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Module Module hépatohépato--gastrogastro--entérologieentérologie
Cours de pharmacieIFSI Esquirol
20 octobre 2005
Déroulement du cours
Principales pathologies
!Définition!Causes!Buts du traitement
Différentes classes thérapeutiques de médicaments
!Molécule principale!Mécanisme d'action!Soins infirmiers
" Modalités d'administration" Surveillance" Conseils au patient
1 - L'ulcère gastro-duodénal
! Définition de l'ulcère
perte de substance détruisant la paroi gastrique ou duodénale jusqu'à la musculeuse
! Causes de l'ulcère
# Perte de l'équilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse et d'agression
# Infection à Helicobacter pylori
# Lésions induites par les AINS
! Buts du traitement
# Soulager la douleur
# Cicatrisation de la lésion
# Prévention des récidives
H+
Récepteurs aux prostaglandines
Récepteurs à l'histamine H2
+ -
Anti-histaminiques H2 Prostaglandine E
Inhibiteurs de la pompe à
protons
Pompe à protons
TopiquesAnti-acidesPansements
Substance visqueuse et adhésive
Neutralisation de l'acidité
Antibiotiques contreHelicobacter pylori
$ Mécanisme d'action des médicaments utilisés
blocage stimulation
Inhibiteurs de la pompe à protons
! Molécule principale : Mopral®
! Soins infirmiers :
Administration
Surveillance
• Voie orale en 1 prise par jour le matin pendant 4 à 8 semaines• gélules gastro-résistantes = ne pas ouvrir• A distance des topiques (2 heures)
• S'assurer de l'observance• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : Troubles digestifs, céphalées, vertiges
Anti-histaminiques H2
Administration
Surveillance
• Voie orale en 1 prise par jour au coucher pendant 4 à 8 semaines• comprimés ou sachets effervescents• A distance des topiques (2 heures)
• S'assurer de l'observance• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : Troubles digestifs, céphalées, douleurs musculaires
• Sujets agés, les insuffisants rénaux et hépatiques• Interrompre le traitement en cas de bradycardie sinusaleimportante ou d'état confusionnel
! Molécule principale : Azantac®
! Soins infirmiers :
Prostaglandine E
! Molécule : Cytotec®
! Soins infirmiers :
Administration
Surveillance
• Voie orale en 4 prise par jour (au moment des repas et au coucher) pendant 4 à 8 semaines• comprimés• A distance des topiques (2 heures)
• S'assurer de l'observance• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : diarrhéesassez fréquentes, nausées, céphalées, vertiges• Ne pas utiliser chez les femmes en période d'activitégénitale sans contraception efficace
Topiques gastro-duodénaux
! Molécule : Ulcar®
! Soins infirmiers :
Administration
Surveillance
• Voie orale (sachets) en 2 prises par jour pendant 4 à 8
semaines
• A distance des repas (30 min avant ou 2 heures après)
• A distance des autres médicaments
• S'assurer de l'observance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : constipation
• Eviter toute utilisation prolongée chez les insuffisants rénaux
et chez les sujets avec une carence en phosphore
Anti-acides et pansements gastro-duodénaux! Molécules : Maalox® Gaviscon® Smecta®
! Soin infirmiers :
Administration
Surveillance
• Voie orale en 3 prises par jour avec si besoin des prises supplémentaires en cas de douleurs• Suspension buvable ou gel : agiter vigoureusement les flacons avant utilisation et bien les reboucher après• 1 heure 30 après le repas et au coucher• A distance des autres médicaments
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : % Constipation (aluminium) : encourager la prise de liquides% Diarrhées (magnésium) : le signaler au médecin pour changer
de molécule• Eviter toute utilisation prolongée chez les insuffisants rénaux et chez les sujets avec une carence en phosphore
Conseils généraux au malade
• Poursuivre le traitement même si disparition des symptômes
• Arrêt du tabac est un facteur essentiel de prévention des
récidives
• Expliquer au malade l'importance des modalités de prises
• Signaler toute prise d'autres médicaments
• Signaler si les effets indésirables persistent
2 - Le reflux gastro-oesophagien
! Définition du RGO# Remontée du contenu acide de l'estomac dans l'œsophage
de façon fréquente et prolongée# Peut se compliquer d'une oesophagite
