Upload
doanthuan
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MULTĠTRAVMALI
HASTAYA YAKLAġIM
TRAVMA RESUSĠTASYON
• Tanım
• Amaç
• Genel bilgiler
– Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz, travma müdahale sistemi, personelyetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon, korunma
• Birinci bakı
• İkinci bakı
• Radyolojik ve lab öncelikler
Tanım
Multipl travma (çoklu travma)
birden fazla büyük organ sistemini
ilgilendiren belirgin travmadır.
Amaç
• ''İleri Yaşam Desteği'' (Advanced
Trauma Life Support, ATLS) ‟ nin bir
özeti...
• Sistematik ve kapsamlı yaklaşım...
ATLS®- Felsefe
• Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi
• Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et
– ABCDE yaklaşımı
• Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre
saptamak ve derhal tedavi etmek
• Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite
edilmesi
• Tedavi önceliği tanıdan önce
Genel Bilgiler
• 18-44 yaş arası ölüm travmadan (trafik
kazaları, yüksekten düşmeler)
• Türkiye'de 2007‟de sadece trafikte
– 466.375 kaza,
– 4941 ölü, 214.089 yaralı,
– 230 trilyon 638 milyar 939 milyon TL zarar
• Korunma:
– Trafik kanunları (alkollü araç kull, aşırı hız)
– Güvenli yollar
– Emniyet kemeri ve airbag kullanımı
– Güvenli araçlar
1. Faz: Prehospital Dönem
• ALTIN SAATLER
2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-
hospital)
Kimleri Kurtarabiliriz ?
• %50'si ilk bir kaç dakikada...
– ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı
• %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte'
acilde, ameliyatta...
– şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama,
karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun
kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif
hematoraks.
Temel Belirleyiciler:
• Hızlı transport
• Uygun travma resüsitasyonu
• Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
• Acil cerrahi müdahale
2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-
hospital)
3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar.
(Yoğun Bakım Dönemi)
• Sepsis
• Multi organ yetmezliği
Travma Sistem ve Acil Bakım
Organizasyonu
2 ANA MODEL
Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli
• (Hastayı hastaneye götür)
•Scoop and run
• Acil servisler iyi gelişmiş
• Acil servislerin sahipleri
• (Hastaneyi hastaya götür)
• Stay and play
• Acil servisler az gelişmiş
• Diğer branşlar
(anestezistler)
Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu
2 ANA MODEL
Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli
• Her iki model tartışma konusu
• Zaman kaybı
• Sahada paramedikler doktor bekliyor
• Üstünlüğüne dair bilimsel kesin veriler yok
Genel Bilgiler
• Travma Müdahale Sistemi:
– Her hastanenin travma müdahale sistemi
– Kaynak ve kapasite sınırı
• Personel yetiĢtirilmesi:
– Bireysel personel eğitimi (teorik ve pratik
tekrarlanan ve sertifikalandırılan)
– Travma ekibi
Genel Bilgiler
• Hastane öncesi tedavi ve organizasyon:
– Hastane öncesi tıbbi bakım
– „stay & play‟ ve „scoop & run‟
– Acil servis ile iletişim
– Nakil sırasında A B C
– Acilde iş bölümü
– Dökümantasyon
• Korunma:
– HIV, HBS
Travma Resusitasyon
• ATLS’ye göre:
–Birinci Bakı: A B C
• ani ve yaşamı tehdit eden durum için
– İkinci Bakı:
• olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları
saptamak ve doğru bir tedavi planı
–Kesin Yaklaşım:
• Tedavi planının uygulanmasıdır.
Travma Resusitasyon
BĠRĠNCĠ BAKI
A (Airway) : Havayolu ve boyun
B (Breathing) : Solunum
C (Circulation) : Dolaşım
D (Disability) : Nörolojik kısa bakı
E (Exposure) : Elbiseler
Müdahalenin sırası travma hastalarında hiçbir zaman değiĢmez.Önce havayolu gelir...
