MULTĠTRAVMALI HASTAYA YAKLAġIM - Acil ve Afet … · Trauma Life Support, ATLS) ‟ nin bir ......

MULTĠTRAVMALI

HASTAYA YAKLAġIM

TRAVMA RESUSĠTASYON

• Tanım

• Amaç

• Genel bilgiler

– Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz, travma müdahale sistemi, personelyetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon, korunma

• Birinci bakı

• İkinci bakı

• Radyolojik ve lab öncelikler

Tanım

Multipl travma (çoklu travma)

birden fazla büyük organ sistemini

ilgilendiren belirgin travmadır.

Amaç

• ''İleri Yaşam Desteği'' (Advanced

Trauma Life Support, ATLS) ‟ nin bir

özeti...

• Sistematik ve kapsamlı yaklaşım...

ATLS®- Felsefe

• Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi

• Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et

– ABCDE yaklaşımı

• Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre

saptamak ve derhal tedavi etmek

• Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite

edilmesi

• Tedavi önceliği tanıdan önce

Genel Bilgiler

• 18-44 yaş arası ölüm travmadan (trafik

kazaları, yüksekten düşmeler)

• Türkiye'de 2007‟de sadece trafikte

– 466.375 kaza,

– 4941 ölü, 214.089 yaralı,

– 230 trilyon 638 milyar 939 milyon TL zarar

• Korunma:

– Trafik kanunları (alkollü araç kull, aşırı hız)

– Güvenli yollar

– Emniyet kemeri ve airbag kullanımı

– Güvenli araçlar

1. Faz: Prehospital Dönem

• ALTIN SAATLER

2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-

hospital)

Kimleri Kurtarabiliriz ?

• %50'si ilk bir kaç dakikada...

– ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı

• %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte'

acilde, ameliyatta...

– şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama,

karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun

kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif

hematoraks.

Temel Belirleyiciler:

• Hızlı transport

• Uygun travma resüsitasyonu

• Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti

• Acil cerrahi müdahale

2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-

hospital)

3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar.

(Yoğun Bakım Dönemi)

• Sepsis

• Multi organ yetmezliği

Travma Sistem ve Acil Bakım

Organizasyonu

2 ANA MODEL

Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli

• (Hastayı hastaneye götür)

•Scoop and run

• Acil servisler iyi gelişmiş

• Acil servislerin sahipleri

• (Hastaneyi hastaya götür)

• Stay and play

• Acil servisler az gelişmiş

• Diğer branşlar

(anestezistler)

Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu

2 ANA MODEL

Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli

• Her iki model tartışma konusu

• Zaman kaybı

• Sahada paramedikler doktor bekliyor

• Üstünlüğüne dair bilimsel kesin veriler yok

Genel Bilgiler

• Travma Müdahale Sistemi:

– Her hastanenin travma müdahale sistemi

– Kaynak ve kapasite sınırı

• Personel yetiĢtirilmesi:

– Bireysel personel eğitimi (teorik ve pratik

tekrarlanan ve sertifikalandırılan)

– Travma ekibi

Genel Bilgiler

• Hastane öncesi tedavi ve organizasyon:

– Hastane öncesi tıbbi bakım

– „stay & play‟ ve „scoop & run‟

– Acil servis ile iletişim

– Nakil sırasında A B C

– Acilde iş bölümü

– Dökümantasyon

• Korunma:

– HIV, HBS

Travma Resusitasyon

• ATLS’ye göre:

–Birinci Bakı: A B C

• ani ve yaşamı tehdit eden durum için

– İkinci Bakı:

• olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları

saptamak ve doğru bir tedavi planı

–Kesin Yaklaşım:

• Tedavi planının uygulanmasıdır.

Travma Resusitasyon

BĠRĠNCĠ BAKI

A (Airway) : Havayolu ve boyun

B (Breathing) : Solunum

C (Circulation) : Dolaşım

D (Disability) : Nörolojik kısa bakı

E (Exposure) : Elbiseler

Müdahalenin sırası travma hastalarında hiçbir zaman değiĢmez.Önce havayolu gelir...

