Modèles conceptuels Psycho-dynamique en ergothérapie · Paul Watzlawick: Ecole de Palo alto, le...

Modèles conceptuels en psychiatrie

Philosophie du soin

*Notion d’éthique

*Paradigmes du « prendre soin »

*Passage du modèle bio médical au modèle bio-psycho-social

*Empowerment

*Education thérapeutique (un outil)

Modèles inter disciplinaires

Centrés sur le symptôme: médicaux, psychiatriques (DSM5), de rééducation et réadaptation, cognitifs

Centrés sur le comportement: comportementaux, cognitivo-comportementaux, psychologie positive

Centrés sur le groupe: interactifs, systémiques et familiaux

Centrés sur la personne: humaniste, psycho-dynamique

L’héritage des humanistes L’empathie

Psychologie Humaniste: De Maslow à Carl Rogers

Se démarquer des 2 « impérialismes »: psychanalyse et comportementalisme

Centrés sur les besoins de la personne considérée comme un tout

Capacités d’auto-développement

Moyens:

Non directivitéCongruenceConsidération positive inconditionnelleEmpathieReformulation

L’héritage des « interactifs » Le « groupal »

Du groupe…

L’homme est un être social

Socialisation: être en groupe, faire ensemble ou côte à côteMeilleure intégration socialeEspace personnel à conserver, protéger, distinguer

Dynamique de groupe: Développement des capacités personnelles de relationMoyen thérapeutique potentielTechniques d’animation particulièresPhénomènes groupaux: inconscient groupal, illusion groupales, contenance du groupe, angoisse de morcellement, fantasme de casse (D.Anzieu)

L’héritage des systémiciens :L’analyse du système

Thérapies systémiques

Théories de la communication: agir sur le comment et pas sur le pourquoi.

Thérapies : de couple, familiale, de groupe.

Anne Ancelin Schutzenberger: psycho-généalogie, génosociogramme, « Aie mes aïeux », dettes et loyautés invisibles héritées de nos ancêtres

Paul Watzlawick: Ecole de Palo alto, le double lien, prescription et alliance avec le symptôme, position basse, thérapie paradoxale, « Sois spontané », « faites vous-même votre malheur ».

L’héritage des psychanalystesL’individu

Modèle psycho-dynamique

Compréhension des processus de fonctionnement intra-psychiques personnels et des fonctionnements groupaux

Variables selon les cultures, les époques, les auteurs: Freud, Lacan, Jung, Winnicott, Mélanie Klein, Anzieu

Thérapies: Psychanalyse, psychothérapies

Appartenance à une école d’idées

Application pratique des modèles de Freud et

Winnicott

Les 3 espaces

ESPACE

INTERMEDIAIRE

ESPACE

EXTERIEUR ESPACE

INTERIEUR

Espace intérieur: permet le jeude l’énergie psychique (Freud)

Espace intermédiaire: héritierde l’espace transitionnel(Winnicott)

Espace extérieur: réalitéextérieure, toujours subjective

Pour une analyse de la situation en ergothérapie

ESPACE

INTERMEDIAIRE

ESPACE

EXTERIEUR ESPACE

INTERIEUR

Espace intermédiaire

La relation d’objet avec l’accent sur la relation à la mère

La notion de transitionnalité avec la création de l’espace transitionnel

La relation mère enfant

Etude au moment où l’acquisition de la personnalité n’est pas achevée.

L’enfant méconnait son état de dépendance, dans son esprit lui et l’environnement ne font qu’un.

Processus inné de maturation: Mise en évidence des compétences de l’enfant. Importance de son activité créatrice et de ses capacités d’initiatives.

« Oh bonne mère! »

Holding

Handling (Taking care)

Object presenting

Holding

« Portage » physique et psychique d’une mère qui répond aux besoins sans envahir et protège des expériences angoissantes.

Spatialise l’expérience du corps de l’enfant: création d’une enveloppe protectrice et délimitatrice, garante des sentiments de sécurité, de maintien et de soutien.

Permet l’intégration du corps de l’enfant dans le temps et dans l’espace, propose une structure interne.

Handling

Ensemble de contacts, de manipulations, plus orientés vers un but. Plaisir de s’occuper de l’enfant. (ex: habillage).