A: Havayolu ve Boyun
Boynu sabitle
Temel Havayolu Kontrolü
'İyi misin?„
'Bak, dinle ve hisset„
Çeneyi itme - Çeneyi kaldırma
'Bak, dinle ve hisset„
O2.
Havayolu tak
A: Havayolu ve Boyun
• “İyi misin ?”
• “Bak, dinle ve hisset”
A: Havayolu ve Boyun
• Çeneyi itme
• Çeneyi kaldırma
A: Havayolu ve Boyun
• Ġleri Havayolu Kontrolü
– Entübasyon endikasyonları:
• Bilinci kapalı, Yutma refleksi olmayan,
sekresyonlarını kontrol edemeyen hasta, GKS < 8
(travma hastası için GKS < 10), O2 sat <%90 (%100
O2 rağmen), havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan
• Entübasyon takibi:
– Tüpün yeri oral tüp erkeklerde ~22-24cm, kadınlarda
~20-22cm, karinanın 2-3 cm üzeri, Her iki AC ve mide
dinlenecek, %100 O2, NG/OG takılacak, end-tidal CO2,
AC grafisi
• Cerrahi havayolu:
– iğne krikotroidotomisi, krikotroidotomi
B: Solunum
• Solunumun hızı, derinliği, düzeni, ciltaltı
amfizem, krepitasyon, penetran yaralar
• Pulse-oksimetre
• Müdahale gerektiren altı acil durum:
• Havayolu tıkanıklığı
• Tansiyon pnömotoraks
• Kalp tamponatı
• Açık göğüs yarası
• Masif hematoraks
• Yelken göğüs (flail chest)
Havayolu Tıkanıklığı
• Tanı:
– İnterkostal çekilme en iyi bulgu
–En sık neden “dil”
–Yanlış entübasyon
–Yabancı cisim
Tansiyon Pnömotoraks
• Tanı klinik; film
beklenmez
– Azalmış solunum
sesi, deviye
trakea, göğüs
ağrısı
• Tedavi
– İğne torakostomi
– Hızlı sıvı
– Göğüs tüpü
Kalp Tamponadı
• Tanı
– Şok, artmış JVD,
azalmış kalp sesleri
– AC filmi / EKO
(Zaman varsa)
• Tedavi
– Hızlı sıvı
– O2
– Perikardiyosentez
Açık Göğüs Yarası
• Tanı
– Göğüs duvarında
delik
• Tedavi
– Üç tarafı kapalı
kare pet
– Göğüs tüpü
– Yaranın dikilmesi
kesin yaklaşımda
Masif Hemotoraks
Tedavi
Göğüs tüpü
Hemitoraksta 1.5
lt kan, Göğüs
tüpünden
200ml/st kan=
Şok
Açık torakotomi
Yelken Göğüs
Tanı
İki veya daha fazla kot kırığında paradoks hareket
Tedavi
O2
İnterkostalanaljezi
Entübasyon(endike ise)
C: DolaĢım
• Dış kanama kontrolü
• Şok kontrolü:
–Hipovolemik
–Nörojenik
Hipovolemik ġok
• Tanı
–Nabız
• Radyal nabız : ~80 mmHg
• Femoral nabız : ~70 mmHg
• Karotis nabzı : ~60 mmHg
–Kan basıncı güvenilir değil...
–Kapiller Geri Dolum (KGD) <2sn.
–KGD sensivitesi az...
ġOK
Evre Kan kaybı % Sis. KB Dias.KB NB Tedavi
1 < 750 0-15 N N < 100 Kristalloid
2 750-1000 15-30 N ↑ >100 Kristalloid, kan
3 1500-2000 30-40 ↓ ↓ >120 Kristalloid ve
kan
4 >2000 > 40 ↓ ↓ ↓ ↓ > 140 Hızlı sıvı, kan,
cerrahi
ġOK=Fırtına öncesi sessizlik!..