A: Havayolu ve Boyun

Boynu sabitle

Temel Havayolu Kontrolü

'İyi misin?„

'Bak, dinle ve hisset„

Çeneyi itme - Çeneyi kaldırma

'Bak, dinle ve hisset„

O2.

Havayolu tak

A: Havayolu ve Boyun

• “İyi misin ?”

• “Bak, dinle ve hisset”

A: Havayolu ve Boyun

• Çeneyi itme

• Çeneyi kaldırma

A: Havayolu ve Boyun

• Ġleri Havayolu Kontrolü

– Entübasyon endikasyonları:

• Bilinci kapalı, Yutma refleksi olmayan,

sekresyonlarını kontrol edemeyen hasta, GKS < 8

(travma hastası için GKS < 10), O2 sat <%90 (%100

O2 rağmen), havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan

• Entübasyon takibi:

– Tüpün yeri oral tüp erkeklerde ~22-24cm, kadınlarda

~20-22cm, karinanın 2-3 cm üzeri, Her iki AC ve mide

dinlenecek, %100 O2, NG/OG takılacak, end-tidal CO2,

AC grafisi

• Cerrahi havayolu:

– iğne krikotroidotomisi, krikotroidotomi

B: Solunum

• Solunumun hızı, derinliği, düzeni, ciltaltı

amfizem, krepitasyon, penetran yaralar

• Pulse-oksimetre

• Müdahale gerektiren altı acil durum:

• Havayolu tıkanıklığı

• Tansiyon pnömotoraks

• Kalp tamponatı

• Açık göğüs yarası

• Masif hematoraks

• Yelken göğüs (flail chest)

Havayolu Tıkanıklığı

• Tanı:

– İnterkostal çekilme en iyi bulgu

–En sık neden “dil”

–Yanlış entübasyon

–Yabancı cisim

Tansiyon Pnömotoraks

• Tanı klinik; film

beklenmez

– Azalmış solunum

sesi, deviye

trakea, göğüs

ağrısı

• Tedavi

– İğne torakostomi

– Hızlı sıvı

– Göğüs tüpü

Kalp Tamponadı

• Tanı

– Şok, artmış JVD,

azalmış kalp sesleri

– AC filmi / EKO

(Zaman varsa)

• Tedavi

– Hızlı sıvı

– O2

– Perikardiyosentez

Açık Göğüs Yarası

• Tanı

– Göğüs duvarında

delik

• Tedavi

– Üç tarafı kapalı

kare pet

– Göğüs tüpü

– Yaranın dikilmesi

kesin yaklaşımda

Masif Hemotoraks

Tedavi

Göğüs tüpü

Hemitoraksta 1.5

lt kan, Göğüs

tüpünden

200ml/st kan=

Şok

Açık torakotomi

Yelken Göğüs

Tanı

İki veya daha fazla kot kırığında paradoks hareket

Tedavi

O2

İnterkostalanaljezi

Entübasyon(endike ise)

C: DolaĢım

• Dış kanama kontrolü

• Şok kontrolü:

–Hipovolemik

–Nörojenik

Hipovolemik ġok

• Tanı

–Nabız

• Radyal nabız : ~80 mmHg

• Femoral nabız : ~70 mmHg

• Karotis nabzı : ~60 mmHg

–Kan basıncı güvenilir değil...

–Kapiller Geri Dolum (KGD) <2sn.

–KGD sensivitesi az...

ġOK

Evre Kan kaybı % Sis. KB Dias.KB NB Tedavi

1 < 750 0-15 N N < 100 Kristalloid

2 750-1000 15-30 N ↑ >100 Kristalloid, kan

3 1500-2000 30-40 ↓ ↓ >120 Kristalloid ve

kan

4 >2000 > 40 ↓ ↓ ↓ ↓ > 140 Hızlı sıvı, kan,

cerrahi

ġOK=Fırtına öncesi sessizlik!..