! Causes du RGO# Diminution du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage# Troubles de la motricité de l'œsophage
! Buts du traitement# Réduire le fréquence et la durée des reflux
# Réduire l'acidité gastrique du reflux
# Si oesophagite
Prokinétiques
IPPAnti-H2
Anti-acides et pansements
gastro-duodénaux
Les prokinétiques! Molécules : Primperan® Motilium® Prepulsid®
! Soins infirmiers
Administration
Surveillance
• Voie orale en 2 à 4 prises par jour 30 min avant le repas • Comprimés ou suspension buvable
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables :
%vertiges, somnolence, troubles digestifs
% Effets extra-pyramidaux et troubles endocriniens avec le
Primperan® (rares : si fortes doses ou traitement prolongé)
• Chez les personnes agées, les insuffisants rénaux, les
parkinsoniens et les épileptiques en cas d'administration prolongée
• Interactions médicamenteuses très nombreuses notamment pour
le Prepulsid® (risques de torsades de pointe)
Les prokinétiques
Conseils au malade
• Hygiène de vie :- Attendre 2 heures entre les repas et la position couchée- Eviter tous les stimulants de la secrétion gastrique (tabac, épices, café, repas très riches…)
- Pas de boissons alcoolisées- Dormir la tête surélevée
• Pas de tâches dangereuses requérant vigilance et coordination
• Signaler toute prise d'autres médicaments
3 - Les nausées et vomissements! Définition
# Rejet actif par la bouche du contenu de l'estomac# Processus réflexe complexe
! Causes# Affections neurologiques, métaboliques, digestives# Infections# Médicaments (anti-cancéreux)# Grossesse
Stimulation périphériqueTube digestif
Stimulation centralePensée, odeurs, anxiété
Zone chémoréceptrice (CTZ)
Centre de vomissement
Acte de vomissement
Nerf vague
Avant de prendre des anti-émétiques, nécessité de connaître la cause
& Mécanisme d'action des anti-émétiques
Zone chémoréceptrice (CTZ)
Centre de vomissement
Informations transmises par des neuro-médiateurs
Anti-émétiques=
Antagonistes des neuro-médiateurs
• dopaminePrimpéran®, Motilium®
• sérotonine = sétronsZophren®
• histamineNautamine®
Différentes classes thérapeutiques enfonction du neuro-médiateur bloqué
Également anti-reflux
Indiqué uniquement dans les vomissements dus à
la chimiothérapie
Mal des transports
Les sétrons
! Médicament : Zophren®
! Soins infirmiers
Administration
• voie orale : 2 heures avant le début de la chimiothérapie puis toutes les 12 heures pendant 2 à 3 jours• voie IV lente : 30 min avant le début de la chimiothérapie
Surveillance
Veiller à ce que l'administration soit achevée dans les délais requis
Conseils au malade
Dans la prévention des vomissements retardés, le traitement par voie orale ne doit pas dépasser 5 jours
4 � La constipation
! Définition# Diminution de la fréquence des selles # Diminution de l'état d'hydratation des selles
! Causes# Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie
de la motricité)# trouble de l'évacuation des selles
! Buts du traitement# Rétablir une physiologie normale de la progression et de
l'évacuation
LAXATIFS
A action mécaniqueA action mécanique1 – action par hydratation des selles2 – action par lubrification des selles
A action stimulanteA action stimulante
Par voie rectalePar voie rectale
Les laxatifs à action mécanique! Mécanisme d'action :
# Hydratation des selles# Actif en quelques jours
! Deux types :# Les laxatifs de lest
! Mucilages (origine végétale)! Fibres alimentaires (son)
# Les laxatifs osmotiques (Duphalac®)! Soins infirmiers :
• Voie orale (poudre à diluer)• À la fin des repas avec beaucoup d'eau
• Effets indésirables : ballonnements intestinales, diarrhées en cas de surdosage, accidents obstructifs en cas d'obstacles sur le tube digestif• Consistance et volume des selles
Administration
Surveillance
1
Les laxatifs à action mécanique! Mécanisme d'action :
# Lubrification du contenu colique et ramollissement des selles
# Actif en quelques jours
! Type :# Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine ou de vaseline)
! Soins infirmiers :
• Voie orale (gelée en pot)• avant les repas ou mélangée à des aliments
• Effets indésirables :suintement anal• Chez les sujets âgés ou alités (risque d'inhalation bronchique)• Risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K)
