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Monitorage de la curarisation et antagonistes
Christophe BaillardHôpital Avicenne, Bobigny
Module 6 Système Nerveux et anesthésie
Surveillance des myorelaxants
Que surveille t-on ?
Le degré du bloc neuromusculaire
- Installation de la curarisation- La curarisation peropératoire- La récupération du bloc neuromusculaire
Surveillance des myorelaxants
Que surveille t-on ?
Le degré du bloc neuromusculaire
- Installation de la curarisation
Intubation
Optimiser les conditions d’intubation et limiter le risque de traumatisme laryngée
Surveillance des myorelaxants
Que surveille t-on ?
Le degré du bloc neuromusculaire
- La curarisation peropératoire
Améliorer les conditions chirurgicales
Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie
Surveillance des myorelaxants
Que surveille t-on ?
Le degré du bloc neuromusculaire
- La récupération du bloc neuromusculaire
Morbidité associée à la curarisation résiduelle
Surveillance des myorelaxants
Comment surveille t-on ?
Surveillance clinique
Surveillance instrumentale (1958)
Surveillance des myorelaxants
Comment surveille t-on ?
Surveillance clinique
- Installation de la curarisation- La curarisation peropératoire
- La récupération du bloc neuromusculaire
Surveillance des myorelaxants
Comment surveille t-on ?
Surveillance instrumentale
- Installation de la curarisation- La curarisation peropératoire- La récupération du bloc neuromusculaire
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaireméthodes d’enregistrement de la réponse musculaire
Mécanomyographie = méthode de référenceMesure de la force musculaire
AccélérométrieMesure de l’accélération de la réponse musculaire
ElectromyographieMesure de la réponse électrique (EMG)
PhonomyographieMesure de la réponse acoustique
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Mécanomyographie = méthode de référenceMesure de la force musculaire
AccélérométrieMesure de l’accélération de la réponse musculaire
ElectromyographieMesure de la réponse électrique (EMG)
PhonomyographieMesure de la réponse acoustique
Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaireméthodes d’enregistrement de la réponse musculaire
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrieaccélérométrie
Stimulation post-tétanique (PTC)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveusemode de stimulation nerveuse
Stimulation en simple twitch (T1)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Stimulation tétanique
Stimulation en « double-burst » (DBS)
Stimulation post-tétanique (PTC)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveusemode de stimulation nerveuse
Stimulation en simple twitch (T1)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Stimulation tétanique
Stimulation en « double-burst » (DBS)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Notions générales
Intensité de stimulation supramaximale> 40mA pour le nerf cubital
Fréquence de stimulation exprimée en Hertz1 Hertz = 1 fois par seconde
Stimulation d’un nerf moteur
Enregistrement de la réponse musculaire
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en simple twitch (T1)Stimulation en simple twitch (T1)
- Une simple stimulation- Fréquence 0,1 Hz
Temps
Non utilisée en pratique clinique
- Nécessite une valeur contrôle
- Peu sensible
Muscles périphériques
Muscles abdominaux,Thoraciques et laryngés
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en simple twitch (T1)Stimulation en simple twitch (T1)
Simple Twitch %
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
- Introduit en 1970 - Quatre stimuli électriques- Fréquence 2 Hz
On observe : 1/ le nombre de réponses
2/ la fatigue entre la 1ère et la 4ème réponse
Le rapport T4 sur T1(T4/T1)
- Non nécessité d’une valeur contrôle- Examen sensible pour détecter des faibles degrés de curarisation résiduelle
NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Perte de la 4ème réponse (75%)
Perte de la 3ème réponse (80%)
Perte de la 2ème réponse (90%)
Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre
Simple Twitch %
Temps
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation tétaniqueStimulation tétanique
- Fréquence élevée (50-100 Hz) - Durée 5 secondes
On observe une fatigue en présence d’un curare
NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation post-tétanique (PTC)Stimulation post-tétanique (PTC)
- Simple twitch (1 Hz) - Après une stimulation tétanique (tétanos)
Fréquence élevée (50-100 Hz), durée 5 secondes - Adducteur du pouce
Facilitation post-tétanique
NB : Augmentation de la réponse Synthèse et libération d’Ach
