MITRALNA REGURGITACIJA

MITRALNA REGURGITACIJA

Prim.Tatjana Golob Gulič, dr.med

UKC Maribor

Slovenska šola ehokardiografije, Šmarješke toplice, 11.april 2014

EPIDEMIOLOGIJA MR:

na 2.mestu po pogostnosti med obolenji

zaklopk, takoj za aortno stenozo

preživetje bolnikov z MR, KMP in pridruženo MR je slabše

še vedno je primarno operativno zdravljenje

OB OBRAVNAVI BOLNIKA moramo odgovoriti na OSNOVNA VPRAŠANJA:

Ali ima bolnik težave in kakšne? Ali je MR huda? Ali so težave povezane z MR? Kakšno je bolnikovo stanje, kolikšno in

kakšno je pričakovano preživetje? Ali pričakujemo daljše preživetje s

posegom kot brez? Kaj želi bolnik? Kakšne so možnosti za zdravljenje?

OBRAVNAVA BOLNIKA:

Anamneza: simptomi bolezni, pridružene

bolezni

Klinični pregled: znaki SP, sistolni šum

UZ SRCA: diagnoza, kvantifikacija, prognoza, skladnost UZ in klinične slike?

DODATNE PREISKAVE:

Obremenitveno testiranje Stresna ehokardiografija MRI, CT koronarografija

DELITEV MR - potek:

AKUTNA:

vedno simptomatska

KRONIČNA:

lahko asimptomatska

vedno prisotne hemodinamske posledice

na srcu pri težki MR

DELITEV MR - mehanizem

PRIMARNA (organska) MR: prizadetost valvularnega aparata (zadebelitve,

kalcinacije, stanjšani,perforacije..)

SEKUNDARNA (funkcionalna) MR: prizadetost miokarda s posledično disfunkcijo

zaklopke (dilatacija prekata, mitralnega obroča, nesorazmerje dolžine hord in velikosti prekata)

– ISHEMIČNA MR: prizadetost valvularnega aparata in/ali miokarda

(organska in funkcionalna)

POJMI:

ETIOLOGIJA osnovni patološki proces (degeneracija, vnetje, ishemija)

LEZIJA perforacija lističa, zadebelitev l.,ruptura horde

DISFUNKCIJA prolaps, restrikcija, dilatacija anulusa MZ

ETIOLOGIJA:

DEGENERATIVNE BOLEZNI ZAKLOPKE: miksomatozna degeneracija (Barlow) aterosklerotično spremenjena MZ fibroelastična deficienca (FED) Marfanov sy.

VNETNE BOLEZNI revmatska avtoimune endokarditis

KARDIOMIOPATIJE dilatativna hipertrofična (primarna, sekundarna ob AH ali AS)

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA

ETIOLOGIJA: miksomatozna degeneracija

LEZIJA: zadebelitev tkiva,raztegnjene horde

DISFUNKCIJA: prolaps sprednjega lističa

ETIOLOGIJA: ishemična bolezen srca

LEZIJA: ruptura horde

DISFUNKCIJA: prolaps zadnjega lističa

ETIOLOGIJA: dilatativna kardiomiopatija

LEZIJA:

razširjen obroč MZ, sorazmerno prekratke horde

DISFUNKCIJA: restrikcija obeh lističev

ETIOLOGIJA: ishemična bolezen srca

LEZIJA: Akinezija spodnje-lateralne stene

DISFUNKCIJA: restrikcija zadnjega lističa

UZ SRCA:

detekcija MR

Stopnja MR

Primarna ali sekundarna MR

Disfunkcija MZ

hemodinamske posledice

etiologija

dinamičnost MR

FMR (KMP) – vpliv na preživetje

Trichon et al Am J Cardiol 2003;91:538–543

Time (months)

Surv

ival

(%

)

0 12 24 36 48 60

0

20

40

60

80

100

61±6%

38±5%

MI without MR

MI with MR

P<0.001

IMR – vpliv na preživetje

Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.