Administration
Surveillance
2
Les laxatifs à action stimulante
! Molécules : Contalax®
! Mécanisme d'action# Augmentation de la motricité et des secrétions intestinales# Action en quelques jours
! Soins infirmiers
• Voie orale (comprimés)• 8 à 10 jours maximum de traitement
• Effets indésirables : diarrhées, douleurs abdominales, sensation de brûlure anale• Ne pas utiliser en traitement prolongé : risque de colopathie par irritation avec perte de potassium• Interrompre le traitement en cas de signe d'hypokaliémie (fatigue, diarrhées)• Interactions médicamenteuses
Administration
Surveillance
Les laxatifs par voie rectale
! Molécules : Normacol® Glycérine
! Mécanisme d'action# Provoque le réflexe d'évacuation# Action en 5 à 20 min
! Soins infirmiers
• Voie rectale (suppositoires ou lavement)• Administration préférentielle chez l'enfant
• Ne pas utiliser en traitement prolongé : risque de rectite• A éviter en cas d'hémorroïdes, de fissures anales, de rectites
Administration
Surveillance
Règles hygiéno-diététique :
• exercice physique
• 2 à 3 litres d'eau par jour
• régime riche en fibres (légumes verts, crudités, son)
Laxatifs uniquement si nécessaire
! AutomédicationConsommation abusive
Conseils au patient
6 � La diarrhée
! Définition# Emission de selles liquides fréquentes et
abondantes
! Causes# Diarrhées aigues d'origine médicamenteuse ou
infectieuse# Diarrhées chroniques d'origine colique
! Principe du traitement# Traiter la cause (anti-infectieux intestinaux)# Traiter la symptomatique# Assurer l'état d'hydratation
Ralentisseurs du transit intestinal! Molécules : Imodium®
! Mécanisme d'action# Diminution de la motilité et des secrétions intestinales# dérivés opiacés
! Soins infirmiers
• Voie orale (gélules)• A prendre après chaque selle liquide sans dépasser 8 gélules par jour
• Effets indésirables : Constipation, rash cutanée• Surdosage : risque de dépression du SNC• Volume et consistance des selles• Respect de la posologie
Administration
Surveillance
Antisecrétoires intestinales! Molécules : Tiorfan®
! Mécanisme d'action# Inhibition des secrétions d'eau et d'électrolytes
! Soins infirmiers
• Voie orale (gélules)• A prendre avant les repas (1 gélule 3 fois par jour)• Ne pas dépasser 7 jours de traitement
• Effets indésirables : somnolence• Volume et consistance des selles• Respect de la posologie
Administration
Surveillance
Solutés de réhydratation
! Adiaril® GES 45®
# Solutions comportant du glucose, du NaCl et du KCl
# Particulièrement adapté à l'enfant et au nourrisson
! Soins infirmiers
• Sachets à diluer dans 200 mL d'eau• Quantités à boire fonction du poids et de l'état de deshydratation
• Si vomissements ou hydratation insuffisante : hospitalisation avec réhydratation parentérale
Administration
Surveillance
NB : coca-cola
! Ne pas dépasser la posologie maximale
! Principal effet indésirable est la constipation nécessitant un ajustement de la posologie
! Boire beaucoup et de façon répétée de l'eau sucrée et salée
! En cas de vomissements intenses, arrêt de l'alimentation solide
! Surveillance accrue des pertes hydriques chez l'enfant
Conseils généraux au malade
5 5 -- La rectocolite hémorragique et la maladie de La rectocolite hémorragique et la maladie de CrohnCrohn
! Définitions# Inflammation du côlon avec ulcération hémorragique évoluant
par poussées# Maladie rare de cause inconnue
! Buts du traitement# Réduire l'inflammation locale# Traiter les symptômes associés (deshydratation et douleurs)# Traiter les conséquences de la chronicité (carences
nutritionnelles)
! Stratégie thérapeutique# Traitement médical d'attaque et d'entretien # Instauré en milieu hospitalier et poursuivi en ambulatoire après
obtention de la rémission# Prise en charge des conséquences post-colectomie (entretien des
stomies, diététique avec support nutritionnel entéral ou parentéral)
Les glucocorticoïdes! Molécules : Betnesol®
! Mécanisme d'action : anti-inflammatoire locale! Soins infirmiers
NB : voie orale en cas de localisations hautes et voie injectable en cas de poussées sévères
• Voie rectale (lavement ou mousse)• 1 fois au coucher• Traitement d'attaque pendant 15 à 20 jours (1 fois par jour) puis entretien pendant (1 ou 2 fois par semaine)