Hipovolemik ġok

• Tedavi

– İki 14G / 16G periferal damar yolu

• Kan grubu, Cross-match ve Hg, Htc

– 2 L ‰ 9 NaCl / RL (ılık)

– Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yok

• En iyi sıvı KAN‟dır…

BRANÜLLERDEN KAN VE SIVI AKIġ HIZI

Branül Tipi Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı

• 14G (portakal) 172 (cc/dk) 3 dk 270 (cc/dk) 2dk

• 16G (gri) 118 (cc/dk) 4 dk 180 (cc/dk) 3dk

• 18G (yeşil) 45 (cc/dk) 11dk 80 (cc/dk) 7dk

• 20G (pembe) 31 (cc/dk) 16dk 54 (cc/dk) 10dk

• 22G (mavi) 18 (cc/dk) 28dk 31 (cc/dk) 16dk

Hipovolemik Şok

• Dikkat !

–Yaşlılarda kalp yetmezliği

–Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan

dozu

–<5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu

–Hipotermi ve koagulasyon sorunları

D: Kısa Nörolojik Bakı

• Pupil çapı (izokori)

• Işık refleksi

• AVPU

–A: Alert (Açık, uyanık)

–V: Verbal (Sözlü uyarana açık)

–P : Pain (Ağrılı uyarana açık)

–U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız)

E: Elbiselerin Soyulması

• Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci

bakıda öncelikli

• Dikiş yerlerinden kesin

• Adli olaylarda delil

– Resmi görevlilerce kayıt tutun

• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır

Radyoloji'de Öncelikler

• Birinci bakıda bilinci kapalı hasta

–Servikal

–AC

–Pelvis

• Bilinci açık hastada FM önemli

Servikal Grafi

• Lateral

• Yüzücü

• Oblik

Lat. Servikal Grafi

Servikal lateral grafide omurilik

zedelenme riski:

T1 görülmeli

4 kontur kontrolü

Yumuşak doku gölgesi

▪ C2-3‟de 7 mm

▪ C5‟de 22 mm

İnstabilite bulguları

Lat. Servikal Grafi

Dört lordotik açılanmanın

düzgünlüğünü

değerlendirilmeli

Odontoid veya C2

pedikülünün kırıkları

spinolaminal hattın

incelenmesiyle tesbit

edilebilir.

Lat. Servikal Grafi

İnstabilite bulguları: omurlar arası açı 11

spinoz prosesler arasında açılma

faset eklem çıkığı

faset eklem genişlemesi

iki omur arası fark > 3.5 mm

omur yükseklik kaybı > %25

Toraks Grafisi

Ne aranır?:

pnömotoraks,

hematoraks,

mediasten genişliği,

kot kırıkları,

solunum yolu tıkanıklığı,

yabancı cisim,

trakeal deviasyon,

diyafram yüksekliği

Pelvis Ön-arka Grafisi

• Ne aranır:

– halkaların simetrisi

– simfisizdeki ayrılma

– kalça eklemi

– kırık varsa 6 ünite kan

ĠKĠNCĠ BAKI (Tepeden Tırnağa Prensibi)

• Saç ve saçlı deri

• Kulak ve zarı

• Gözler

• Burun

• Ağız içi

• Yüz kemikleri

• Boyun, omurlar ve

trakea

• Toraks

• Batın

• Pelvis

• Genitaller

• Ekstremiteler

• Sırt

ĠKĠNCĠ BAKI

• Saç ve saçlı deri:

–Kanamaya klemp veya parmakla bası

• Nörolojik durum:

–Bilinç, ışık refleksi,

– lateralizan nörolojik bulgu önemlidir.