- Utilisé pour évaluer les curarisations profondes
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation post-tétanique (PTC)Stimulation post-tétanique (PTC)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Profondeur du bloc
Simple Twitch %
Perte de la 4ème réponse (75%)
Perte de la 3ème réponse (80%)
Perte de la 2ème réponse (90%)
Perte de la 1ère réponse
?Zone aveugle
Train-de quatre
Stimulation post-tétanique (PTC)
Adducteur du pouce
0TOF
imminent
délai 15 min
Stimulation en « double-burst » (DBS)Stimulation en « double-burst » (DBS)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
- Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms- Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms
On observe une fatigue en présence d’un curare
NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach
- Evaluation exclusivement tactile ou visuelle- Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle
Les référentiels
Les référentiels du monitorage des curares :
Au Bloc opératoire : Recommandations de la SFAR
« Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin AR doit pouvoir disposer des appareils suivants : … appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. »
En SSPIRecommandations de la SFAR
« La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celui-ci lui est contigu. »
Monitorage de la curarisationConférence de consensus (1999)
IntubationIntubation
« Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale »
ChirurgieChirurgie
« Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire »
Eviter la curarisation résiduelleEviter la curarisation résiduelle
« Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »
IntubationIntubation
Indication des curares en anesthésie
IntubationIntubation
« Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale … »
« Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire avec ou sans curare »
Indications de la curarisation en anesthésie (1999)
Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)
Sourcilier(muscles laryngés)
Adducteur du pouce(muscles périphériques)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- Installation de la curarisation : IntubationInstallation de la curarisation : Intubation
Stimulation en train-de-quatre (Td4)
- Abolition des réponses
Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier
NB : Intensité de stimulation : 20-30mA
Simple Twitch %
Sensibilité différente des groupes musculaires
Temps
Muscle sourcilier(adducteur laryngé)
Adducteur du pouce
Pharmacologie des curares
1 DA95
Plaud B et al. Anesthesiology 2001
Réponse motrice à une stimulation nerveuseRéponse motrice à une stimulation nerveuse
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- Installation de la curarisation : IntubationInstallation de la curarisation : Intubation
Plaud B et al. Anesthesiology 2001
Sourcilier
Orbiculairede l’œil
= Adducteur du pouce
Chirurgie Chirurgie
Indication des curares en anesthésie
« En chirurgie abdominale et thoracique "à ciel ouvert, le relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale »
« Utilisation de la jet ventilation »
« Sismothérapie »
« En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus … »
« Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation »
Chirurgie Chirurgie
Indications de la curarisation en anesthésie (1999)
Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)
Indication des curares en anesthésie
Chirurgie Chirurgie Chirurgie « à ciel ouvert »
Impératif qualitatif de la curarisation
- Déprimer intensément la réactivité musculaire de la paroi abdominale
- Tenir compte de la sensibilité différente des groupes musculaires aux curares
- Le diaphragme est plus résistant que les muscles abdominaux, eux-mêmes plus résistants que les muscles périphériques.
- Le monitorage du bloc neuromusculaire est donc une nécessité afin d’évaluer et d’adapter sa profondeur en fonction du procédé chirurgical.
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- La curarisation peropératoireLa curarisation peropératoire
La profondeur du bloc requis dépend du type de chirurgie
Bloc neuromusculaire profond
Chirurgie thoracique (diaphragme)
Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme)
1/ Adducteur du pouce : PTC < 52/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4Adducteur
du pouce
Sourcilier
Simple Twitch
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
Adducteurdu pouce
Sourcilier
T1%
Temps
- La curarisation peropératoireLa curarisation peropératoire
QUELLE PROFONDEUR DE CURARISATION POUR
LA RÉALISATION DE GASTROPLASTIES PAR
ANNEAU AJUSTABLE SOUS LAPAROSCOPIE ?