Hipovolemik ġok
• Tedavi
– İki 14G / 16G periferal damar yolu
• Kan grubu, Cross-match ve Hg, Htc
– 2 L ‰ 9 NaCl / RL (ılık)
– Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yok
• En iyi sıvı KAN‟dır…
BRANÜLLERDEN KAN VE SIVI AKIġ HIZI
Branül Tipi Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı
• 14G (portakal) 172 (cc/dk) 3 dk 270 (cc/dk) 2dk
• 16G (gri) 118 (cc/dk) 4 dk 180 (cc/dk) 3dk
• 18G (yeşil) 45 (cc/dk) 11dk 80 (cc/dk) 7dk
• 20G (pembe) 31 (cc/dk) 16dk 54 (cc/dk) 10dk
• 22G (mavi) 18 (cc/dk) 28dk 31 (cc/dk) 16dk
Hipovolemik Şok
• Dikkat !
–Yaşlılarda kalp yetmezliği
–Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan
dozu
–<5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu
–Hipotermi ve koagulasyon sorunları
D: Kısa Nörolojik Bakı
• Pupil çapı (izokori)
• Işık refleksi
• AVPU
–A: Alert (Açık, uyanık)
–V: Verbal (Sözlü uyarana açık)
–P : Pain (Ağrılı uyarana açık)
–U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız)
E: Elbiselerin Soyulması
• Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci
bakıda öncelikli
• Dikiş yerlerinden kesin
• Adli olaylarda delil
– Resmi görevlilerce kayıt tutun
• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır
Radyoloji'de Öncelikler
• Birinci bakıda bilinci kapalı hasta
–Servikal
–AC
–Pelvis
• Bilinci açık hastada FM önemli
Servikal Grafi
• Lateral
• Yüzücü
• Oblik
Lat. Servikal Grafi
Servikal lateral grafide omurilik
zedelenme riski:
T1 görülmeli
4 kontur kontrolü
Yumuşak doku gölgesi
▪ C2-3‟de 7 mm
▪ C5‟de 22 mm
İnstabilite bulguları
Lat. Servikal Grafi
Dört lordotik açılanmanın
düzgünlüğünü
değerlendirilmeli
Odontoid veya C2
pedikülünün kırıkları
spinolaminal hattın
incelenmesiyle tesbit
edilebilir.
Lat. Servikal Grafi
İnstabilite bulguları: omurlar arası açı 11
spinoz prosesler arasında açılma
faset eklem çıkığı
faset eklem genişlemesi
iki omur arası fark > 3.5 mm
omur yükseklik kaybı > %25
Toraks Grafisi
Ne aranır?:
pnömotoraks,
hematoraks,
mediasten genişliği,
kot kırıkları,
solunum yolu tıkanıklığı,
yabancı cisim,
trakeal deviasyon,
diyafram yüksekliği
Pelvis Ön-arka Grafisi
• Ne aranır:
– halkaların simetrisi
– simfisizdeki ayrılma
– kalça eklemi
– kırık varsa 6 ünite kan
ĠKĠNCĠ BAKI (Tepeden Tırnağa Prensibi)
• Saç ve saçlı deri
• Kulak ve zarı
• Gözler
• Burun
• Ağız içi
• Yüz kemikleri
• Boyun, omurlar ve
trakea
• Toraks
• Batın
• Pelvis
• Genitaller
• Ekstremiteler
• Sırt
ĠKĠNCĠ BAKI
• Saç ve saçlı deri:
–Kanamaya klemp veya parmakla bası
• Nörolojik durum:
–Bilinç, ışık refleksi,
– lateralizan nörolojik bulgu önemlidir.