Donne à l’enfant le sentiment que son corps existe, qu’il est un « tout » avec des limites corporelles éprouvant des sensations. (ex: enveloppe contenante de la peau).

Faire du lien entre la vie psychique et le corps pour permettre l’installation de la psyché dans le soma. (ex: mise en mots parties du corps).

En ergothérapie:Le « bon »thérapeute

Le « porter » thérapeutiqueSoutienPrésenceAccompagnement Prise en « charge ».

Le Carele « prendre soin » de l’autretoucher ou pas« manipulations » et intentionsEmpathie.

Holding maternel

Soutien

Présence

Accompagnement

Thérapeutique

Handling maternel

Prendre soin

Le « care »

Mère

« Bon ou bonne »

ergothérapeute

Enfant et mère confondus

Création d’une enveloppe de

sécurité

Distinction du moi

et du non moi

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Holding et handling

Object presenting

« Pour être créé par l’enfant, il faut que l’objet soit créé-trouvé » l’objet n’est pas juste perçu ou intégré, l’enfant doit avoir l’impression de le créer.

La mère doit être capable d’offrir la satisfaction quasi immédiate des besoins qui favorise l’illusion d’omnipotence de l’enfant, nécessaire pour accepter plus tard la réalité.

La mère doit être capable aussi de proposer des frustrations progressives pour permettre la désillusion et l’intégration de la réalité.

En ergothérapie:L’object presenting

« Offre » thérapeutiquede la matière.des médiations. mise en lien verbale.

Matière/action/objetPrincipe de plaisir, jeu, plaisir à être et à fairePrincipe de réalité, limites, frustrations.

.

Object présentingmaternel

« Offre » thérapeutique

Matières

Médiations

Expériences

Objets

Relation à la mère

Illusion au départ

Frustrations progressives

Ergothérapeute

Relation médiatisée

Principe de réalité

Destin de l’objet

Sentiment d’omnipotence de l’enfant

Motivation du patient

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Mise en lien entre dedans

et dehors,par des

manipulations concrètes

L’object-presenting

Objet transitionnel

Phénomènes transitionnels

Espace transitionnel

Transitionnalité

Etapes de création

L’enfant hallucine un objet subjectif qui le satisfait, dans une zone d’illusion où il exerce une omnipotence imaginaire.

Entre stade oral et anal: première étape d’individualisation grâce aux frustrations et repli de la mère.

Création de l’espace transitionnel pour tenter de retrouver un sentiment d’omnipotence par les jeux et les manipulations d’objets.

Passage du besoin au désir.

« Pas touche à mon doudou…. »

Objet: d’abord partiel, (corps et objet confondu), puis fonctionnel et objet d’amour et enfin transitionnel, symbolique de la relation à la mère.

L’objet protège de l’angoisse de séparation et reçoit les projections des sentiments de l’enfant (colère, peine, souffrance)

Phénomènes transitionnels

Gazouillis, jeux, expérimentations actives.

Notion de répétition nécessaire de ces expériences pour les intégrer.

Constitution progressive de l’autonomie.

Pas forcément un seul objet élu: c’est l’utilisation qui est transitionnelle, pas seulement l’objet.

Espace transitionnel

Espace qui sépare etqui relie

Aire de repos entre intérieur et réalité extérieure

Espace et non pas temps

Transitionnalité

Espace

Phénomènes

Objets

Espace thérapeutique Aire de jeu, de sécurité

Expérimentations variées et répétées

Objets intermédiaires distinction moi et non moi,

permanence, miroirs de projection

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

La transitionnalité

Héritage Winnicottien

Distinction du moi et du non moi

Espace intermédiaire qui sépare et relie

Le thérapeute « suffisamment » bon

Héritage Winnicottien

« C’est en jouant, et seulement en jouant, que la personne exploite tout son potentiel créatif et que la vie donne le sentiment qu’elle vaut la peine d’être vécue. »

Espace intérieur: permet le jeude l’énergie psychique (Freud)

Espace intermédiaire: héritierde l’espace transitionnel(Winnicott)

Espace extérieur: réalitéextérieure, concrète maistoujours subjective

Pour une analyse de la situation en ergothérapie

ESPACE

INTERMEDIAIRE

ESPACE

EXTERIEUR ESPACE

INTERIEUR

Espace intérieur

Les topiques

Théorie des pulsions

La construction identitaire

Théorie de l’angoisse

Les topiques Freudiennes

Première topique:

ConscientPré conscientInconscient

Deuxième topique:

Cà

Moi

Surmoi

Réservoir des pulsions

Inconscient

Processus primaires

Principe de plaisir

Le CA

Théorie des pulsions

La pulsion se caractérise par:

Une poussée motrice constanteUne source: processus somatique localisé dans une partie du corpsUn objet: ce qu’il y a de plus variable Un but: satisfaction d’un désir

Fonctionnement archaïque de la psyché

Dans le corps, la pulsion est une énergie libre et non liée qui cherche à se décharger

Principe de plaisir

Processus primaires

Principe de plaisir

Recherche du plaisir et évitement du déplaisir

Principe économique: réduire la quantité d’excitations

Hallucination du sein pour pallier l’absence: au départ, suffisamment satisfaisant

Déviations (activités auto-érotiques, équivalents addictifs)

Inconscient

Ca, Pulsions

Processus primaires

Principe de plaisir

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Recherche de décharge immédiate dans la réalité, dans l’espace extérieur

Le Cà

Réservoir des « règles morales »

En partie conscient et en partie inconscient

Processus secondaires

Principe de réalité

LE SURMOI

Principe de réalité

Frustration et nécessité de différer la pulsion

Participe à la formation du sur moi et du Moi

Création du surmoi par intégration des limites posées par l’extérieur:

❖ Loi❖ tiers symbolique❖ autrui

Loi et règles

Principe de réalité

Tiers symbolique

Autrui

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Intériorisation du principe de

réalité

Identifications à autrui

Le Surmoi

Fonction de « régulation » entre le ca et le surmoi

En partie conscient et en partie inconscient

Utilise les mécanismes de défense

Processus secondaires et mentalisation

LE MOI

Principes de plaisir ET de réalité

Recherche du plaisir et évitement du déplaisir

Principe économique: réduire la quantité d’excitations

Participe à la formation du sur moi et du Moi

Recherche de voies de satisfactions différentes, plus complexes

La relation objectale

Les stades

Structure et personnalités

La construction de l’individu

Structure du cristal de l’être: psychose et névrose

Psychose et angoisse de morcellement

Névrose et angoisse de castration

Normalité et pathologie

Moi

Régulation entre Ca et surmoi

Stades

Structures

Normalité et pathologie

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Le Moi

L’angoisse

Vécu normal dans laconstruction identitairesdechaque personne

Maturante si elle ne débordepas les capacités psychiques dela personne

Variable en fonction de l’âge etdes structures psychiques

Pousse le moi à utiliser lesmécanismes de défense

Angoisse et stades de développement

Naissance: traumatismeAngoisse de dévoration (stade oral) Angoisse de persécution (stade oral tardif, paranoïde et schizoïde) Angoisse de séparation (8mois) Stade du miroir: angoisse de morcellement Angoisse de destruction, effraction, vidage (stade anal)Angoisse de castration (Œdipe) Angoisse existensielle (adolescence)Angoisse de mort (age adulte et vieillesse)

Mécanismes de défenses

Fonctionnement normal de la psyché humaine

Protection du moi en cas d’affects désagréables et douloureux

Processus de régulation pour restaurer l’équilibre psychique

Principaux mécanismes de défense: refoulement, projection, introjection

Première ligne d’action contre l’angoisse

Refoulement

Mode de défense privilégié

contre les pulsions.

Processus psychique par

laquelle le sujet maintient à

distance du conscient des

représentations considérées

comme désagréables,

inconciliables avec le Moi.

Un désir essaie d'accéder à

la conscience et est renvoyé

dans l'inconscient sans avoir

pu y accéder.

Le retour du refoulé…

S’il se révèle inefficace,

la personne peut être

submergée par la

pulsion.

Cela se nomme retour

du refoulé et peut

s’exprimer dans des

rêves, lapsus, actes

manqués et symptômes.