–GKS

GKS DEĞERLENDĠRMESĠ

Glasgow Koma Skoru :

• M6 emirlere uyuyor

• M5 ağrıya lokalize

• M4 ağrıya fleksiyon

• M3 ağrıya dekortike

• M2 ağrıya deserebre

• M1 ağrıya yanıtsız•V5 oryante

•V4 konfüse

•V3 anlamsız kelimeler

•V2 anlamsız sesler

•V1 yanıtsız

• E4 spontan açık

• E3 söz ile açık

• E2 ağrı ile açık

• E1 yanıtsız

ĠKĠNCĠ BAKI

Gözler:

Görme keskinliği ve ön kamara kanaması,

Yüz:

Zigoma, nasal

▪ kemik kırığı önemli değil septal hematom ara

▪ Epistaksis fazlaysa geçici foley

Ağız içi

ĠKĠNCĠ BAKI

• Boyun:

– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,

spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;

– Boyunluğu kontrol et.

Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük,

parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması düşünülmelidir.

Travma, bilinç değişiklikleri varsa spinal kord yaralanması varmış gibi tedavi edilmelidir.

RESUSİTASYON

Sekonder yaralanmanın önlenmesi…

Efektif spinal immobilizasyon ?-Travma tahtası

-Semirijid servical collar vb.

Servikal spin collar tek başına boyun hareketlerini sınırlamada inefektiftir.

Bu işlemler kütük çevirme öncesinde yapılmış olmalıdır.

ĠKĠNCĠ BAKI

• Toraks:

– Solunum sayısı,

– iz,

– krepitasyon,

– amfizem

ĠKĠNCĠ BAKI

Toraksa ait üç küçük durum:

-Basit pnömotoraks,

-Hemotoraks,

-Kot kırığı

Toraksa ait altı büyük

durum:

-Pulmoner kontüzyon

-Kardiyak kontüzyon

-Diyafram yırtığı

-Torasik aort yırtığı

-Özefagus yırtığı

-Solunum yolu yırtığı

ĠKĠNCĠ BAKI

• Batın:

– Sık FM tekrarı

– Dış ortamda barsak vb..

– Batın USG

ĠKĠNCĠ BAKI

• Pelvis ve Genital:

– İnstabilite?…

• Kırık varsa 6 ünite kan

– Rektal tuşe

– Vajinal tuşe

• Bimanuel

– Foley

• (mutlaka rektal tuşe'den sonra)

ĠKĠNCĠ BAKI

• Rektal TuĢe:

– sfinkter tonusu

– yüksek prostat

– bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı

– dışkıya bulaşık kan

ĠKĠNCĠ BAKI

• Foley kontrendikasyonları (Uretra

yaralanması riski):

– uretra ucunda kan,

– skrotal hematom,

– yüksek prostat

– bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı

– dışkıya bulaşık kan

ĠKĠNCĠ BAKI

Ekstremite:

„Bak, Dokun, Hareket ettir‟

Periferik nabızlar

Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan

Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…)

▪ Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması

▪ Büyük eklem çıkığı

▪ Sinir yaralanması ile kırık

▪ Açık kırık

▪ Kompartman sendromu.

▪ Ampütasyon

ĠKĠNCĠ BAKI

Sırt: Kütük yuvarlaması (Cervical ve spinal

korumaya dikkat) ve sedyeleme…

ĠKĠNCĠ BAKI

• Laboratuar– İlk kan kan grubu, cross-match, hemogram

• Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT, Arter Kan Gazı

• Kan alkol, ilaç düzeyi

Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır.

– İdrar • Mikroskopi (Hematüri ?)

• -HCG

Nörojenik ġok

• Tanı

– Omurilik zedelenmesi en sık neden

• Tedavi

– Bası varsa Steroid

– Sıvı dengesi

– Kesin yaklaşım

Kafatası Tabanı Kırığı

• Tanı:

– Hemotimpanum,

– mastoid çıkıntıda (Battle sign)

– orbitada morarma (Racoon eyes)

– otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).