–GKS
GKS DEĞERLENDĠRMESĠ
Glasgow Koma Skoru :
• M6 emirlere uyuyor
• M5 ağrıya lokalize
• M4 ağrıya fleksiyon
• M3 ağrıya dekortike
• M2 ağrıya deserebre
• M1 ağrıya yanıtsız•V5 oryante
•V4 konfüse
•V3 anlamsız kelimeler
•V2 anlamsız sesler
•V1 yanıtsız
• E4 spontan açık
• E3 söz ile açık
• E2 ağrı ile açık
• E1 yanıtsız
ĠKĠNCĠ BAKI
Gözler:
Görme keskinliği ve ön kamara kanaması,
Yüz:
Zigoma, nasal
▪ kemik kırığı önemli değil septal hematom ara
▪ Epistaksis fazlaysa geçici foley
Ağız içi
ĠKĠNCĠ BAKI
• Boyun:
– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,
spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;
– Boyunluğu kontrol et.
Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük,
parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması düşünülmelidir.
Travma, bilinç değişiklikleri varsa spinal kord yaralanması varmış gibi tedavi edilmelidir.
RESUSİTASYON
Sekonder yaralanmanın önlenmesi…
Efektif spinal immobilizasyon ?-Travma tahtası
-Semirijid servical collar vb.
Servikal spin collar tek başına boyun hareketlerini sınırlamada inefektiftir.
Bu işlemler kütük çevirme öncesinde yapılmış olmalıdır.
ĠKĠNCĠ BAKI
• Toraks:
– Solunum sayısı,
– iz,
– krepitasyon,
– amfizem
ĠKĠNCĠ BAKI
Toraksa ait üç küçük durum:
-Basit pnömotoraks,
-Hemotoraks,
-Kot kırığı
Toraksa ait altı büyük
durum:
-Pulmoner kontüzyon
-Kardiyak kontüzyon
-Diyafram yırtığı
-Torasik aort yırtığı
-Özefagus yırtığı
-Solunum yolu yırtığı
ĠKĠNCĠ BAKI
• Batın:
– Sık FM tekrarı
– Dış ortamda barsak vb..
– Batın USG
ĠKĠNCĠ BAKI
• Pelvis ve Genital:
– İnstabilite?…
• Kırık varsa 6 ünite kan
– Rektal tuşe
– Vajinal tuşe
• Bimanuel
– Foley
• (mutlaka rektal tuşe'den sonra)
ĠKĠNCĠ BAKI
• Rektal TuĢe:
– sfinkter tonusu
– yüksek prostat
– bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı
– dışkıya bulaşık kan
ĠKĠNCĠ BAKI
• Foley kontrendikasyonları (Uretra
yaralanması riski):
– uretra ucunda kan,
– skrotal hematom,
– yüksek prostat
– bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı
– dışkıya bulaşık kan
ĠKĠNCĠ BAKI
Ekstremite:
„Bak, Dokun, Hareket ettir‟
Periferik nabızlar
Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan
Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…)
▪ Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması
▪ Büyük eklem çıkığı
▪ Sinir yaralanması ile kırık
▪ Açık kırık
▪ Kompartman sendromu.
▪ Ampütasyon
ĠKĠNCĠ BAKI
Sırt: Kütük yuvarlaması (Cervical ve spinal
korumaya dikkat) ve sedyeleme…
ĠKĠNCĠ BAKI
• Laboratuar– İlk kan kan grubu, cross-match, hemogram
• Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT, Arter Kan Gazı
• Kan alkol, ilaç düzeyi
Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır.
– İdrar • Mikroskopi (Hematüri ?)
• -HCG
Nörojenik ġok
• Tanı
– Omurilik zedelenmesi en sık neden
• Tedavi
– Bası varsa Steroid
– Sıvı dengesi
– Kesin yaklaşım
Kafatası Tabanı Kırığı
• Tanı:
– Hemotimpanum,
– mastoid çıkıntıda (Battle sign)
– orbitada morarma (Racoon eyes)
– otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).