Baillard C1, Fournier JL1, Catheline JM2, Ait Kaci F1, Racine SX1, Souchot O1, Cupa M1, Samama CM1
(1) DAR, (2) Service de chirurgie digestive,
CHU Avicenne, AP-HP, Bobigny
- Les besoins en myorelaxants pour faciliter la chirurgie digestive dépendent de la nature du site chirurgical et des conditions de réalisation (laparotomie ou laparoscopie).
- La gastroplastie par anneau ajustable mis en place par laparoscopie est devenue la technique la plus utilisée pour le traitement chirurgical des obésités morbides.
- Peu de données sont disponibles concernant les besoins en myorelaxants dans cette indication.
- L’objectif de cette étude était de déterminer les besoins en myorelaxants jugés nécessaire au chirurgien.
IntroductionIntroduction
MéthodeMéthode
- 12 patients présentant une obésité morbide (IMC: 42,5 [41,8-44,5] kg/m2).
- Chirurgie : Gastroplastie par anneau ajustable (laparoscopie)
- Anesthésie : Propofol AIVOC (3 to 4 µg/ml)
Sufentanil (0,2 to 0,4 µg/kg/h)
- Bolus atracurium (0,5 mg/kg) pour faciliter l’intubation.
puis
- Bolus atracurium (0,25 mg/kg) à la demande du chirurgien qui était aveugledu monitorage neuromusculaire.
La chirurgie était réalisée par le même opérateur (JMC).
La demande de réinjection de myorelaxant était motivée par des conditions d’exposition gênant l’acte opératoire.
- Monitorage NM utilisant l’accéléromyographie (TOFwatch® Organon)
- à l’adducteur du pouce (AP) (60mA) et - au sourcilier (S) (20mA).
- Un post tetanic count (PTC) à l’AP était réalisée lorsque la 1ère réponse au S réapparaissait.
MéthodeMéthode
RésultatsRésultats - Caractéristiques des patients : âge 43 [31-48] ans; femmes 75%; ASA 2 [1-2].
-Durée de la chirurgie : 125 [99-139] min.
- Vingt deux bolus d’atracurium ont été injectés à la demande du chirurgien :
0 chez 2 patients, 1 chez 3 patients et 2 chez 7 patients.
- Dix sept demandes sur 22 (77%) intervenaient avant ou dès la récupération de la 1ère réponse au Td4 à l’adducteur du pouce.
- Aucune demande n’était formulée avant la réapparition de la 2ème réponse au sourcilier.
- Le retour de la 1ère réponse au S correspondait à 2 [1-3] réponses au PTC à l’adducteur du pouce.
Simple twitch %
Sourcilier Adducteur du pouce
Temps (min)
Demandes chirurgicales de curare
0 60 120 180 240
RésultatsRésultats
ConclusionsConclusions
Des besoins en myorelaxants sont expriméspar l’opérateur pour la réalisation de cette chirurgie.
Le monitorage à l’adducteur du pouce par le Td4 ne Le monitorage à l’adducteur du pouce par le Td4 ne permet pas d’anticiper la demande chirurgicale car elle permet pas d’anticiper la demande chirurgicale car elle
correspond à une myorelaxation profonde.correspond à une myorelaxation profonde.
Le monitorage par le Td4 au S ou par le PTC à l’AP est plus adapté pour répondre à l’attente chirurgicale.
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
-- La récupération du bloc neuromusculaire La récupération du bloc neuromusculaire
Toujours évaluée à l’adducteur du pouce
Adducteurdu pouce
Sourcilier
T1%
Temps
La Curarisation Résiduelle
Problème non récent :
La survenue d’apnées, jusqu’alors inexpliquées, a
conduit à proposer, dès 1958, l’usage du
monitorage neuromusculaire pour faciliter le
diagnostic de curarisation résiduelle
postopératoire.
