Naše zkušenosti s PTA bércových tepen

Chron.žilní insufficience

a

role žilní bolesti

V.Čížek

Vaskulární centrum Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava a

SAGENA s.r.o. Frýdek-Místek

16.května 2013 – Rožnov p.R.

Obsah přednášky

• 1) CHŽI (a dif.dg.otoků)

• 2) Poznámky k léčbě trombóz

• 3) Role žilní bolesti

Žilní onemocnění(nejčastější onemocnění periferních cév)

1% bércový vřed

2% anamnéza bércového vředu

6% CHŽI (dle někt.až 15%)

20% varixy vyžadující léčbu

60% varixy přítomny

Terminologie

• Chronické žilní onemocnění – všechny klinické anomálie DK s žilní příčinou, trvající delší dobu, indikovány k vyšetření a léčbě

• Chronická žilní insuficience – je patofyziologický stav DK, kdy je porušen mechanismus návratu žilní krve, následkem je vznik žilní hypertenze

• Chronická žilní insuficience je tedy projevem dekompenzace chronické žilní nemoci

Widmerova klasifikace CVI

• I.stupeň otoky kotníků,napětí v DKK,

corona flebectatica

• II.stupeň pigmentace,atrofie,

hypodermitis

• III.stupeň floridní či zhojený ulcus

Potřeba jednotné

terminologie

CEAP klasifikace(Havajská 1988)

J Vasc Surg 2004;40:1248-52

CEAP klasifikace (1994, 2004)

CLINICAL

Sympt/Asympt

C0 - norma, C1 – teleangiektasie+retikul.varixy,

C2 – varixy, C3 – edém, C4 - hyperpigmentace,

ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie, C5 –

zhojený vřed, C6 – aktivní vřed

ETHIOLOGYC – kongenitální

P – primární (neznámá etiologie)

S – sekundární

ANATOMICALS – superficiální systém (1-5)

D – hluboký systém (6-16)

P – perforátory (17-18)

PATHOLOGYR – reflux

O - obstrukce

R+O – kombinace refluxu a obstrukce

CEAP - komentář

• Dělení C0-C6 je jistě užitečné

• Ale: co si představíte pod zkratkou:

C2EPAS1P18PR ???

(běžná varikozita VSM + blow-out)

Klasifikace – CHR. ŽILNÍ INSUFICIENCE

C 0 nejsou viditelné nebo palpovatelné zm.

C 1 teleangiektasie nebo retikulární varixy

C 2 varixy

C 3 edém

C 4 kožní zm. – ekzém, lipodermatoskl.,

atrofie

C 5 zhojený venózní vřed

C 6 aktivní venózní vřed

Symptomatický pac. / Asymptomatický pac.

Ale pozor – pouze klin.vyšetření

nestačí

• C3 – dif.dg. otoků !!!

• C4 – mohou být kožní změny bez CHŽI

(poúrazové, infekční)

• C5-6 – dif.dg. ulcerací !!!

CEAP klasifikace

CLINICAL

Sympt/Asympt

C0 - norma, C1 – teleangiektasie+retikul.varixy,

C2 – varixy, C3 – edém, C4 - hyperpigmentace,

ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie, C5 –

zhojený vřed, C6 – aktivní vřed

ETHIOLOGYC – kongenitální

P – primární (neznámá etiologie)

S – sekundární

ANATOMICALS – superficiální systém

D – hluboký systém

P - perforátory

PATHOLOGYR – reflux

O - obstrukce

R+O – kombinace refluxu a obstrukce

ke komplexnímu posouzení

nutná duplexní ultrasonografie

+

vhodná pletyzmografie

V čem nám pomůže UZ:

• průchodnost žilního (i tepenného) řečiště

• zpřesnění anatomických poměrů

• refluxy

• dif.dg. ulcerací

• dif.dg.: (sub)akutní trombóza x

progrese žilní insufficience x

subfasciální hematom

• pomoc v odlišení prim. a sek. varixů

Potrombotický sy

= nejtěžší forma žilní hypertenze

• ve 20-50% případů po flebotrombóze

• u 5% těžký průběh

• vznik 6 měsíců – 2 roky po FT

• následek i adekvátně léčené FT

léčba žilní insufic. + zvážit trvalou

antikoagulaci (UZ tedy může změnit

terapeutický přístup

Dnes např. i stenting chron.uzávěrů ilických žil

D-PPG vyšetření

D-PPG hodnocení

- infračervené záření,vlnová délka kolem

800 nm,fotoelektrický jev,Hertzmann 1938

norma T0 nad 25 sek

• I.stupeň T0 20-25 sek

• II.stupeň T0 10-20 sek

• III.stupeň T0 pod 10 sek

Subjektivní příznaky

• OTOKY (narůstající během dne, po zátěži)

• Tlak či neurčitá bolest (pretibiální či jiná)

• Pocit tíhy

• Zvýšené napětí

• Pálení, svědění

• Pocit zvětšení objemu

• Parestézie,noční křeče

• Pocit neklidných nohou

• Zlepšení při elevaci končetin, při pohybu, při kompresi

• Většinu symptomů působí zánětlivá reakce postihující chlopně a žilní stěny při žilní hypertenzi

CHŽI

• Má i jiné žilní projevy

- pigmentace

- varixy

- trofické změny

- subj.typické obtíže

• Může a nemusí být

symetrická (!!!)

• To platí i pro kombinace

jiných otoků + CHŽI

Proč je CHŽI častější vlevo?

• Dotaz spekulativní, já nevím jestli je – ale

proximální trombózy určitě ANO a žilní

obtíže u mladých žen rovněž

Odpověď: May-Thurner syndrom

KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA

ILIACA (Doc.Roček 2005)

= May -Thurnerův syndrom

= Cockettův syndrom

Typ I - nejčastější (80%):

komprese levé společné

pánevní žíly pravou

společnou pánevní tepnou

KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA

ILIACA

• Typ II – komprese distální

dolní duté žíly bifurkací

aorty

• Typ III – komprese pravé

zevní pánevní žíly

pravostrannou pánevní

tepnou

= May -Thurnerův syndrom

= Cockettův syndrom

KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA

ILIACA

• Typ IV- komprese levé zevní

pánevní žíly pánevní tepnou v

oblasti tříselného vazu

• Typ V- komprese levé společné

pánevní žíly levou vnitřní pánevní

tepnou

• Typ VI- komprese levé společné

pánevní žíly vinutou levou

společnou pánevní tepnou

= May -Thurnerův syndrom

= Cockettův syndrom

Dif.dg. otoků

• Kardiální

• Jaterní

• Renální

• Hypoproteinemie

• Cyklické idiopatické

• Benigní statické

• Polékové

• Thyreopatické ( i )

______________________

• HŽT

• Klippel-Trenaunay sy

• Flebedém (CHŽI)

• Lymfedém prim x sek.

• Lipedém

• Lipohypertrofie

• ____________________

• Zánětlivý

• Alergický

• Z komprese žíly

• Poúrazový, pooperační

• Artritida, artróza

• Subfasciální hematom

Kardiální otoky

• Kůže lesklá hladká napjatá

• Vliv gravitace

• Horší během dne

• Jiné kardiální symptomy

(HJ,venostáza)

• Symetrické (ne vždy!)

Jaterní otoky

• Pastózní, těstovité

• Hypoproteinemické

(vypadají podobně

jako jiné hypoprot.+

k tomu „jaterní“ vzhled

pacienta)

Renální otoky

• Může jít o 1.příznak

• Nemusí být výrazná

hypoproteinémie

• Nemusí být výrazná

elevace kreatininu

• Ale proteinurie ano

(případ „pastózního

Vietnamce“)

Tyreopatické otoky

• Hypotyreóza =

myxedém

• Hypertyreóza =

pretibiální myxedém

MPS mohou utlačit

lymfatika,přidá se

lymfatický podíl

Pretibiální myxedém (?!)