UZ SRCA:

funkcionalna analiza

segmentna analiza

kvantitativna analiza

FUNKCIONALNA ANALIZA:

TIP I – dilatacija anulusa TIP II - prolaps TIP III - restrikcija

Type I - dilatacija

Type IIIa restrikcija Type IIIb

Type II - prolaps

dilatacija anulusa perforacija lističa

podaljšane horde ruptura horde podaljšane PM ruptura PM

fuzija komisur fuzija hord zadebelitve lističev

dilatacija prekata diskinezija prekata

DISFUNKCIJA LEZIJA

Anterior leaflet

P2

P1 P3

LAA

SEGMENTNA ANALIZA:

MULTIPLANA TEE:

3D TEE:

DILATACIJA ANULUSA

Anulus diameter > 1.3 dolžina A2

ANTEROPOSTERIORNI DIAMETER

UZ SRCA:

funkcionalna analiza

segmentna analiza

kvantitativna analiza

Ocena stopnje MR:

odvisna od hemodinamskega statusa bolnika: pulz, tlak, obremenitev

nobena od metod ni povsem zanesljiva v kvantitativni oceni

PRAVILO pri oceni:

KRONIČNA TEŽKA mitralna regurgitacija vedno remodelira srčne votline !!!!! (povečan LVEDV, ne pa LVESV, EF lahko norm.)

norm.EF ne pomeni norm.kontraktilnost

Blaga Zmerna Huda

Strukturni kazalci LA velikost LV velikost Mitralni podporni aparat

Normalen Normalen Normalen/nenormalen

Normalen/razširjen Normalen/razširjen Normalen/nenormalen

Običajno razširjen Običajno razširjen Nenormalen/flail Ruptura papilarne mišice

Doplerski kazalci Jet area Mitralni vtok –PW Intenziteta curka–CW Kontura curka Pljučni venski vtok

Majhen, centralen (<4 cm2 ali <20% LA površine Dominanten A val Nepopolna/šibka Parabolična s val dominira

Različna različen Gosta Običajno parabolična s val dušen

Velik centralen (>10 cm2 ali >40%); E val dominanten Gosta triangularen s val obrnjen

Kvantitativni kazalci VC širina (cm) R Vol (ml/utrip) RF (%) EROA (cm2)

< 0.3 < 30 < 30

< 0.20

0.3 do 0.7

30-45 45-60 30-49

0.2-0.40

0.7 60 50

0.40

STOPNJE MR

LITERATURA:

Barvni dopler:

površina regurgitacijskega curka: absolutna površina relativna glede na velikost LA težka >40%LA

Vplivi: hemodinamski: LAP (inverzno), LA razteznost., LV

kontraktilnost, tlak v LV, eksentričnost jeta (podcenjen)

tehnični: gain,filter,frekvenca sonde,položaj sonde (vzporednost s tokom) površina regurgitacijskega curka:

Barvni dopler:

površina regurgitacijskega curka:

nezanesljiv parameter, samo za detekcijo MR, smer jeta, za oceno stopnje je manj primeren

blaga

zmerna

težka

ekscentričen jet je podcenjen

Barvni dopler:

„vena contracta“ (VC): najožji del curka MR

neodvisna od pretoka in gradienta tlaka

najbolj podobna anatomskemu premeru ustja regurgitacije

težka: >07,cm

Problemi: včasih težko prikažeš, čimbolj pravokotno, različna v

različnih pogledih (katera je prava? 3D!!!)

Barvni dopler:

Vena contracta

FMR in VC

Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71

Barvni dopler:

PISA (proximal isovelocity surface area): cona konvergence pred ustjem regurgitacije,

Barvni dopler:

EROA = efective regurgitant orifice area (efektivna regurgitacijska površina) Osnova: flow ali pretok krvi je na določeni razdalji

od ustja enak kot v samem ustju regurgitacije

flow PISA(površina hemisfere) = flow EROA(ustjeMR)

2 π r2 x V (aliasing) = EROA x VTI (CW MR) EROA = 2 π r2 x V (aliasing) / VTI (CW MR)

Barvni dopler:

PISA (proximal isovelocity surface area): cona konvergence pred ustjem regurgitacije,

Barvni dopler:

EROA, podatki,ki jih potrebujemo: radius cone konvergence (PISA) : optimalni

prikaz jeta, zoom, zmanjšanje Nyquistove meje

hitrost na obodu PISA – Nyquistova hitrost (podatek v aparatu)

hitrost toka na nivoju ustja MR (izmerimo iz CW MR)

Barvni dopler:

EROA problemi :

ni vedno optimalen prikaz cone konvergence,

ekscentrični jeti ima suboptimalen prikaz,

Različna iz različnih projekcij

PISA ni vedno hemisfera,

različne PISA glede na fazo srčnega cikla

3D TEE:

KVANTITATIVNA ANALIZA

Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):

po kontinuitetni enačbi

MZ

V1xMVA

AZ

V2xAVA

TZ

V3xTVA

PZ

V4xPVA

pretok je povsod enak !!!

UTRIPNI VOLUMEN (UV)

UV = r2 x VTI

r2 = (D/2)2 = D2/4

/4 = 0.785

UV = 0.785 x D2 x VTI

•efektivni UV je na vseh zaklopkah enak

•celokupni volumen na zaklopki pa ni nujno enak efektivnemu, razlika je regurgitacijski volumen

KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba

KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba

RV = pretok na MZ – pretok na AZ

RV = 0,785 x MZd2 x VTI MZ -

0,785 x LVOTd2x VTI LVOT

KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba

frakcija regurgitacije

FR = RV / UV MZ

efektivno regurgitacijsko ustje

EROA = RV / VTI MZ

KVANTITATIVNA ANALIZA

Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):

po metodi PISA

PISA- površina hemisfere v coni konvergence

X V aliasing

pretok je povsod enak !!!

ERO – efektivna regurgiracijska površina

X V MR

KVANTITATIVNA ANALIZA

REG VOLUMEN %

I. < 30

II. 30-44

III. 45-59

IV. 60

ERO mm2

< 20

20-29

30-39

40

Survival and IMR severity: Regurgitant

Vol (1)

Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.

Time (months)

Su

rviv

al (

%)

0 12 24 36 48 60 0

20

40

60

80

100

61±6%

36±7%

RVol

0

1-29

> 30 P < 0.0001

44±9%

Survival and IMR severity: ERO (2)

Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.

Time (months)

Su

rviv

al (

%)

0 12 24 36 48 60 0

20

40

60

80

100

61±6%

29±9%

ERO

0

1-19

> 20 P < 0.0001

47±8%

Dodatni parametri:

povečana anterogradna hitrost na MZ

pulmonalne vene: zmanjšan val S polnitve ali retrogradni sistolni val

Dodatni parametri: pulmonalne vene – vplivi:

odvisno od razteznosti LA (večja razteznost manj učinka)

prisotna diastolna disfunkcija

atrijska fibrilacija

ekscentrični jeti (lažno zmanjšajo S)

Časovni potek (oblika) krivulje Triangularna oblika z zgodnjim vrhom pomeni

porast EDP in zmanjšanje ED hitrosti

Pri visokem tlaku v LA ali pomembni M REG

PRED OPERACIJO !!!!!!

Ali je MR huda? Ali so težave povezane z MR? Ali je možna poprava zaklopke? Kakšne so možnosti za zdravljenje? Ali pričakujemo podaljšanje preživetja

ali izboljšanje simptomov?

LITERATURA:

PRED ODLOČANJEM NE POZABI !!!! Kakšno je bolnikovo splošno stanje,

kolikšno in kakšno je pričakovano preživetje v celoti?

Ali pričakujemo daljše preživetje s

posegom kot brez z ozirom na splošno stanje in pridružene bolezni ?

Kaj želi bolnik? Sodelovanje svojcev

KAJ NAJ VE VSAK KARDIOLOG:

Prepozna MR

Oceni stopnjo MR (upošteva dinamičnost)

Primarna ali sekundarna MR

Etiologija

ALI NAJ VE VSAK KARDIOLOG ?

Disfunkcija MZ - funkcionalna in segmentna analiza?

Možnost poprave in kakšne poprave?

usmerjen kardiolog in ehokardiografer – del „srčnega teama“