Christie, T.H. et al. The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet, 1958
Problème non récent :
Dès 1979, la curarisation résiduelle est
constatée chez près de la moitié (42%) des
patients à l’arrivée en salle de surveillance
postinterventionnelle.
Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979
Définition de la curarisation résiduelle
Ventilation minute
Pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cmH2O (1962-1973)
Rapport entre la 4ème et la 1ère réponse (T4/T1) au train-de-quatre
(Td4) > 0,7 (1975-1981 ).
SSeuil de T4/T1 > 0,7euil de T4/T1 > 0,7
Protection des voies aériennes
Une PIM de – 40 cmH2O, “head lift test” positif
Editorial de RD Miller (1989 ) seuil du T4/T1 à 0,7 ?
Gal et al. Anesthesiology 1981
Ventilation et curarisation résiduelle
Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,
Réponse ventilatoire à l’hypoxieet curarisation résiduelle
d’après Eriksson et al. Acta Anesthesiol Scand 1996
(ml/min/%SpO2)
0
100
200
300
400
500
cont <0,7 >0,9 T4/T1
*
Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation
résiduelle,
0,7 < T4/T1 ratio < 0,9
diplopie
difficultés à retenir canule buccale
se jugent inaptes à la rue
Kopman et al. Anesthesiology 1997
n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min )
Symptômes etcurarisation résiduelle
Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation
résiduelle,- la présence de fausses routes
Constricteurs du pharynx normaux
Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Protection des voies aériennes
n = 14 volontaires. Vecurorium
d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997
0
50
100
150
contrôle 0,6 0,7 0,8 >0,9 Td4 ratio
* **
* = p<0,05 vs contrôle
mmHg
Pression sphincter supérieur de l’œsophage et
curarisation résiduelle
Constricteurs du pharynx normaux
Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage
Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Protection des voies aériennes
n = 14 volontaires. Vecurorium
d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition
Constricteurs du pharynx normaux
Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage
Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition
Inhalation laryngée d’un liquide opaque dégluti si T4/T1 < 0,9
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Protection des voies aériennes
n = 14 volontaires. Vecurorium
La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires.
Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997
20 30 40 50 60 70 80
60 %
40 %
20 %
0 %
Td4 < 0,7
Td4 > 0,7
âge (années)
Complicationspulmonaires (%)
Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation
résiduelle,- la présence de fausses routes
Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 :
Seuil de T4/T1 Seuil de T4/T1 0,9 0,9
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
-- La récupération du bloc neuromusculaire La récupération du bloc neuromusculaire
- au Td4 à l’AP: T4/T1 90%
Elle est complète lorsque :
Incidence en France
de la curarisation résiduelle
568 patients consécutifs sur période de 3 mois
extubation au bloc = 435
145 (33%)T4/T1 < 0,7 en SSPI
C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000
271 (62%)T4/T1 < 0,9 en SSPI
Incidence en France
de la curarisation résiduelle
10
20
0
30
40
50
60
70
[60-90] [90-120]< 60 > 120 min
% p
atie
nts
* *
* *
T4/T1 < 0,7
T4/T1 < 0,9
B. Debaene et al. Anesthesiology 2003
526 patients consécutifs sur période de 8 mois
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Constat 1 : faire le diagnostic
Dans la pratique, la recherche d’une curarisation
résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques
et au monitorage instrumental.
Surveillance clinique des myorelaxants
-- La récupération du bloc neuromusculaire La récupération du bloc neuromusculaire
La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire permet de réduire la fréquence et la sévérité de la curarisation résiduelle.
La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire ne permet pas d’éliminer la présence d’une curarisation résiduelle.
La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire n’est pastoujours réalisable (coopération du patient).