• Zdroj: Prof.A.Szuba, Lymfo kongres 2009

Co když nejde o otok?

Může jít o:

• Zvětšení objemu končetiny

• Zmenšení objemu druhé končetiny

(příklad: hypotrofie – paréza, ischemie)

Jiná „zvětšení objemu“

• Myopatie

• Neurogenní

muskulární

hypertrofie

• Hemihypertrofie

(foto z internetu)

Jiná „zvětšení objemu“

• Proteus syndrom

(z internetu)

Zajímavý nález• 20-letá žena s „otoky“ během dne po zátěži

Dif.dg. CHŽI x lymfedém x lipedém

Lymfedém Flebedém Lipedém

Stemmer + (prim.ly) - -

Pitting test + + -

Pigmentace - + -

Otok dorsa + - -

Symetrie - - +

Tuhost + +- -

Mizí v elev. +- ++ -+

Hematomy - +- +

Palp.bol. - - +

Jen ženy - - +

Poruchy tukového metablismu

• Gynoidní obesita dynamická porucha lymfy

porucha metab Na, H20

(ale i porucha regulace ADH, ANP a

hyperinzulinizmus)

• Lipohypertrofie a lipedém

• Morbus Dercum

• Lipodystrofie až pseudolipom

Lipohypertrofie

= Lipohyperplazie

hrudkovité,

pomeranč.

kůže – vtaž.

septa mezi

tukovými bb.

Lipedém

Zdroj:

Přednáška prof.

A.Szuby

(Lymfo kongres 2009)

Dependancy syndrome

• Prof.A.Szuba –Lymfo kongres 2009

Hypodermitis z žilní stázy

• Foto pacientky – kromě

období potíží zcela neg.

anamn i fyz.nález !

• Vypadá jako toxický

ekzém ale vznik po túře

• Mizí po kompresi +

Detralexu do dvou dnů

příznak

klasický

erysipel mírný erysipel hypodermitis

lymfangoitis

carcinomatosa

zimnice + - - -

teplota ++ +/- - -

bolest + +/- - -

zarudnutí + + + +

teplota kůže +++ + + +

puchýře, flegmóna může být - - -

carditis, nefritis, pneumonie může být - - -

sedimentace +++ + -

závisí na zákl.

onemocnění

CRP ++ + - -

Co tedy dělám u nejasných otoků?

1) Anamnéza + klinický nález

2) Doppler + DPPG

3) Lab (Urea,kreat,ssTSH,celk.bílk.,albumin,

event. CRP,JT,diff.KO, revm.testy)

___________________________________

Není-li dg jasná, pak: ECHO, UZ břicha +

pánve, případně cílené CT nebo MR, event.

vyšetření revmatologické, ortopedické

LSG (lymfoscintigrafie)

Nejčastější záměny

• Otok celé DK:

• Akutní lymfedém – znamená vždy

malignitu

• Akutní iliko-femorální flebotrombóza

• DG: Doppler

Nejčastější záměny

• Bolestivý otok lýtka:

• Akutní flebotrombóza

• Prasklá Bakerova pseudocysta

• Subfasciální hematom

• DG: Doppler případně D-dimery

• (CAVE – rozdílná léčba!)

Akutní otoky (dle symetrie)

Jednostranné

• Trombóza

• Tromboflebitida

• Zánět,úraz,operace

• Ak.lymfedém

Oboustranné

• Bilat.trombóza (!)

• Trombóza DDŽ (!)

• Ak.lymfedém

Co když není otok ale měl by být?

• Akutní trombóza VFS nebo VPo (jen v

jedné z duplicitních žil)

• Akutní trombóza inkompletní

• Akutní trombóza vv.peroneae

• Akutní trombóza plantárních žil

• Akutní trombóza jen jedné z párových

bércových žil

Flebotrombózy

Několik poznámek

k terapii

Flebotrombózy

Intervenční a operační léčba

Operační a intervenční terapie – jen

u ilikofemorálních trombóz

• Chirurgická trombektomie (?)