• Effets indésirables : résorption digestive du produit avec signes d'hypercorticisme, risque de surinfection locale• En cas d'utilisation prolongée : glycémie, hypertension, saignements gastro-duodénaux, complications infectieuses
Administration
Surveillance
Les aminosalicylés! Molécules : Pentasa®
! Mécanisme d'action# anti-inflammatoire et immunosuppresseur
! Soins infirmiers
• Voie orale (comprimé gastro-résistant) ou rectale (lavement ousuppos)• Comprimés, à avaler sans être croqués, à répartir en 3 ou 4 prisespar jour au cours des repas• Lavement 1 fois par jour au coucher
• Effets indésirables : Céphalées, nausées, vomissements, asthénie, réactions d'intolérance par voie rectale• S'assurer de l'absence d'allergie aux salicylés avant toute administration• Nombre de selles
Administration
Surveillance
! Instruire le patient du mode d'administration du lavement# avant le coucher, en position allongée
# Ouvrir le sachet
# Agiter le flacon
# Arracher en la tordant l'extrémité de la canule
# Insérer la canule dans le rectum
# Injecter lentement la totalité du lavement en comprimant la flacon
# Retirer la canule en maintenant comprimer
# Garder le lavement le plus longtemps possible (au moins 30 min) en changeant de position
Conseils au malade
Les anti-TNFα! Molécules : Remicade®
! Mécanisme d'action# Anticorps se liant au TNFα humain et neutralisant ainsi
son activité inflammatoire
! Soins infirmiers
• Conservation au frigo • Modalités de manipulation : conditions aseptiques
% reconstitution (solvant et volume) ne pas agiter = mousse% laisser reposer et vérifier l'absence de particules% dilution (solvant et volume)
• Perfusion IV de 2 heures avec un filtre en ligne• Rythme d'administration : 1 injection 2 semaines et 6 semaines après la première puis toutes les 8 semaines puis en cas de réapparition de la maladie
Administration
• Réactions aiguës liées à la perfusion : fièvre, prurit, dyspnée, hypotension …voire cas de chocs anaphylactiques
% surveiller le malade pendant la perfusion et pendant les 2 heures qui suivent l'arrêt de la perfusion% arrêter la perfusion en cas d'apparition d'effets indésirables et prévenir le médecin% chariot d'urgence% prémédication par anti-histaminique, corticoïdes et paracétamol
• Réactions d'hypersensibilté retardée et d'infections
Surveillance
Les anti-TNFα
Conseils au patient
Prévenir le médecin si apparition d'effets indésirables ou d'infections dans les jours qui suivent la perfusion
7 � Les douleurs spasmodiques
! Médicament : Spasfon® Debridat ®
! Mécanisme d'action
# Relaxation des fibres musculaires du tube digestif
! Soins infirmiers
• 2 comprimés/lyocs/suppositoires 2 à 3 fois par jour• Lyoc à dissoudre dans un verre d'eau ou à faire fondresous la langue pour un effet rapide• Forme injectable : IV lente
• efficacité diminuée en cas d'association aux morphiniques
Administration
Surveillance
8-Insuffisance pancréatique exocrine! Définition
# Défaut de sécrétion de lipase, enzyme responsable de la digestion des nutriments
# Entraîne une malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs
! Médicament utilisé # enzymothérapie pancréatique substitutive : Créon®
Gélules de microgranules gastroprotégéesPosologie en unités de lipase
# Soins infirmiers
Administration Surveillance Conseils au malade• Voie orale en 3 prises par jour au cours des repas• Possibilité d'ouvrir les gélules mais ne pas croqués les granules
• Efficacité évaluée après 2 à 3 mois de traitement• Ajustement de la posologie• Constipation en cas de surdosage (enfant)
Suivre correctement le régime alimentaire prescrit
9 - Lithiase biliaire
! Définition# Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par
défaut de solubilisation par les lipides et acides biliaires
! Médicament utilisé # Acides biliaires : Ursolvan® (comprimés)
# Soins infirmiers
Administration Surveillance Conseils au malade• Voie orale en 3 prises par jour au cours des repas
• Traitement d'environ 6 mois• surveillance fonction hépatique• Diarrhées dose dépendante
• Poursuivre le traitement même après disparition des calculs
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