MUDr. Radovan Zacharovský Kardiochirurgické …...HISTÓRIA 1760- prvý dobre zdokumentovaný...

AKÚTNA DISEKCIA AORTY

MUDr. Radovan Zacharovský

Kardiochirurgické oddelenie SUSCCH a.s. Banská

Bystrica

DEFINÍCIA

Disekcia aorty je zriedkavé,

ale potencionálne smrteľné

ochorenie, kedy sa tok krvi

dostáva medzi samotné vrstvy

steny aorty. Dochádza ku

vzniku abnormálneho

druhého lumenu – falošného

kanálu.

Roznávame entry, reentry a

sledujeme odstupy vetiev z

jednotlivých lumenov cievy.

Incidencia 5-30/1 milión

SR 25-150 / rok

POČTY DISEKCIÍ V SÚSCCH 2004-2016

0

5

10

15

20

25

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

20

13

2014

2015

2016

N - 184

N - 184

HISTÓRIA

1760- prvý dobre zdokumentovaný prípad disekcie aorty –

úmrtie anglického kráľa Juraja II (námaha na komode, po

návšteve toalety). Frank Nichols jeho osobný lekár vykonal

pitvu s nálezom tamponády a ruptúry aorty

1935- Gurin sa ako prvý pokúsil o chirurgický zákrok

postupom aortálnej fenestrácie na liečbu malperfúzneho

syndrómu

1949- Abbott a Paulin vykonali chirurgickú liečbu zabalením

aorty do celofánu, ktorý mal teoreticky brániť aortálnej

ruptúre

1954- DeBakey, Cooley, Creech vykonal prvú úspešnú

operáciu disekovanej aorty. DeBakey sa sám podrobil úspešnej

operácii disekovanej aorty ako 97 ročný

1968- Bental, de Bono nahradil aortálnu chlopňu

a ascendentnú aortu kompozitnou protézou

ROZDELENIE DeBakey I; II; Stanford A

(affects ascending aorta and arch)

60-75 % , vek : 50-56

chirurgické riešenie

DeBakey III ; Stanford B(begins beyond brachiocephalic vessels)

25-40%, vek: 60-70

intervenčné riešenie

SYMTÓMY

Závisia od rozsahu a lokalizácie disekcie

Bolesť - 95 % - náhle vzniknutá, ostrá, veľmi intenzívna, retrosternálna - smerujúca medzi lopatky s možným ústupom v cca 10% prípadov

Šok, synkopa, hypotenzia, zlyhanie srdca

Príznaky z malperfúzie v prípade pokračovania disekcie do odstupujúcich vetiev arterialneho riečiska :

1) renálnych aa.: oligúria, anúria 23-75 %

2) končatinové aa.: bolestivosť, hypostézia končatín 25-60% – tlakový rozdiel na HK viac ako 20 torr

3) splanchnické aa.: náhla príhoda brušná 10-20%

4) karotídy : NCMP, paraparéza, paraplégia 3-13%

5) koronárnarne aa.: akútny IM 5-11%

6) spinálne artérie: ischémia miechy paréza, 2-9%

DIAGNOSTIKA

EKG guiding

Rezy 1 mm

Entry, reentry

Rozsah falošného

lumenu

Odstupy tepien

Effúzie v perikarde,

v pleurách

Funkčný stav chlopní

Kontraktilita

myokardu

Effúzie

CT diagnostika TTE, TEE

PROGNÓZA PACIENTA S DISEKCIOU AORTY

1. Časový faktor

33%/24 hod; 50%/48 hod

75%/14 dní

1-(2) % za hodinu

pri ruptúre aortálnej steny je možné pacienta zachrániťlen v prípade, že leží práve na operačnom stole a je napojený na mimotelový obeh.

2. Miestny faktor

skúsenosti pracoviska s liečbou akútnej disekcie

3. Lokálny nález

Akútna disekcia nie je uniformné ochorenie

PROGNÓZA

OPERAČNÁ

Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Mark Creager, MD, Joshua A.

Beckman, MD and Joseph Loscalzo, MD, PhD ,2013

PREDOPERAČNÝ MANAGMENT

Normotenzia (merať TK na oboch HK orientovať

sa podľa vyššej hodnoty, NTG, nitroprisid)

Tepová frekvencia < 70/min(betablokátory, pozor na ao. regurg.)

Antikoagulačná , antiagregačná

liečba s rozvahou

Tlmenie bolesti

LIEČBA

KAZUISTIKA24.09.15 4:00 HOD

66 ročný muž, 180 cm, 98 kg

komorbidity 0

akútna disekcia aorty Stanford A (Penn a),

DeBakey I

hemodynamicky málo významná aortálna

insuficiencia, hemoperikard

entry (vizualizované periop.) tubulárna časť asc.

aorty a oblúk až za LSA

Predpoklad suprakoronárna náhrada,

resuspenzia aortálnej chlopne

KAZUSITIKA – CT DIAGNOSTIKA

KAZUISTIKA

Vytriezvenie: druhá intimálna lézia v obluku

totálna náhrada artálneho obluka s reimplantáciou

hlavových vetiev

Pesimizmus: ruptúra descendentnej aorty s

masívnym krvácaním, zlá kvalita tkanív k distálnej

anastomóze

frozen elephant trunk

ultimum refugium

IMPLANTÁCIA HYBRIDNÉHO GRAFTU E-VITA

OPEN PLUS JOTEC

KAZUISTIKA

Napriek implantácii

stentgraftu a

hemostyptickej liečbe

pretrváva masívne

krvácanie

Čo ďalej?

V NÚDZI POZNÁŠ PRIATEĽA

retrográdna implantácia stentgraftu

intervenčným radiológom

stentgraft Valiant č. 32 (bez undersizingu)

real time TEE kontrola

poloha vodiča, rozvinutie, dodilatácia

balónom za kontroly TEE

okamžitý efekt v zmysle

výrazného zníženia krvácania

SPOLUPRÁCA CHIRURGA A

INTERVENČNÉHO RADIOLOGA IN REAL

TIME - RETROGRÁDNY TEVAR

KAZUISTIKA - ZÁVER

ECC 420 min., operačný výkon 9 hod 20 min

krvné straty 1800 ml/24 hod

bez nutnosti chirurgickej revízie

hemosubstitúcia: EBM 8, FFP 8, trombo 4

hemostyptická th vr. rf VIIa

vazopresorická podpora noradrenalínom

do 0,5 µg/kg/min, bez inotropnej podpory

akútne renálne poškodenie – kreatinín max

157 µmol/l

Demitácia do spádu na 14 deň

VÝSLEDOK : CT POOPERAČNE

POOPERAČNÁ STAROSTLIVOSTŤ

Normotenzia

Tepová frekvencia < 70/min

Antikoagulačná , antiagregačná liečba s

rozvahou

Primeraná záťaž

Pravidelné sledovanie

AMBULANCIA PRE OCHORENIA AORTY

Na všetky otázky ohľadom disekcie aorty Vám odpovie naša ambulancia pre ochorenie aorty vždy každý prvý utorok a stredu v mesiaci

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