View
228
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKALABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKAMONOKLONSKIH GAMAPATIJA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA -- 20142014MONOKLONSKIH GAMAPATIJA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA -- 20142014
Danica MatišićDanica Matišić
Monoklonski
imunoglobulin
B limf.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKALABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKAMONOKLONSKIH GAMAPATIJA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA
Monoklonske gamapatije: Monoklonske gamapatije: mogu biti benigne ili mogu biti benigne ili
malignemaligne--multipli mijelommultipli mijelomKlinički simptomiKlinički simptomi: od : od
asimtomatskog asimtomatskog neprogresivnog stadija do neprogresivnog stadija do
malignog agresivnog malignog agresivnog multiplog multiplog mijelomamijeloma
Plazma stanica
Antitijelo
multiplog multiplog mijelomamijeloma
Laboratorijska Laboratorijska dijagnostika:dijagnostika:
1. korak:1. korak:elf.prot. u serumuelf.prot. u serumu
ukup.prot.IgGAM,IFukup.prot.IgGAM,IF--seruma, seruma, ββ2m, kreatinin i 2m, kreatinin i
Ca u Ca u serumu,serumu,IFIF BJP BJP u u serumu serumu i/ili i/ili urinuurinu, , SE,KKS SE,KKS
OSNOVNI KORACI LABORATORIJSKE EVALUACIJE OSNOVNI KORACI LABORATORIJSKE EVALUACIJE BOLESNIKA SBOLESNIKA S MG MG -- International Myeloma Working GroupInternational Myeloma Working Group
1. Potrebno je učiniti elektroforezu proteina u serumu i/ili urinu za svakog bolesnika kod kojeg postoji sumnja na poremećaj plazma stanica (preporučena metoda je CZE)
2. Za definiranje razreda i tipa monoklonskog proteina indicirana je IF(određivanje razreda i tipa M proteina imunosuptrakcijom moguće je samo uz kapilarnu elektroforezu).
3. M-protein je potrebno pratiti denzitometrijski
4. Za sve bolesnike s poremećajem plazma stanica potrebno je nefelometrijsko ili turbidimetrijsko određivanje imunoglobulina da bi se ustvrdila koncentracija i ostalih neuključenih imunoglobulina
5. Svim bolesnicima s MM, Waldenström makroglobulinemijom, amiloidozom i
IF -s
5. Svim bolesnicima s MM, Waldenström makroglobulinemijom, amiloidozom i srodnim bolestima potrebno je odrediti prisutnost i dnevno izlučivanje BJP
6. Kod bolesnika s MM, Waldenström makroglobulinemijom te amiloidozom potrebno je pratiti promjene u koncentraciji M-proteina svakih 1-2 mjeseca, dok se takvo praćenje kod MGUS preporučuje jednom na godinu
7. Hiperviskozni sindrom traži zamjenu plazme s indikacijama utemeljenima na kliničkim značajkama (viskozitet i elektroforezu seruma treba napraviti prije nego se plazma zamijeni radi usporedbe koncentracija M-proteina)
8. Krioglobuline treba napraviti u svih bolesnika s M-proteinom koji pokazuju osjetljivost na hladnoću, posebno kod onih sa M-IgM
9. Za dokaz monoklonskih teških lanaca koristi se metoda imunoselekcije WM: Elf. i IgM
prije:IgM=48,6 g/lposli.:IgM=9,6
1.WM
2 .WM
KROHEM SKUPINAKROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. PredenIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden--KerekovićKereković
Vizualni pregled
Bez promjena
Bence Jones protein?
Klinička sumnja iliprisutnost monoklonske
vrpce
Imunofiksacija + IgG, IgA i IgM
Elektroforeza proteina u mokraći(100 x ukonc. uzorak)
Definicija M-P(određ. razreda i
Elektroforeza serumskihproteina
ImunofiksacijaDIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA
DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
(100 x ukonc. uzorak)(određ. razreda i
tipa)
Negativ.nalaz
Prisutan BJ protein
Denzitometrijskakvantifikacija M-P
Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza
Opisni nalaz + klinička informacija dajutumačenje nalaza
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca -- BJPBJP
Razvoj reagensa za kvantitativno određivanje BJP – FLC test- kapa (κ) ili lambda (λ) tipa, povećao je njihovu
kliničku važnost
Refer. interv.: BJP κ Refer. interv.: BJP λ Refer. interv. κ/λ
SERUM 3,30 – 19,40 5,71 – 26,3 0,26 – 1,65
URIN 1,35 – 24,19 0,24 – 6,66 2,04 – 10,37
Vizualni pregled
Bez promjena
Bence Jones protein?
