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“Apoio Farmacêutico às Unidades de Terapia Intensiva
com ênfase na farmacocinética clínica”
Profa. Dra. Elza Kimura GrimshawUEM – NPC-Bio
De ParaProduto Terapia medicamentosaFarmácia LeitoDispensação Cuidados aos pacientesSozinho GrupoConhecimento InformaçãoComo prescrito Melhor prescrição
Mudança na Filosofia Prática e na Educação
Estabelecendo–se como um membro da equipe
Credibilidade deve ser construída baseada na DedicaçãoMotivação
Qualidade de serviço
Farmácia Clínica(Apoio às Unidades de Terapia Intensiva)
• Se o serviço deve ser construído, então ELE DEVE SEMPRE ESTAR LÁ (7dias/semana)
• ESTAR SEMPRE PREPARADO – chegar com tempo suficiente para avaliar os pacientes, fazer as observações e pensar antes sobre as suas recomendações propostas;
• Quanto maior o esforço você coloca na ORGANIZAÇÃO DA LISTA DE PROBLEMAS DO PACIENTE, melhor você reagirá às perguntas que surgirão durante as visitas;
• FORNECER INFORMAÇÕES PARA A EQUIPE sobre as vias de administração, horários de administração, literatura pertinente e evidência clínica;
Estabelecendo–se como um membro da equipe ...
Estabelecendo–se como um membro da equipe ...
Desenvolva habilidade para se comunicar clara e consistentemente (VOCÊ TEM APENAS 5 MINUTOS PARA COLOCAR SUA
ARGUMENTAÇÃO)
Estude sobre as funções de cada um da sua equipe e o que você pode ou deverá contribuir
Todos os membros devem atuar pró-ativamente para discutir um tópico de decisão terapêutica
Responsabilidades na equipe: Foco no medicamento do paciente - Identificar problemas potenciais - Resolver os problemas- Prevenir os problemas potenciais
Farmacocinético clínico
Identificar e resolver potenciais problemas se o paciente está:
Recebendo ou tomando a dose errada do medicamento correto;
Tendo uma alteração nos resultados laboratoriais que podem afetar a farmacocinética de algum medicamento;
Tendo uma reação adversa do medicamento;
Tendo uma interação medicamento-medicamento ou alimento-medicamento;
Recebendo medicamentos incompatíveis quando infundidos em cateter em Y;
Está recebendo a reposição pós-diálise de medicamentos dialisáveis;
Princípios Básicos da Farmacocinética
O estudo dos movimentos dos fármacos, dentro, e fora do organismo, e os fatores que afetam isto, ou seja,
O que o organismo faz com o fármaco
A farmacodinâmica estuda o efeito do fármaco no organismo, ou seja,
O que o fármaco faz com o organismo
≠
Integração de PK-PD
Regime de dosagem
Conc.vs.
Tempo no soro
Conc. vs.Tempo no tecido &fluidos
Conc. vs.Tempo no sítio de infecção
Efeito Toxicológico
Efeito Antimicrobiano
FARMACOCINÉTICA FARMACODINÂMICA
Compartimento Central (Cp, Vd)
Dose Eliminação(Kel)
Características1. Não há absorção;2. Rápida distribuição;3. Diminuição da concentração dependente do metabolismo e
excreção;
Modelo CompartimentalMonocompartimento Intravascular
Modelo CompartimentalMonocompartimento Extravascular
Compartimento Central (Cp, Vd)
Dose.F Eliminação(Kel)
Características1. Absorção de acordo com a liberação e mecanismo de
absorção;2. O fármaco administrado pode não ser totalmente absorvido;3. Atinge concentração máxima no pico e a diminuição da
concentração dependente do metabolismo e excreção;
Parâmetros Farmacocinéticos
Concentração no tempo zero Constante de eliminação (h-1)
Tempo de meia-vida de eliminação (h)
IV Oral
CLERANCE TOTAL – Depuração plasmáticaQuantidade de sangue contendo o fármaco é depurado
em função do tempo
VOLUME DE DISTRIBUIÇÃOVolume hipotético em que o fármaco está diluído dentro do organismo
Vd = Dose AUC x k
Estudo de Caso:Foi administrado uma dose de ataque IV em bolus de 6mg/Kg de um antibiótico à uma mulher de 65 anos com 50Kg e creatinina sérica de 0,9 mg/dL. Foram colhidas amostras de sangue em intervalos de tempos conforme tabela abaixo. A concentração do fármaco foi determinada e as concentrações obtidas foram:
Tempo (h) Cp (mg/L)
0 0
0,25 8,21
0,5 7,87
1 7,23
3 5,15
6 3,09
12 1,11
Responda*:
1. Quais são os valores de Vd, k, t(1/2) e Cl.
2. Este agente antibacteriano não é efetivo em concentrações inferiores a 2 mg/L. Qual a duração da atividade deste antimicrobianos?