• Lokální trombolýza

• Mechanická rekanalizace

(AngioJet,Aspirex…)

• Stent-PTA residuální stenózy

Chirurgická trombektomie

Tradiční názor:

- výjimečně (vysoké % recidivy trombózy)

- provedení do 48hod.

- neodstraní anatomickou příčinu

Charing Cross symposium 4/2012:

Časná trombektomie je lepší než antikoagulace

Lokální kontinuální trombolýza

• výhody-vysoká koncentrace trombolytika

přímo do trombu

-snížení množství použitého trombolytika

-možnost doplnění intervenčním výkonem

-snížení rizika akutního krvácení

Kazuistika

• žena 21 let

• hormonální antikoncepce (Diane)

• bez vrozené poruchy koagulace

• kuřačka

• jinak bez rizikových faktorů

Kazuistika

Kazuistika

Kazuistika

Kazuistika

Kazuistika

Flebotrombózy

Konzervativní = antikoagulační

léčba

Režimy léčby

• Za hospitalizace

• Kompromis:

- 1-3denní hospitalizace

- pokračování ambulantně

*stihne se udělat základní vyšetření: u idiopatické

trombózy vždy pátrat po malignitě + trombofilii

*stihne se udělat edukace pacienta

• Ambulantně

Konzervativní léčba obecně:

1. antikoagulace

2. komprese

3. chůze (!)

Ad 1. antikoagulace

A) LMWH samotný

onkologičtí pacienti

nemožnost p.o. léčby

B) LMWH + Warfarin

C) Rivaroxaban = Xarelto

Ad 2. komprese

- bandáž (Lenk-Ideal) či lépe punčocha

II.kompresní třídy

- správná velikost punčochy

- nošení kompresívní punčochy až 2 roky v

rámci prevence posttrombotického sy

… I.A.dle ACCP

Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28

Ad 3. chůze

- časně (můj názor: od 2.-3.dne – po

ústupu bolesti)

- navyšovat postupně

- mobilizace podle tolerance pacienta

... I.B. dle ACCP

Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28

Flebotrombózy

Několik slov ke klasické

antikoagulační léčbě

LMWH

- léčba LMWH při prokázané HŽT

… I.A. dle ACCP

- správná dávka (dle hmotnosti),

aplikace 1-2x denně

- správná aplikace - přísně s.c., do břišní řasy

v úrovni pupku, střídat strany

Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28

Přehled inj. přípravků

LMWH Název Dávka FT PE

enoxaparin Clexane 2x 1mg/kg + +

nadroparin Fraxiparine 2x 0.1ml/10kg + +

dalteparin Fragmin 1x 200 IU/kg + +

bemiparin Zibor 1x 115 IU/kg + +

Pentasach. Název Dávka FT PE

Fondaparinux Arixtra 1x 7,5 mg sc + +

Warfarin

- od prvního dne současně s LMWH

… I.A. dle ACCP

- správná dávka - INR 2-3

… I.A. dle ACCP

- pozor na interakce !

Chest; Sep 2004; 126, 3:401-28

Lékové interakceZvýšení INR Snížení INR

Chinidin Tolbutamid Kanavit

Amiodaron Ery-

,klaritromycin

Antikoncepce

Kortikoidy CEF 3.gen. Antihistaminika

NSA Metronidazol Barbituráty

Dipyridamol Ciprofloxacin Haloperidol

Heparin Kotrimoxazol Aldacton

Cimetidin Neomycin Cholestyramin

Chlorpromazin Keto-,flukonazol Rifampicin

Laxancia

Statiny,fibráty

Diltiazem

Propafenon

Griseofulvin

Antacida

Účinek Warfarinu

• Individuální

• Nezávislý na váze pacienta

• Biologický poločas je dlouhý (36-42 hodin)

