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POLICIA LOCAL Solicitud de certificado de convivencia

Datos del solicitante:

Domicilio

Teléfono fijo

Localidad

NIF / CIF

Móvil

C.P.

e-mail

Provincia

Tipo de notificación: Telemática Postal

EXPONE:

Nombre y apellidos

Firma del / la solicitante:

-. AL ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE VALDEPEÑAS.-

* Documentación a presentar: - Recibo de tasas y fotocopia del DNI de todas las personas incluidas.

En Valdepeñas, a

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MODELO 121

Es por lo que SOLICITA, se tenga por presentado este escrito y previa la información que estime conveniente le sea expedida la certificación que anteriormente solicita, para:

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Edad Estado civil

Natural deHijo de

Profesión

Provincia de

Para hacer constar que personados los policías con número profesional se han podido comprobar y

Diligencia (a rellenar por la administración):

los siguientes extremos:

En Valdepeñas, a