Les tests cliniques fiables sont :Les tests cliniques fiables sont :
- Soutenir la tête au dessus du plan du lit > 5 secondes- Soutenir une jambe au dessus du plan du lit > 5 secondes- Serrer la main > 5 secondes- retenir une canule de Guedel entre ses dents- Générer une pression inspiratoire > 50 cmH2O
Td4 70%
1
0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)
0,4 Head Lift Test (HLT)
0
0,2 Ventilation minute adéquate
Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,3
0,7 Traction canule buccale
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
T4/T1
0,9
Décurarisation adéquate
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Si on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle,
seul le monitorage instrumental utilisant la mesure
objective du rapport T4/T1 à l’adducteur du pouce permet
d’éliminer formellement le diagnostic.
The ideal world is one thing, the real world another!Viby-Mogensen J. Editorial BJA 2000
Constat 2 : monitorer la curarisation
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
« Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »
Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrieaccélérométrie
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Surveillance instrumentale des myorelaxants
en pratique clinique
-Td4 : T4/T1 90% (mesure quantitative)
- DBS : estimation visuelle ou tactile de la fatigue de la 2ème réponse (T4/T1 60%)
-Td4 : estimation visuelle ou tactile du rapport T4/T1 (T4/T1 40%)
Peu douloureuxPatients éveillés
-Tétanos 100Hz, 5 secondes, estimation visuelle de la fatigue
DouloureuxPatients endormis
Gatke MR., et al. Acta Anaesthesiol scand, 2002
Intérêt du monitorage neuromusculaire
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Constat 3 : Antagonisation du bloc neuromusculaire
Antagonistes des myorelaxants
Objectif : - Accélérer la vitesse de décurarisation afin d’- Eviter la présence d’une curarisation résiduelle postopératoire, source de complications respiratoires.
Molécule utilisée en France : Prostigmine (Néostigmine)
Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase
Acétylcholine fente synaptique
compétition avec les myorelaxants au niveau des récepteurs cholinergiques
Antagonistes des myorelaxants
Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase
de la notion habituelle d’antagoniste (BZD- opioïdes)
Délai d’action +++ (effet non immédiat) : 7-11 minutes
de l’Ach disponible au niveau des récepteurs nicotiniques (objectif recherché)
de l’Ach disponible au niveau des récepteurs muscariniques (à l’origine des effets indésirables)
Prostigmine (Néostigmine)
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de :
Prostigmine (Néostigmine)
- La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
- La dose de l’antagoniste
- La durée d’action du myorelaxant
- La présence ou non d’un halogéné
- De l’antagoniste
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de :
Prostigmine (Néostigmine)
- La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
- La dose de l’antagoniste
- La durée d’action du myorelaxant
- La présence ou non d’un halogéné
- De l’antagoniste
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation Délai d’action dépend de la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
Prostigmine (Néostigmine)
0
10
20
30
40
50
0 20 40 60 80 100
Hauteur du twitch avant antagonisation en %
Temps (min)
Kirkegaard H et al. Can J Anesth 1996
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de :
Prostigmine (Néostigmine)
- La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
- La dose de l’antagoniste
- La durée d’action du myorelaxant
- La présence ou non d’un halogéné
- De l’antagoniste
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de la dose de l’antagoniste Délai d’action dépend de la dose de l’antagoniste
Prostigmine (Néostigmine)
Donati et al. 1989
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de :
Prostigmine (Néostigmine)
- La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
- La dose de l’antagoniste
- La durée d’action du myorelaxant
- La présence ou non d’un halogéné
- De l’antagoniste
Baurain MJ et al. BJA 1996
Pancuronium (n = 14)Vecuronium, Rocuronium et Atracurium (n = 14 x 3)
Evolution du Td4 (T4/T1) Après antagonisation
min
T4/T1
Berg H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997
Pancuronium (n = 230)Vecuronium et Atracurium (n = 230 x 2)
Nombre de patients (%) présentant un Td4 (T4/T1) < 80 %
15 ' après antagonisation
min
% patients
Antagonistes des myorelaxants
Délai d’action dépend de :