• Závislý na věku, komorbiditách

• Závislý na genetické výbavě

• Závislý na užívaných lécích

• Závislý na dietních návycích (vit.K)

Kontraindikace Warfarinu

• Těhotenství (hlavně 1. a 3. trimestr)

• Choroby jater, slinivky

• Krvácivé stavy a riziko krvácení

• Čerstvé stavy po operaci, úrazu

• Nespolupráce pacienta

• Nemožnost laboratorních kontrol

Flebotrombózy

Nová antikoagulancia

Nová antikoagulancia

Dabigatran

(Pradaxa)

Rivaroxaban

(Xarelto)

Apixaban

(Eliquis)

Efekt IIa Xa Xa

IND Prevence ŽT Prevence ŽT Prevence ŽT

FS FS FS (USA)

Léčba ŽT,PE(a od 21.3. i AKS)

Pradaxa – co jsem přednášel vloni

• Prevence systémové embolizace u

nevalvulární FS

EF pod 40%, NYHA II a vyšší, věk nad 75r,

nebo 65r + DM,ICHS,nebo HTN

• Prevence TEN po TEP kyčlí, kolenou

• Další indikace budou: léčba TEN – ale dosud stále nepodáno k registraci

Proč to zatím nevyšlo?

• Zaregistrováno 540 úmrtí

• EMEA vydala stanovisko, že k úmrtím došlo na základě již známého profilu léku, hlavně v souvislosti s úrazy a u pacientů s CHRI –nemění se zatím bezpečnostní profil léku

• v USA nicméně řada žalob – chystá se

další studie k ověření bezpečnosti

(začátek asi 3/2014)

• nová metaanalýza ukazuje vyšší riziko AIM

Flebotrombózy a PE

V léčbě zatím jediný schválený

přípravek = Xarelto

Výhody Xarelto proti Warfarinu

Warfarin Xarelto

Na úvod dva léky Jeden lék od začátku

Na úvod s.c. injekce Perorálně od začátku

Nutnost sledování INR Není třeba

Časté úpravy dávek Jednoduché dávkování

Hodně interakcí Málo interakcí

Dietní omezení Není třeba

Neýhody Xarelto proti Warfarinu

Warfarin Xarelto

Cena pro pacienta nižší Cena pro pacienta vyšší

Antidotum (Kanavit) Není antidotum

Bez limitace Limitace VZP

Xarelto - dávkování

• 3 týdny 2x15 mg s jídlem (480,-)

• Pak 1x20 mg s jídlem (11,-)

(u FS – od začátku 1x 20 mg)

Xarelto – limitace VZP u TEN

• 3 měsíce: indukované trombózy

• 6 měsíců: idiopatické trombózy

• 12 měsíců: -recidiva proximální HŽT, PE

-závažný vroz.trombofilní stav

-riziko recidivy při sekundární

trombofilii

Xarelto a kreatinin

CHRI Clearance Dávka

Mírná 50-80 ml/min. Normální

Střední 30-49 ml/min. FS: 1x15 mg

ŽT: Normální

Těžká 15-29 ml/min. Opatrnost!

(nejsou data)

Pod 15 ml/min. KI

Xarelto - kontraindikace

• Krvácivé stavy nebo signif. riziko krvácení

• Souběžná léčba jiným antikoagulačním přípravkem

• s výjimkou situace, kdy je pacient převáděn z jiné

léčby na léčbu rivaroxabanem nebo naopak,

• nebo když je podáván UFH v dávkách nezbytných pro

udržení průchodnosti centrálního žilního nebo

arteriálního katétru.

Xarelto - kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na

kteroukoli pomocnou látku.