3. Quanto tempo levará para que este fármaco seja eliminado 99,9%?
4. Se a dose do antimicrobiano for dobrada, qual seria o aumento na duração da atividade?
ADMINISTRAÇÃO DE DOSE MÚLTIPLA
• Quando o fármaco é administrado em intervalos regulares, inferiores aos requeridos para eliminá-lo de doses precedentes.
Características•Intervalo de dose é menor que 10 t(1/2)
•Intervalo de dose constante = Dose de manutenção•Alcançar o estado de equilíbrio Css (steady state)
• Fator de persistência = e-kt
•Fração eliminada à um determinado tempo t = 1 - e-kt
Css
Concentração no Estado de Equilíbrio ou Steady-State = Css
Quando a velocidade de entrada (Ro) e de saída do fármaco (kel) dentro do organismo são iguais num intervalo de tempo constante
ou seja,
A quantidade perdida dentro de um intervalo de tempo é igual à quantidade recebida
Então
Css = S.F. (Dose/τ)Cl
Relação entre DOSE DE ATAQUE e Dose de Manutenção
A utilização de modelos de entrada do fármaco no organismo depende da relação entre a duração de entrada e do tempo de meia-vida do fármaco.
Ro mais rápido do que o t(1/2) = tempo de infusão (Ro) < 1/6 t1/2 usa-se:
modelo “bolus” = S.F. Dose Vd
Ex: se t1/2 = 4 horas = 4h (4x60min) x 1/6 = 40 minutos.
Se a infusão for de 30 minutos, a eliminação é insignificante e ocorre basicamente a distribuição no organismo.
Portanto,
o Volume de distribuicão (Vd) – determina a dose de ataque
Dose = Vd x Cp(Alvo)
Se a velocidade de infusão (Ro)Tempo Ro > 0,5 t ½
“Modelo de infusão” = S.F.(Dose/tinfusão) x (1-e-k.tinf) Cl
então há um equilíbrio da distribuição e também uma fração eliminada, por isso o clearance é relevante e determina a dose de manutenção
Maintenance Dose = CL x CpSSav
Relação entre Dose de Ataque e DOSE DE MANUTENÇÃO
Co = S.F. Dose de Ataque V
C1 = S.F. (Dose ataque ). ( e –k.t1)
V
Cinf = S.F. (Dose/tinf) . (1- e –k.tinf) Cl
C2 = S.F. (Dose/tinf) . (1- e –k.tinf).( e –k.t2)
Cl
S.F.(Dose/tinf) . ( 1 – e-ktinf)Css Max =____Cl_____ (1- e –k.)
Css min = Cssmax. e –k.t2
Administração em Infusão
S.F. (Dose) Css max = ____Vd_____
(1- e –k.)
Administração em Bolus
Css min = S.F. (Dose) . e –k. Vd
Normas Gerais para monitorização farmacocinética
1. Quando um paciente deve ser monitorado deve ser evitado problemas de interpretação das concentrações obtidas
a. Obter a concentração no estado de equilibrio (steady-state) se possível;
b. Assegurar que a enfermeira anotou apropriadamente a dose e o horário administrado para obter a concentração no tempo correto;
c. Coletou o volume correto para o tubo que contém heparina ou EDTA
2. Quando a concentração é obtida
a. Verificar se a concentração está no pico ou vale;
b. Documentar o horário de recebimento da amostra e do tempo de análise do medicamento;
c. Calcular os parâmetros farmacocinéticos e comparar com os valores populacionais preditos;
d. Anotar de forma concisa os parâmetros farmacocinéticos e informar se as concentrações estão na faixa terapêuticas ou sub-terapêuticas;
e. Documentar qualquer informação, que não consta do prontuário médico que foi usado para os cálculos ou recomendações (peso, altura ou informação obtida diretamente do paciente ou da enfermeira).