Projection

Processus psychique inconscient consistant à projeter au dehors de soi des éléments psychiques et à les attribuer à des objets ou à des personnes extérieures, éléments psychiques généralement vécus comme négatifs

Projection normale ou pathologique

Projection en ergothérapie

ExtérioriserMettre en formes, en représentation dans la matière le contenu de l’espace psychique intérieur (pulsions, conflits, angoisse) Qui vont alors pouvoir être transformés de façon concrète

Actions

Matière

Objets miroirs

Métaphores concrètes

Inconscient

Angoisse

Espace psychique personnel

Conflits intra-psychique

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

ProjectionMise à distance

Expression

Mise en formeReprésentations

concrètesexternalisées

Projection

Introjection

Processus inconscient au cours duquel le sujet intègre des parties de l’objets d’amour ou des représentations psychiques, dans son moi

Eléments positifs ou négatifs

Processus qui se poursuit tout au long de la vie

Introjection en ergothérapie

Objet miroirExpériences répétées et structurantesIdentifications diversesintégration en soi d’éléments relationnels

Expériences

répétées

Principe de réalité

Surmoi

Relation à autrui

Objet concret

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Intériorisation Introjection

Représentations mentales

Traces, empreintes, éléments projetés et

visibles dans la matière

Introjection

Mécanismes de défenses

De nombreux modèles avec un nombre très variable de mécanismes

Modèle de Freud : les mécanismes sont dépendants de la structure psychique (mécanismes de défenses psychotiques et névrotiques)

Modèle de Vaillant: il y ajoute la notion de défenses Plus ou moins matures

Première ligne d’action contre l’angoisse

Modèle hiérarchique de Vaillant

Défenses psychotiques: projection délirante, déni psychotique, distorsion de l’image de soi

Défenses immatures: passage à l’acte, projection, fantaisie schizoïde, hypochondrie, réactions passives-agressives, dissociation

Défenses névrotiques: refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation

Défenses matures: altruisme, sublimation, humour, anticipation, répression, création

Formation de compromis

Les mécanismes de défenses assurent alors une formation de compromis

Si elle est inefficace, l'angoisse revient amenant un cortège d’autres symptômes

Moi

Régulation entre Ca et surmoi

Stades

Structures

Normalité et pathologie

Mécanismes de défense et angoisse

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Le Moi

Origines de l’angoisse

La perte de représentation génère de l’angoisse

• absence de représentation dans la psychose

• difficulté de représentation mentale chez les état-limites

• Capacités de mentalisation variables selon les personnes

Les conflits intra-psychiquesgénèrent de l’angoisse.

• Entre la réalité et le çà (psychose)• Entre le moi et l’idéal du moi (Etat-

limites)• Entre le çà et le surmoi (névrose,

conflit d’origine sexuelle)

Fonctionnement archaïque de la psyché

Dans le corps, la pulsion est une énergie libre et non liée qui cherche à se décharger

Principe de plaisir

Passage des processus primaires au secondaire

Fonctionnement plus élaboré de la psyché

Dans le psychisme, le Moi va lier l’énergie psychique à des représentations mentales, en images et en mots

Principe de plaisir ET de réalité

Mentalisation

Permettre à la personne de lier l’énergie psychique libre, non reliée à des représentations

Favoriser l’élaboration psychique des conflits internes par l’expression, l’introspection, la symbolisation

Moi

Régulation entre Ca et surmoi

Stades et structures

Mécanismes de défense et angoisse

Mentalisation et conflits intra-psychiques

Espace interne Espace intermédiaire Espace externe

Le Moi

Héritage Freudien

Angoisse: Diminuer l’angoisse par le simple fait d’agir surune matière car cela va permettre de retrouver lesentiment du moi, acteur et agissant

Mécanismes de défense: Expérimenter la formation decompromis, entre principe de plaisir et de réalité et lamaturation des mécanismes de défense (humour, créationet sublimation)

Mentalisation: L’action médiatisée en ergothérapie vapermettre d’aider la personne à passer des processusprimaires aux processus secondaires, c’est à dire, de lapulsion/émotion à une représentation psychique ayant dusens et partageable

Dedans ou entre deux?

Intra-psychique

• Construction identitaire normale et pathologique

• Théorie de l’angoisse• Projection et

introjection• Elaboration psychique

Espace intermédiaire

• En ergothérapie tout se passe là

• Entre espace interne et externe

• Qui sépare ET qui relie

• Qui permet d’agir