• Jaterní onemocnění, které je spojeno s

koagulopatií a klinicky relevantním rizikem

krvácení, včetně pacientů s cirhózou s

klasifikací Child Pugh B a C

• Těhotenství a kojení

Xarelto - interakce

Zvýšení účinku – riziko krvácení:

• azolová antimykotika

(ketokonazol, itra-, vori-, posa-) NE flukonazol

• Inhibitory proteáz HIV

• NSAID, antiagregancia, antikoagulancia

___________________________________

Snížení účinku:

• Induktory CYP3A4

(fenytoin, karbamazepin,třezalka)

opatrně

Zpět k CHŽI a otokům

Léčba CVI

• Komplexní

• Doživotní

• Problematická,udržovací terapie

• Konzervativní

• Semiinvazívní (skleroterapie,kosmet.laser)

• Chirurgická – klasická x endovaskulární

Konzervativní léčba CVI

• Obecná opatření a doporučení (1.)

• Léčba venofarmaky (3.)

• Kompresívní terapie (2.)

• (Přístrojové lymfodrenáže) (4.)

Obecná opatření u CVI

• Sprchování studenou vodou

• Vyhýbat se expozici teplem (slunce)

• Elevace DKK i přes den

• Spánek s podloženými DKK

• Ideální výška podpatku 3-5 cm

• Některé sporty (běh,kolo,plavání)

• Vynechání nevhodných sportů

• Redukce váhy

• Prevence zvýš.nitrohrud.,-břiš.tlaku

• Péče o kůži

Venofarmaka• protiedématózní účinek

• zvýšení venózního tonu

• pozitivní vliv na mikrocirkulaci

• pozitivní ovlivnění subj.symptomů

• součást komplexní konzervativní terapie

K čemu nejsou venofarmaka:

• NE prevence varixů

• NE jako samostatná léčba zánětů,trombóz

• NE prevence TEN

• NE prevence rekurence ulcerací

• NE kombinace venotonik (zbytečná)

K.Roztočil, Farmakoterapie CHŽI

C05 Venotonika

rutin a rutosidy Venoruton

Venoruton forte

Cilkanol

escin Aescin, Reparil

Yellon

rutosid + dihydroergocristin + esculin Anavenol

diosmin + hesperidin Detralex

hesperidin + ruscus + kys. askorbová Cyclo 3 Fort

troxerutin + heptaminol + ginkgo bil. Ginkor Fort

calcium dobesilat Danium, Dobica

Doxium

tribenosid Glyvenol

DETRALEX: LÉK VOLBY BEZ OHLEDU NA STADIUM ONEMOCNĚNÍ

Telangiektázie Varixy OtokKožní změny

Zhojené ulcerace

Bércový vřed

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6

DETRALEX(od C0s po C6s)

Skleroterapie

Kompresivní terapie

Lokální léčba

Chirurgická léčba

1 - Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Drugs. 2003;63:71-100. 2 - Ramelet A-A and the experts of the

International Consensus Symposium of Siena 2005. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33:309-319.2 tablety denně

Kompresívní léčba CVI

• Nezastupitelná součást léčby CVI

- bandáže

- elastické kompres.punčochy

• Stupeň komprese

• Délka punčochy

• Kvalita punčochy

Komprese - bandáže

žádná u ABI pod 0,5

akutní bakter.a mokvající infekce kůže

alergie (na akcelerátory pryže)

Ideal-Flex I.tř. 15-25mmHg např u žilního vředu + současné ICH DKK,

ABI O.5-O,8, u algických pacientů

(jinak jen v ortopedii, u spf.flebitid)

„Kupte si elastik!“ – tedy neplatí !

Lenk Ideal II.tř. 35-45mmHg potromb.sy, žilní ulkus, žilní otok=flebedém

Raucodur III.tř. > 45mmHg obézní, CDT, imobilní s lymfedémem

Závěrem k CHŽI

• Vznik a rozvoj varixů a žilní insuficience neumíme

zastavit ani konzervativní ani radikální léčbou.

• Konzervativní léčbou (životospráva, komprese,

venotonika) dokážeme pacientovi zmírnit obtíže a

zvýšit kvalitu života.

