes que han diferido sus cirugías programadas llevándolas finalmente a que decidan operarse y pierdan el temor al quirófano habiendo evaluados cada una de ellas los riesgos y beneficios, esta nueva técnica es mucho mas sencilla en manos de profesionales entrenados y que garantizan recuperaciones rápidas y menor cantidad de riesgos a las anteriores procedimientos ginecológicos.
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Hay que resaltar que con esta nueva era quirúrgica los cirujanos deben recibir capacitación pertinente sobre los procedimientos y la forma de manipular la instrumentación así como ganar destrezas que garanticen su competitividad y un buen desempeño con relación a los médicos de esta nueva era.
CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta que el hallazgo más frecuente en pacientes adolescentes sometidas a laparoscopia fue la endometriosis y patología ovárica benigna.
Esta técnica quirúrgica es utilizada no solo como manejo laparoscópico de patologías ginecológicas ya que también evita cirugías inútiles mediante la revisión de la cavidad abdominal a través de un lente laparoscopio conectado a un sistema de video con el fin de aclarar una duda diagnostica, tomar biopsia de órganos intra-abdominales, definiendo la conducta medica a seguir y de manera estética evita cicatrices de gran tamaño comprometiendo la vitalidad de la paciente. Esta técnica es muy utilizada en casos de urgencia o en su defecto en dolores abdominales crónicos cuando otros estudios no han demostrado la causa, y como estudio prequirúrgico de patología abdominal compleja.
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BIBLIOGRAFIA
1. http://laparoscopiaginecologica.cl/?page_id=16 UNIDAD DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLOGICA
2. http://www.fecolsog.org/archivos/Resumenes_videos_ginecologia.pdf FEDERACIÓN COLOMBIANA DE ASOCIACIONES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