Klinička sumnja iliprisutnost monoklonske
vrpce
Imunofiksacija +IgG, IgA i IgM
Definicija M-P(određ. razreda i
tipa)
Elektroforeza serumskihproteina
Kvantitativno određivanjeBJPκ, BJPλ + κ/λ – s (i u)
KROHEM SKUPINAKROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić V. PredenIMUNOKEMIJA: D. Matišić V. Preden--KerekovićKereković
Elektroforeza proteina u mokraći(100 x ukonc. uzorak)
Negativ.nalaz
Prisutan BJ protein
Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza
Opisni nalaz + klinička informacija dajutumačenje nalaza
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
tipa)
Denzitometrijskakvantifikacija M-P
serumska konc.BJP korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači da njihov nalaz može biti neovisan biljeg monoklonskih gamapatija
jedan posebno važan aspekt BJP je njihov kratak poluživot:
2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu;
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanacaKvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca
2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu; što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je
poluživot IgG molekule
tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka
kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca -- DOSADAŠNJA ISKUSTVA upotrebe FLC testaDOSADAŠNJA ISKUSTVA upotrebe FLC testa
10-tak godina upotrebe testa za kvantitativno određivanje BJP promijenilo je pristup dokazivanju i praćenju monoklonskih
gamapatija
FLC test je ugrađen u: dijagnozu-skrining panelprognozu-testiranje i praćenje bolesti
Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog
-povećane osjetljiv. za praćenje bolesti uzrokovanih prolifer. PS- boljeg razlikovanja agresivnih od benignih premalignih bolesti
(MGUS)-bolja procjena hematoloških odgovora u monokl. bolesti LL
kao i pojadnostavljenje testiranja bolesnika
Pojava testa je isto tako izmjenila pristup u laboratorijskomtestiranju bolesnika
FLC test je ugrađen u: FLC test je ugrađen u: DIJAGNOZUDIJAGNOZU--skrining panelskrining panel
-razmatrane su opcije uklanjanja IF iz inicijalnog postupnika Inicijalni postupnik bi se sastojao od:
elektroforeze proteina u serumu i FLC testa (uz selektivni izbor IF seruma i urina) to je dostatno za dijagnozu multiplog
mijeloma i Waldenström makroglobulinemije s malim padom osjetljivosti(od 1%) u dijagnozi AL amiloidoze uz obaveznu procjenu odnosno odluku
kliničara
+Elektroforeza proteina u serumu (SPE)
Kvantitativno određeni BJP: κ i λ i κ/λ omjer
+Elektroforeza proteina u serumu (SPE) κ i λ i κ/λ omjer
1. BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervalaSPE: nalaz uredan
3. BJP: κ/λ omjerunutar ref.interv.SPE: nalaz M-Ig
4. BJP: κ/λ omjerunutar ref. interv.SPE: nalaz uredan
2. BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervalaSPE: nalaz M-Ig
Prisutan BJPPrisutan intaktni
M-Ig i BJPPrisutan intaktni
M-Ig M-Ig i BJP nisu dokazani
FLC test je ugrađen u: PROGNOZU -testiranje
FLC test u serumu je isto tako koristan biljeg za prognozu progresije
MGUS u MM:
MGUS je premaligna bolest sa brzinom progresije u MM od 1%/god. Brzina
progresije kod bolesnika s normalnim omjerom FLC ϰ/λ i “M” Ig <15g/L je
0,1%/god. Stoga, ovakve bolesnike ne će trebati podvrgavati kompletnim
ϰ
kliničkim obradama (1x na god) a ujedno će se moći veća briga pružiti
rizičnim bolesnicima.
Biti će potrebno napraviti promjene i u laboratorijskoj obradi ovakvih
bolesnika.
FLC test je ugrađen u: PRAĆENJE bolesti
koncentracija “uključenih” FLC ima važnu ulogu u praćenju bolesti. Ta uloga će biti jedino uskraćena kod bolesnika sa nemjerljivim “M” prot. u serumu ili
urinu.
Dugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je daDugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je dase praćenje bolesti može voditi bez obrade uzorka urina.
(Skupljanje 24 satnog urina je: mukotrpno za bolesnike i uglavnom netočno)
U IMWR smjernicama iz 2009. godine precizno su navedene U IMWR smjernicama iz 2009. godine precizno su navedene indikacije za kvantitativno određivanje FLC u serumu (sFLC) u indikacije za kvantitativno određivanje FLC u serumu (sFLC) u dijagnostici i praćenju MM i srodnih diskrazija plazma stanica:dijagnostici i praćenju MM i srodnih diskrazija plazma stanica:
U dijagnostici –
1. sFLC u kombinaciji s elektroforezom serumskih proteina i IF postiže visoku osjetljivost i isključuje
potrebu za imunofiksacijom uzorka 24h mokraće. Izuzetak je sumnja na primarnu amiloidozu gdje uz
navedene testove u serumu ipak treba napraviti i IF uzorka 24h urina. Novija strujanja predlažu
pojednostavljeni inicijalni probir koji bi uključivao samo SPEP i sFLC za monoklonske gamapatije s
visokim udjelom tumorske mase poput simptomatskog MM i makroglobulinemije Waldenström gdje
isključivanje IFE ne umanjuje osjetljivost.isključivanje IFE ne umanjuje osjetljivost.
2. Kao prognostički biljeg – početna vrijednost sFLC od prognostičkog je značaja u svim oblicima
mijeloma: MGUS, šuljajućem mijelomu i simptomatskom mijelomu, te solitarnom plazmocitomu i
primarnoj amiloidozi.
3. U praćenju odgovora na terapiju – serijsko određivanje sFLC preporučuje se samo u pacijenata s
oligosekretornom diskrazijom plazma stanica (AL, oligosekretorni MM, bolest odlaganja lakih lanaca),
ali ne i u bolesnika s "mjerljivim" M-proteinom (za mijelom: M-protein u serumu >10g/L ili > 200
mg/24h mokraći; za AL: >100 mg/24h).
4. Normalizacija FLC κ/λ inkorporirana je u kriterije za definiciju kompletne remisije bolesti (sCR =
stringent complete response).
Kontrola kvalitete Kontrola kvalitete laboratorijske laboratorijske evaluacijeevaluacijeMM--proteinaproteina
ključna komponenta
interne laboratorijske kontrole je interne laboratorijske kontrole je
izravan kontakt biokemičara i kliničara
o slučaju koji je neuobičajene prirode ili
ako postoji bilo kakav nesklad u nalazu
Recommended