Role žilní bolesti

Proč bolí? Proč nebolí?

Jde jen o rozdílný práh bolesti?

Bolí !!! Nebolí.

Edinburgh vein study (1998)

• Symptomy častější u žen

• U mužů korelovalo s kmenovými varixy jen svědění

• U žen napětí, tíha, bolest i svědění

• Ale: shoda mezi přítomností varixů a

symptomů je velmi nízká – nesigifikantní

• Autoři proto kladou otázky, zda bolest nepochází z hlubokých žil či zda není zcela jiného původu ?

Bradbury et al, J Vasc Surg 2000

Edinburgh vein study (1998)

• 45% pacientů s „žilními“ symptomy nemělo varixy

• 40% žen s varixy nemělo symptomy

• S věkem varixy přibývají, bolest ubývá

• Tíže (stadium) nekoreluje s bolestí:

Howlander-Smith (škála bolesti 1-10):

C2 = 2.8 C3 = 4.5 C4 = 0.5 C5 = 0

(Význam DPPG)

• I v Edinburghské studii přiznali jako jeden

z možných důvodů nekorelace, že nebyla

použita pletyzmografie

• V poslední době je v některých zemích zcela

zatracována – možná dojde k její renesanci

Existuje vůbec žilní bolest ?

Vzpomeňte na:

- Neodbornou punkci

- Paravenózní aplikaci

- Hyperosmolární roztok

- PTA dilataci žíly či AV shuntu

(Nestačí-li, pak vás přesvědčí práce s bradykininem

D.Kindgen-Miles, Neuroscience Letters, 1994)

Žilní bolest na internetu

• Seznam: 0

• Google: na 1.místě www.ncbi.nlm.nih.gov

„Venous pain is exceptionally little known

and is described only vaguely and

imprecisely.“

Inervace žil

Subendoteliální a perivaskulární nervová zakončení

zadní kořeny míšní

nemyelinizovaná=chemoreceptory

C-vlákna

Aδ-vlákna

myelinizovaná=mechanoceptory

Aβ-vlákna

N.Danziger, Phlebolymphology 2009

Typ bolesti

• Jde o viscerální typ bolesti !

• Na rozdíl od bolesti somatické či kožní:

- špatně lokalizovatelná

- difúzní

- víc než intenzita vadí nepříjemnost

- má silný emocionální vliv

- má dopad na kvalitu života

Prkachin et al, CJNR 2007

Kvalita života (QoL)

Pilotní italská studie:

• C3 podobná jako u DM (Ca)

• C4 podobná či horší než u CHOPN (Ca)

• C5-6 podobná jako u srd.selhání

G.M.Andreozzi et al, Int Angiology 2005

„Nová“ kategorie CEAP:

• C0s Ep An Pn

• Stadium C0 symptomatické

• Etiologie primární

• Anatomie – neznámo

• Patofyziologie – neznámo

• Bolest se tedy může objevit i v časném stadiu

• Vyvrací to dřívější domněnku, že je způsobená distenzí

M.R.Boisseau, Clin Hem Micr 2007

Úloha leukocytů

Rezervní pool leuko

V žilní cirkulaci

(splanchna + DKK)

Interakce leukocytů s

endotelem

(tím s nociceptory)Časné stadium zánětu Pozdní stadium zánětu

+

Insufficience chlopně

Patofyziologie (jak nás ji učili)

• Chronické a dlouhodobé změny v

makrocirkulaci u pacientů s CVI

• odraz v oblasti mikrocirkulace

• jsou spojeny se známými příznaky.

varixy:

- genetika, věk, pohlaví, výška

- těhotenství, stání, obezita, zácpa…

žilní hypertenze

dilatace žil chlopenní insuf.(povrch-perf-hlub)

chronický reflux

potrombotický syndrom:

varixy, dysfunkce chlopní

hlub. žil + rezid. uzávěry

omezení drenáže

žilní hypertenze

selhání

svalové

pumpy

zánět

kapilární hypertenze kapilární dysfunkce edém

ulcerace kožní změny

poškození kožních kapilár

(dilatace, trombózy)

exsudace tekutiny, fibrinu, ery

malnutrice tkáně - hypoxie

zánět – adherence a aktivace leukocytů,

hyperfibrinogenémie, hypofibrinolýza

zvýšená agregabilita ery

angiopatie lymfatik – porucha drenáže

infekce

Patofyziologie – jak je to?