Pattern of Activity Antibiotics PK/PD
Parameter
Type IConcentration-dependent killing
andModerate-Prolonged persistent effects
AminoglycosidesDaptomycinFluoroquinolonesKetolidesMetronidazoleAmphotericin B
24h-AUC/MICPeak/MIC
Type IITime-dependent killing andMinimal persistent effects
b-lactamsMacrolidesOxazolidinonesFlucytosine
T>MIC
Type IIITime-dependent killing andModerate-Prolonged persistenteffects.
AzithromycinClindamycinStreptograminsTetracyclinesVancomycin
24h-AUC/MIC
Paul Beringer, Pharm.D., Univ. Southern California (USC)
Dosagem de Meropenem
Nome do paciente: XXXXXXXX Data: xxxxx
Idade: 42 anos Peso: 70 Kg Dose: 1g / 12h
Resultado de Análise de Meropenem: Amostra 1 colhida as 9:30h do dia 21/02/2013 = 8,0 mg/L ou µg/mL (vale)Amostra 2 colhida as 12:00h do dia 21/02/2013, 60 minutos após o término da infusão de 1 hora = 33,94 mg/L (pico)Bactérias com MIC < 2 mg/L= 100% de cobertura - adequadoBactérias com MIC < 4 mg/L = 46,7% de cobertura – adequado Se MIC > 8 = bactéria resistente ao Meropenem, não utilizar este antibiótico (*): Recomenda-se manter a concentração plasmática 40 ~50 % do tempo acima de 4 - 5x MIC da bactéria (40% T = 4 x MIC). Parâmetros Farmacocinéticost(1/2) eliminação = 4,56 horasClearance total = 58,83ml/minVd = 23,25 L/Kg Cltotal = 58,83 ml/minRecomendações:1. Neste esquema posológico, a dose e intervalo de dose para bactérias Acinetobacter
e Pseudomonas apresentam eficácia contra bactérias com sensibilidade intermediária, ou seja, MIC< 4. Acima deste valor, indica que a bactéria é resistente e deve-se substituir o antibiótico.
2. Se não tiver cultura positiva, manter o esquema terapêutico e observar evolução do paciente.
*
Fatores Fisipatológicos que afetam a Farmacocinética
FATORES :1. Peso corporal ( BW)2. Idade3. Tempo de esvaziamento gástrico4. Fluxo sanguíneo – perfusão5. Gravidez6. Genético7. Problemas cardiovasculares8. Comprometimento renal 9. Comprometimento hepático10. Sepsis, etc...
Peso Ideal (homens) = 50 Kg 2,3x (altura em polegadas >60)Peso Ideal (mulheres) = 45 Kg 2,3 (altura em polegadas >60)
Clinicamente obesos : [(Peso total/Peso ideal) x 100] > 120Peso ajustado = Peso ideal + 0,4 (Peso total – Peso ideal)
Fármacos polares = baixa distribuição
Fármacos apolares = distribuição maior ou igual dose baseada no peso corporal total.
Perigo! Intoxicação iminente com fármacos apolares !!!
PESO
Kearns, G. L. et al. N Engl J Med 2003;349:1157-1167
Developmental Changes in
Physiologic Factors That Influence Drug
Disposition in Infants, Children, and Adolescents
IDOSOS
•Massa corporal diminuída e aumento de gordura;
•Aumento da força ácida no estomago, aumento de HCl; e diminuição da secreção gástrica;
•Diminuição da perfusão do mesentério;
•Diminuição do peristaltismo e aumento do tempo de esvaziamento gástrico;
•Diminuição da síntese de albumina;
•Aumento de 1-glicoproteina ácida;
•Débito cardíaco = 30 a 40%
•Redução da função renal e hepática;Metabolismo oxidativo = ligeiramente reduzidoMetabolismo por conjugação = independe da idade
•Aumento do t(½) e diminuição do Clt
idoso jovemClearance renal 53 83Clearance creatinina 56 122
% de gordura idoso adultohomens 36 18mulheres 48 33
•Filtração glomerular = declínio de aproximado 1 ml/min/1,73 m2 por ano depois dos 20 anos ;
•Diminuição da secreção tubular ativa
•Clearance total está diminuído
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