Prostigmine (Néostigmine)
- La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
- La dose de l’antagoniste
- La durée d’action du myorelaxant
- La présence ou non d’un halogéné
- De l’antagoniste
Antagonistes des myorelaxants Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisationEffet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 8-10%) 8-10%)
Delisle S et al. Anesthesiology 2001
Antagonistes des myorelaxantsProstigmine (Néostigmine)
Effets indésirablesEffets indésirables
Effets muscariniques
Cardiaques : Bradycardie PauseRythme d’échappement jonctionnelExtra-systole ventriculaireAsystolie
Digestifs : sécrétion et de la mobilité digestive nausées-vomissements
Respiratoire : Bronchoconstriction
Atropine
Antagonistes des myorelaxantsProstigmine (Néostigmine)
Modalités d’administration :
L’antagonisation accélère la décurarisation il faut vérifier la présence d’une décurarisation spontanée :
- Deux réponses au Td4 (curares de durée d’action intermédiaire)- Quatre réponses au Td4 (curares de durée d’action longue)
Posologie : - 40 µg/kg - 20 µg/Kg si T4/T1 40%
Associée à l’Atropine, 15 µg/kg (bloquer les effets cholinergiques)
Ne pas oublier le délai d’action
35 ’
Twitch25%
0
Rocuronium0,6 mg/kg IV(2 DA 95)
halogéné
120'
T4/T180%
60 ’
35 ’
Twich
25%
T4/T180%
45 ’ 0
Evolution de la récupérationRocuronium 1 injection + halogéné
Hans P et al. Acta Anaesth Belg 1996Kumar N et al. BJA 1996
Lowry DW et al. Anesth Analg 1998 Jellish WS et al. Anesth Analg 2000
Reid et al. Can J Anaesth 2001
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
Peut on éviter la curarisation résiduelle ?
« La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Il n’existe pas de contre-indication à la décurarisation pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles »
Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie
Contre indications absolues :Hyper réactivité bronchique instableTrouble de la conduction instable
Intérêt du monitorage neuromusculaireet de l’antagonisation
Baillard C et al. BJA 2005
0
20
40
60
80
100
1995n=435
2000n=130
2002n=101
2004n=218
% patientsMonitorage neuromuculaire et/ou antagonisation
% patients avec une curarisation residulle en SSPI
- L’Org 25969 (sugammadex) est un nouvel antagoniste de la curarisation apparu au début des années 2000.
- Plus qu’un nouveau produit, il s’agit d’un nouveau concept d’antagonisation qui ne concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes.
- Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules de rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste.
- L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire.
+ =rocuronium Org 25969
Shields et al. BJA 2006
Délai de récupération d’un T4/T1 > 0,9 après injection de Org 25969 à laréapparition de la 2ème réponse au Td4
- L’intérêt de l’Org 25969 réside dans sa rapidité d’action
Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005
- L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniser des blocs profonds
L’Org 25969 fait encore l’objet d’études de
tolérance et de doses mais pourrait être à la
disposition du clinicien dans les deux ans.
Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire
INTUBATION
Td4=TOF : 0 réponse avant l’intubation
Intubation
« Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale »
TO
F=
0
Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire
Peropératoire
Chirurgie
« Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire »
Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire
ExtubationCurarisation résiduelle
Eviter la curarisation résiduelle
« Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »
Td4=TOF : 4 réponses et un T4/T1>90%
TO
F >
1
T4/
T1 >
90%
- Installation de la curarisation- La curarisation peropératoire- La récupération du bloc neuromusculaire
Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- Installation de la curarisation :
Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
Stimulation en train-de-quatre (Td4)
- Abolition des réponses
Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier
intubation
NB : Intensité de stimulation : 20-30mA
Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- La curarisation peropératoire Bloc neuromusculaire profond
Adducteur du pouce : PTC < 5
ou
Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4
Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- La récupération du bloc neuromusculaire
Stimulation en train-de-quatre (Td4)
T4/T1 0,9
Merci de votre attention
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