Ono to může být i tak, že:

• Nejprve jsou změny v mikrocirkulaci

• A ty pak ovlivní makrocirkulaci

(tedy naopak než nás učili…)

Patofyziologie bolesti

BOLEST

Venostáza – shear stres – místní hypoxie

Aktivace leukocytů + endoteliálních buněk

Uvolnění mediátorů bolesti (bradykinin, PG, DAF, LT B4)

Extravazace, edém

Remodelace žíly

Podle M.Danzigera +

J.J.Bergan et al: Chronic venous disease, NEJM 2006

Psychologie bolesti

O vlastní bolesti nikdo z nás nepochybuje,

o cizí bolesti pochybujeme často.

Elaine Scarry 1985 (upraveno)

Psychologie bolesti

Pacient s chronickou bolestí musí počítat

s chronickým nedostatkem porozumění

svého lékaře Goldmann 1991

Četné práce prokázaly, že:

• Chronická bolest je tím více podceňována,

čím je hůř popsatelná, hůř lokalizovatelná

• Nepřítomnost klinického či paraklinického nálezu vede lékaře k úvaze o agravaci

• Čím zkušenější zdravotník, tím více sklon

k podceňování bolesti

souhrn v: Kenneth M.Prkachin et al, CJNR 2007

Konzervativní léčba tak

dostává určitou logiku:

• Nociceptory:

mechanické „Žilní režim“

Komprese

chemické Detralex (MPFF)

Takase S et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493. Bergan J et al. Angiology. 2002;52:s43-s47. Michiels C et al. Int Angiol. 2002;21:1-8. Danielson G et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:73-76.

MPFF chrání před zánětlivou reakcí -

interakcí leukocyt-endotel - příčinou žilního

poškození

Macrophage

Daflon 500 mgMikronizovaná, purifikovaná

flavonoidní frakce

Pohyb leukocytů podél cévní stěny, adheze a migrace leukocytů

Žilní stěna

Adhezní molekula

Žilní chlopeň

Žilní tlak

Interakce

leukocyt-endotel

Mikronizovaná formaVelikost částic <2 µm

Se svolením fy Servier

Závěr k žilní bolesti

• Žilní bolest existuje

• Žilní bolest existuje i bez odpovídajícího

klinického nálezu

• Vzhledem k možné nepřítomnosti klinického

nálezu + viscerálnímu charakteru bolesti existuje

možnost podcenění lékařem

• V diagnostice mohou pomoci paraklinická vyšetření

(Duplex + DPPG)

• Terapeuticky ovlivnit reakci leukocytů s endotelem, a tím nociceptory (mechanické i chemické)

Trocha chlubení neuškodí …

K organizaci práce

Frýdek: „vše v jednom“

vyšetření + DPPG + UZ (dle potř.)

jako indukovaná péče jen jeden

kód (klinické vyšetření, případně

ten, který je na žádance uveden)

Ostrava: vyšetření nadvakrát

buď Doppler + cévní amb.

nebo DPPG + Doppler

Děkuji za pozornost !

• SAGENA s.r.o. Frýdek-Místek

www.sagena.cz

55 30 30 800 = recepce

55 30 30 844 = cévní ambulance

• Vítkovická nemocnice

www.nemvitkovice.cz

59 563 3215 = cévní ambulance

59 563 3242 = cévní vyšetřovna (DPPG)

59 563 3221 = Doppler